Хирургическая анатомия тонкой кишки. Особенности кровоснабжения и иннервации, значение в хирургической практике.

Тощая кишка – влево от срединной линии, подвздошная кишка – справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки располагается в тазу. От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником. Сзади лежат органы, отделенные от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично), нижняя часть 12-п кишки, нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви. Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой, ее брыжейкой. Снизу петли кишки лежат у ♂ между толстой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди; у ♀ кпереди – матка и мочевой пузырь. По бокам – слепая и восходящая справа, нисходящая и сигмовидная – слева. Тонкая кишка укреплена на брыжейке, однако ее длина различна. Наименее подвижна: у flexura duodenalis, в области илеоцекального угла. Корень брыжейки (18 см) имеет косое направление: идет сверху вниз и слева направо: от левой половины тела II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению.

Кровоснабжение: верхняя брыжеечная артерия (a.jejunales, aa.ilei). Проходя между листками брыжейки, артерии делятся на ветви, образующие дуги. Из дуг (аркад) возникают сосуды, вновь образующие дуги. Итог: артериальные брыжеечные дуги нескольких (до 5) порядков. В начальных отделах тонкой кишки имеются только дуги первого порядка, чем ближе к илеоцекальному углу, тем их строение усложняется. Вены тонкой кишки являются ветвями верхней брыжеечной вены.

Иннервация: ветви верхнего брыжеечного сплетения, сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии.

112.Хирургическая анатомия толстой кишки. Отделы, их внешние различия, способы опре­деления подвижных отделов толстой кишки в операционной ране.

Intestinum crassum: ободочная кишка (слепая с аппендиксом, восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная) и прямая с анальным отверстием. Печеночный и селезеночный изгибы, правый и левый фланг. Слепая – Интра, свободно смещается (97%); Аппендикс – Интра, свободно смещается; восходящая – Мезо (70%); печеночная кривизна – Интра (57%), Мезо (42%); поперечная – Интра, брыжейка 12х15 см; селезеночная кривизна – Интра (72%); нисходящая – Мезо (55%), Интра (15%), наполовину (30%); сигмовидная – Интра, брыжейка по виду – прямой угол.

Отличия от тонкой кишки:

1) Диаметр толстой больше, постепенно уменьшается к концу;

2) Толстая по цвету серовато-пепельного оттенка, тонкая – розовато-яркая;

3) Продольная мускулатура собрана в ленты шириной 3-5 мм (на прямой – отсутствуют, на поперечной – боковые, одна по линии прикрепления сальника, другая в области брыжейки);

4) Гаустры (выпячивания);

5) Сальниковые отростки (на слепой – отсутствуют);

Положения червеобразного отростка: 1) тазовое, 2) медиальное (параллельно подвздошной); 3) латеральное (в правом боковом канале); 4) переднее; 5) восходящее (подпеченочное); 6) ретроцекальное (внутрибрюшинно, забрюшинно).

Кровоснабжение: верхняя (a.ileocolica, a.colica dextra, a. colica media) и нижняя (a.colica sinistra, aa.sigmoideae, a.rectalis superior) брыжеечные артерии. Вены – сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, кроме средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены.

Иннервация: ветви верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.

113.Резекция тонкой кишки с энтероанастомозом «конец в конец». Основные этапы опера­ции, обоснование швов. Возможные ошибки.

Показания: опухоль кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой непроходимости, ущемленнойгрыже, тромбозах и множественных ранениях. Доступ: срединная лапаротомия.

1)Отделение брыжейки. По линии предполагаемого разреза в брыжейке кровоостанавливающим зажимом делают отверстие шириной 1 см. По обоим краям отверстия накладывают по серозно-мышечному шву, прокалывая при этом брыжейку, краевые сосуды и мышечную часть стенки кишки, не входя в ее просвет. Перевязка сосудов ближе к корню брыжейки.

2) Резекция кишки. На концы удаляемого отдела кишки под углом в 450 к брыжейке накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении, параллельно жестким зажимам.

3)Формирование энтероанастомоза. Сшивание задней стенки узловыми серозно-мышечными швами по Ламберу. Сшивание задних краев непрерывным обвивным кетгутовым швом, передние края – скорняжным швом Шмидена. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку накладывают узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.

114.Резекция тонкой кишки с энтероанастомозом «бок в бок». Основные этапы операции, обоснование швов. Возможные ошибки.

Показания: опухоль кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой непроходимости, ущемленной грыже, тромбозах и множественных ранениях. Доступ: срединная лапаротомия.

1) Отделение брыжейки. По линии предполагаемого разреза в брыжейке кровоостанавливающим зажимом делают отверстие шириной 1 см. По обоим краям отверстия накладывают по серозно-мышечному шву, прокалывая при этом брыжейку, краевые сосуды и мышечную часть стенки кишки, не входя в ее просвет. Перевязка сосудов ближе к корню брыжейки.

2) Резекция кишки. На концы удаляемого отдела кишки под углом в 900 к брыжейке накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают параллельно жестким зажимам.

3) Формирование культи по Дуайену: перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; накладывание кисетного шва, отступя на 1,5 см от места перевязки; погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов.

4) Наложение энтероанастомоза. Изоперистальтика. Наложение серозно-мышечного шва Ламбера на расстоянии 0,5 см друг от друга. Параллельно линии шва на 0,75 см от него разрезают ножницами стенку кишки не доходя 1 см с каждой стороны до конца шва. Ушивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом; наложение шва на передние губы анастомоза.

5) Чистый этап. Инструменты меняют, грязные салфетки удаляют, руки моют антисептиком, кишечные жомы снимают. Ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом Шмидена; наложение ряда узловых швов Ламбера на передние губы анастомоза. Культи фиксируют к стенке кишки, проверяют проходимость анастомоза. Ушивают рану брюшной стенки (брюшина (кетгут), апоневроз-мышцы, пжк, кожа).

Аппендэктомия. Виды доступов. Отличия слепой кишки от поперечной ободочной и сигмовидной. Различия в положении червеобразного отростка. Анатомические основы и техника операции при прямом и ретроградном способе удаления отростка.

Доступ – косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях или при клинике перитонита – срединный разрез.

Отличия слепой кишки: 1) без брыжейки; 2) без жировых привесков; 3) сходящиеся ленты.

Положения червеобразного отростка: 1) тазовое, 2) медиальное (параллельно подвздошной); 3) латеральное (в правом боковом канале); 4) переднее; 5) восходящее (подпеченочное); 6) ретроцекальное (внутрибрюшинно, забрюшинно).

1) Вскрытие брюшной полости. Проводят косой разрез длиной 8-10 см, через точку Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова до апоневроза наружной косой мышцы живота. Пересекают и перевязывают ветви a.epigastrica superficialis, перевязывают их. Делают небольшой разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными ножницами Купера отслаивают его от подлежащих мышц и рассекают. Тупо раздвигают волокна подлежащих мышц и поперечную фасцию. Края раны разводят тупыми крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом, поднимают в виде конуса, проверяют отношение к ней кишки, рассекают скальпелем на 0,5 см. Края разреза берут на зажимы Микулича, после чего рассекают брюшину на всю длину кожно-мышечной раны.

2) Выведение слепой кишки. Купол слепой кишки захватывают пальцами или анатомическим пинцетом и с помощью марлевой салфетки подтягивают наружу с аппендиксом.

3) Отсечение брыжейки отростка. На свободный край брыжейки у верхушки аппендикса накладывают кровоостанавливающий зажим. В брыжейку вводят 15 мл 0,5% р-ра новокаина. На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.

4) Удаление отростка. Мобилизованный отросток приподнимают и пережимают кровоостанавливающим зажимом у основания. По образовавшейся борозде отросток перевязывают тонким кетгутом. Вокруг основания, отступя на 1,5 см, накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем.

5) Погружение культи отростка. Культю смазывают спиртовым р-р йода и погружают в кисетный шов, который после этого затягивают. Поверх кисетного шва накладывают Z-образный шов.

6)Погружение слепой кишки и ушивание раны. Тупфером проверяют наличие крови в брюшной полости. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Послойно зашивают рану.

Ретроградная аппендэктомия. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание отростка марлевую ленту-держалку. Вокруг основания – кисетный шов. До Z-образного шва – то же самое, что и при норме. Потягивая за отросток в зажиме, острым путем разделяют сращения. Брыжейку отростка поэтапно пересекают между зажимами, прошивают и перевязывают. Отросток удаляют. Слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают.

116.Обоснование основных этапов и техника наложения противоестественного заднего про­хода. Отличия противоестественного заднего прохода от калового свища.

Его можно наложить на любом отделе толстой кишки, чаще всего - на сигмовидную кишку.

1) Рассекают кожу, апоневроз НКМЖ. По ходу волокон разделяют ВК и поперечную мышцу живота. Между двумя пинцетами рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом. Париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами. 2) Создание «шпоры». Приводящее и отводящее колена петли сигмовидной на протяжении 4-5 см сшивают узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. 3) Подшивание кишки к париетальной брюшине и формирование «двустволки». Удалив марлевую держалку, кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через 2-3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное – для дефекации, дистальное – для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли.

Принцип его формирования отличается от колостомии тем, что создают так называемую «шпору», которая препятствует попаданию кала в отводящее колено кишки. Так, по способу Майдля сшивают приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки рядом узловых швов на протяжении 3-4 см. Приводящая и отводящая петли ложатся параллельно друг другу, образуя «двухстволку», а их стенки, соединенные швами, представляют разделяющую их перегородку – «шпору». В ряде случаев через отверстие в брыжейке сигмовидной кишки проводят выкроенную из передней стенки влагалища прямой мышцы живота полоску апоневроза шириной не менее 2 см, которая и служит «шпорой» для кишки на этом участке. На 2-3 день кишку вскрывают крестообразным разрезом. Противоестественный проход самостоятельно не закрывается.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: