Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется.

Нервно-психическое состояние.

Настроение ровное. Коммуникабелен. Двигательные функции не нарушены. Острота слуха и зрения сохранена.

Анамнез жизни:

Родилась в дер. Михалёво.

Старшая сестра и мать здоровы. Наследственность: не отягощена.

Менструации с 13 лет, через 28 дней, по 5-6 дней, безболезненные.

Начало половой жизни с 25 лет.

Гинекологические заболевания: нет.

Имеет 2 детей. Беременность и роды протекали без патологии. Осложнений не было.

Операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций нет.

Вредных привычек нет.

Локальный статус:

В правой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 8 * 8 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут. Уплотнение безболезненное не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная. Симптомы «площадки», «лимонной корки» отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии. В подмышечной области справа пальпируются л/узлы, увеличены до2 см, плотные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями

Предварительный диагноз:. В онкоцентре был поставлен диагноз – рак правой молочной железы. После сбора анамнеза жизни больной, истории заболевания и осмотра молочных желез диагноз: Cancer mamae sin T₄ N₁ M_0.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

A (II) Rh «-»

Биохимический анализ крови:

Билирубин общий: 7,0 мкмоль/л

Билирубин прямой: 0

Билирубин непрямой: 7,0 мкмоль/л

Мочевина: 4,8 ммоль/л

Сахар: 5,5 мкмоль/л

Заключение: отклонений от нормы нет.

Анализ крови:

Лейкоциты: 3,5*10⁹/л (в норме от 4,0)

Гемоглобин: 118 г/л (чуть ниже минимальной нормы – 120 г/л)

СОЭ: 23 мм/ч (выше нормы) (15)

Заключение: в анализе крови типичные изменения при опухолевых заболеваниях.

Общий анализ мочи:

Прозрачная

Удельный вес: 1005

Белок: нет

Реакция: щелочная

Лейкоциты: ед. в/з

Эпителий плоский: ед. в/з

Заключение: отклонений от нормы нет.

ЭКГ: ритм синусовый, 78 ударов в минуту.

Дифференциальный диагноз:

Так как больной уже был ранее поставлен диагноз в диагностическом центре, после осмотра и опроса больной диагноз подтверждается.

В отличие от рака, наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размере, болезненна при пальпации.

При солитарных ретенционных или открытых (сообщающихся) кистах молочной железы определяемое образование имеет гладкую поверхность, мягкую или эластичную консистенцию. Иногда можно выявить флюктуацию. Инфицированные кисты болезненны при пальпации.

При болезни Реклю-Шимельбуша (поликистозное заболевание молочной железы) характерно наличие большого количества мелких округлых опухолей величиной с горошину и больше, плотноэластической консистенции. При надавливании на них ладонью они могут уменьшаться в размерах, уплощаться и даже полностью исчезать. Кисты имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость.

При диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска.

Внутрипротоковые папилломы проявляются кровянистыми выделениями из соска.

Патогенез:

Большинство опухолей возникает из одной клетки, а вся последующая масса клеток является клональной по происхождению. Происходит дедифференциация клеток, которая способствует их размножению, вследствие чего со временем они становятся все более примитивными, незрелыми (анаплазия). Иммунная система (по каким-либо причинам) не воспринимает их как инородные, поэтому они размножаются вне контроля организма. Чем выше дедифференциация, тем больше способность опухолевых клеток инфильтрировать окружающие ткани и метастазировать в другие органы.

Рак молочной железы возникает на фоне гормональных нарушений (повышенная выработка эстрагенов). Молочная железа постоянно подвергается гормональным регуляциям (менструальный цикл, предклимактерический период). При нарушении регуляции происходит мутация клеток, что ведет к раку. Многие опухоли молочных желез эстрагенчувствительные.

В процессе развития злокачественных новообразований в организме появляются функциональные нарушения со стороны различных органов и систем. Опухолевые клетки являются «энергетической ловушкой», так как они интенсивно делятся.

Лечение:

Режим свободный.

Стол № 15.

Показания к операции:

Больной 46 лет. Хронических заболеваний нет. Опухоль размером 8 см в диаметре на границе верхних квадрантов левой молочной железы, безболезненная, не подвижная. Согласие на операцию больная дала.

Лечение оперативное: проводится в 2 этапа:

1. оварэктомия (ввиду гормонально-активного характера опухоли)

2. мастэктомия по Madden под ЭТН: лепесткообразным разрезом окаймлена левая молочная железа. Кожа широко отсепарована в стороны. Молочная железа удалена единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами: подмышечные, подключичные. Швы на ткань и кожу. Повязка.

Дневник:

21.10.04.

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Давление 130/80. ЧСС = 80.

22.10.04.

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Давление 130/80. ЧСС = 78. Предоперационная подготовка.

25.10.04 Состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Давление 130/80. ЧСС = 82. Повязка сухая. Шов спокойный.

Эпикриз:

Больная, 46 лет, поступила в больницу 19.10.04 с диагнозом: Cancer mamae sin T₄ N₁ M₀

Лечение оперативное, двухэтапное: оварэктомия, мастэктомия по Madden под ЭТН.

Гистологическое исследование: инфильтративная опухоль 8 см. в диаметре, в клетчатке плотные лимфатические узлы. Диаметр от 1 до 2 см.

Рекомендации:

ОАК через 7-10 дней.

Консультация радиолога. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после мастэктомии. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр.

Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежании “горячих’’ зон.

Прогноз:

- При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости - 55%.

- 5-летняя выживаемость - 65%.

- местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии

Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.

Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина.

Список использованной литературы:

1. Онкология. Н.Н.Трапезников, А.А.Шайн. Москва. Медицина 1992

2. Лекции

3. Машковский М.Д. «Лекарственные средства». Москва. Медицина 2002

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: