Хирургическая анатомия прямой кишки.

Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края III крестцо­вого позвонка. Как раз на этом, примерно, уровне и происходят те изме­нения в строении толстого кишечника, которые отличают прямую кишку от вышележащих отделов. Эти изменения сводятся к следующему. Во-первых, здесь сигмовидная кишка теряет свою брыжейку. Во-вторых, продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяется равномерно, не образуя трех лент, как на остальном протяжении кишки. В-третьих, изменяется направление кровеносных сосудов — верхняя прямокишечная артерия, конечный отдел нижней брыжеечной, дает ветви, идущие по кишке продоль­но. Наконец, в-четвертых, кишка с указанного уровня начинает расши­ряться.

Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промеж-ностный; первый лежит выше диафрагмы таза, второй — ниже. В тазовом отделе различают ампулу (самую широкую часть прямой кишки) и не­большой участок над ней — надампулярную часть.

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскости. Особенно важны в практическом отношении два изгиба в сагит­тальной плоскости: они соответствуют искривлениям крестца и копчика. Приводимый здесь рис. 338 наглядно показывает эти изгибы прямой кишки.

Задняя поверхность прямой кишки лишена брюшинного покрова, если не считать небольшого отрезка кишки, ее надампулярной части. С боков кишка тоже в значительной мере лишена брюшины, а передняя поверхность имеет брюшинный покров на протяжении верхней половины кишки или несколько больше.

На уровне IV крестцового позвонка (и частично V) брюшина покры­вает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю

поверхность мочевого пузыря, прикрывая верхние части семенных пузырь­ков и образуя углубление — excavatio recto-vesicalis.

С боков от прямой кишки брюшина образует plicae recto-vesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления — fos. pelvio-rectales, или pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок Проходят мочеточники и ветви подчревных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишек.

Висцеральный листок фасции таза образует капсулу прямой кишки. Кпереди от нее находится отделенная брюшинно-промежностным апонев-роеом задняя поверхность предстательной железы, а выше железы — часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; впереди последних — мочеточники.

Сзади прямая кишка примыкает к крестцу, отделяясь от него слоем рыхлой клетчатки (spatium retrorectale). В ней проходит средняя и боко­вые крестцовые артерии, венозное сплетение, симпатические нервы и лежат лимфатические узлы.

Стенки прямой кишки состоят из трех оболочек: слизистой, подсли-зистой и мышечной. Слизистая образует складки: ближе к заднепроход­ному отверстию — продольные, дальше — поперечные. В подслизистом слое имеется венозное сплетение. Наружный сфинктер прямой кишки — m. sphincter ani ext. — расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных волокон.

На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна образуют внутренний сфинктер — m. sphincter ani int., а на расстоянии, примерно, 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m. sphincter tertius.

Кровоснабжение. К прямой кишке подходит пять артерий: одна непарная a. haemorrhoidalis sup. (нижняя ветвь нижней брыжеечной артерии) и две парные — a. haemorrhoidalis med. (из a. hypogastrica) и a. haemorrhoidalis inf. (из a. pudenda int.).

Верхняя половина прямой кишки получает питание преимущественно через верхнюю прямокишечную артерию, нижняя половина кишки — за счет разветвлений всех остальных артерий прямой кишки.

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и ворот­ной вен и образуют сплетение в стенке кишки либо вне ее. Основных спле­тений три: подкожное, подслизистое и наружное (подфасциальное).

Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера прямой кишки. В нижнем отделе прямой кишки, где слизистая образует продольные складки (columnae rectales), подслизистые вены принимают особый характер. Здесь сплетение состоит из клубков вен, проника­ющих между пучками круговых мышц и обра­зующих кольцо — annu-lus haemorrhoidalis, ко­торое располагается тотчас над анальным отвер­стием. Геморроидальное кольцо связано анасто­мозами с вышележащим подслизистым сплете­нием, с подкожным сплетением и венами моче-половых органов.

Наружное (подфасциальное) сплетение лежит между продоль­ным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Отток венозной кро­ви от прямой кишки осуществляется по ге­морроидальным венам— верхней, средним и ниж­ним. Верхняя геморрои­дальная вена (обычно одна) впадает в нижнюю брыжеечную вену (си­стема воротной вены), средние геморроидаль­ные вены впадают в подчревные, нижние — в vv. pudendae int.

Различия в строе­нии вен прямой кишки отражают процесс раз­вития. При задержанной редукции первичной клоачной венозной се­ти отмечается высокое расположение истоков верхней геморроидальной вены, сильно развитые средние и нижние ге­морроидальные вены, обилие анастомозов между системами воротной и нижней полой вен. При крайней степени редукции первичной клоачной венозной сети истоки верхней геморроидальной вены расположены низко, слабо развиты средние геморроидальные вены, наблюдается малое коли­чество порто-кавальных анастомозов.

При затруднениях венозного оттока из нижнего отдела прямой кишки может развиться варикозное расширение вен (геморрой), выражающееся наличием так называемых геморроидальных узлов. Различают по локализации varices haemcrrhoidales sup. med. et inf. Одним из предраспола­гающих моментов к развитию геморроя является такое строение вен, при котором наблюдается наличие задержанной редукции первичной венозной сети забрюшинного пространства и клоачной венозной сети (это выражается наличием сильно развитых средних геморроидальных вен), а также хорошо развитые связи с мочеполовым сплетением.

Отток лимфы. От кожи в области анального отверстия лимфа оттекает к паховым лимфатическим узлам. От части кишки, соответствующей геморроидальному кольцу, лимфа оттекает в подчревные узлы. От осталь­ной части прямой кишки (от верхней половины промежностной части и от ампулы) лимфа оттекает к крестцовым узлам.

Иннервация. Иннервацию прямой кишки осуществляют три источ­ника: 1) симпатические сплетения, сопровождающие верхнюю и средние геморроидальные артерии, 2) крестцовый отдел пограничного ствола симпа­тического нерва и 3) ветви II—IV крестцовых нервов (повидимому, пара­симпатические).

В125 Матка

Матка (uterus) состоит из двух основных отделов: верхнего (тела) и нижнего (шей­ки), отделенных друг от друга перешейком. Часть тела, расположенная выше мес­та впадения яйцеводов (маточных, или фаллопиевых труб), называется дном мат­ки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части.

Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, с боков от нее сходят­ся и образуют широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, расположенные поч­ти во фронтальной плоскости. Боковые края матки («ребра» ее), таким образом, лишены брюшинного покрова. Между листками широких маточных связок заклю­чена клетчатка, переходящая непосредственно в клетчатку, окружающую шейку матки и называемую параметрием (околоматочная клетчатка).

В основании широкой маточной связки проходят мочеточник и маточная ар­терия, окруженные венами маточно-влагалищного сплетения и ветвями одноименного нервного сплетения; вдоль маточной артерии тянется плотный соединительнотканный тяж, содержащий пучки гладких мышечных во­локон и обозначаемый как главная связка матки (lig. cardinale uteri). Сбоку широкая маточная связка переходит в брюшину боковой стенки таза, обра­зуя в месте перехода поддерживающую связку яичника, содержащую сосуды яич­ника (а. и v. ovarica); связка эта располагается на пограничной линии таза непо­средственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником.

К заднему листку широкой маточной связки фиксирован посредством бры­жейки яичник. В свободном крае широкой связки, в рыхлой клетчатке заложена маточная труба: книзу и кзади от нее (вблизи от маточного угла) в толще широкой связки заключена собственная связка яичника, а книзу и кпереди от нее внутри-тазовая часть круглой маточной связки. Круглая связка (lig. teres uteri) идет от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала (см. рис. 24.20).

О прямокишечно-маточных складках брюшины (plicae rectouterinae), содержа­щих одноименные связки и ограничивающих с боков excavatio rectouterina.

Матка наклонена к главной продольной оси таза вперед (anteversio); кроме то­го, тело по отношению к шейке тоже наклонено кпереди (anteflexio). На положе­ние матки в значительной мере влияет степень наполнения мочевого пузыря и прямой кишки, что впервые точно показал Н. И. Пирогов на распилах таза.

Матка фиксируется влагалищем, которое, проходя через мочеполовую диа­фрагму, прочно в ней удерживается, а также упомянутыми выше связками. Несмо­тря на наличие связок, матка смешается довольно легко.

Спереди к матке прилегает мочевой пузырь, сзади — прямая кишка. Оба органа отделены от матки углублениями брюшины. Следует иметь в ви­ду, что прямая кишка отделена от шейки матки верхним отделом прямокишечно-ма­точного пространства, а от заднего свода влагалища — нижним отделом его.

Ко дну матки прилегают петли тонкой кишки (они проникают и в прямоки­шечно-маточное пространство), иногда - сигмовидная кишка, еще реже — попе-речноободочная.

Артериальные сосуды матки — две аа. uterinae — начинаются от внут­ренних подвздошных. Кроме того, в снабжении матки участвуют аа. ovaricae, отхо­дящие от брюшной аорты.

Отток венозной крови совершается главным образом по маточным венам, впадающим во внутренние подвздошные.

Иннервация матки осуществляется ветвями обширного маточно-влага­лищного сплетения (Франкенгейзера). Сплетение расположено в околоматочной клетчатке вблизи шейки матки и является передним продолжением нижнего пол чревного сплетения; оно подробно изучено русскими учеными Г. Е, Рейне и Н. В. Ястребовым.

Отводящие лимфатические сосуды от шейки матки направляю ся к* узлам, лежащим по ходу подвздошных артерий, и к крестцовым узлам. Сосу-ды, относящие лимфу от тела матки, заканчиваются в узлах, расположенных в ок-ружностн аорты и нижней полой вены. Часть сосудов дна маткн по круглой связки направляется к паховым узлам. Сюда же проходят лимфатические сосуды от ниж-него отдела влагалища.

Отводящие лимфатические сосуды матки встречаются с лимфатическими ее судами мочевого пузыря и прямой кишки.

Придатки матки

Придатками матки являются два яичника и два яйцевода (иначе - маточные, или фаллопиевы трубы)

Яичник (ovarium) имеет два конна - верхний (трубный) и нижний (маточный. две поверхности - внутреннюю и наружную, два края - передний (соединенный; с широкой маточной связкой посредством короткой брыжейки — mesovarium и задний (свободный, обращенный к прямой кишке). Трубный конец яичника об-ращен кверху, маточный - книзу. Внутренняя поверхность обращена в полость та-за, наружная - к стенке таза. Наружный покров яичника образован за счет так на-зываемого зародышевого эпителия, а не за счет брюшины. Поэтому поверхность яичника матовая, а не блестящая, как у интраперитонеадьных органов.

Брюшина образует на яичнике у его переднего края лишь небольшой белова­тый обояок, и его называют иногда linea limitans mesovarii, или кольцом Фарре— Вальдейера.

Трубный конец имеет связку — поддерживающую связку яичника (Jig. suspsn- sorium ovarii, иначе — lig. infundibulopeJvicum), которая соединяет его с брюшине* боковой стенки таза и спускается книзу от пограничной линии; связка достигает воронки (inftmdibulum) маточной трубы и содержит в себе vasa ovarica. Маточны* конец связан с телом матки посредством собственной связки /ig. ovarii proprium. расположенной в толще широкой связки.

Яичник прилегает к боковой сгенке таза несколько ниже входа в малый таз. причем здесь, вблизи бифуркации общей подвздошной артерии, образуется углуб-ление, называемое яичниковой ямкой (fossa ovarica), дно которой составляет пари­етальный листок брюшины.

Маточная труба (tuba uterina), или яйцевод, проходит по верхнему краю шире-кой маточной связки между ее листками. Различают интерстициальный отдел тру-бы, заложенный в толще матки, суженный отдел (перешеек) и расширенный отдел (ампулу), переходящий в воронку; последняя снабжена бахромками и примыкает к заднему краю яичника. Часть широкой связки между трубой и брыжейкой яич-иика называется брыжейкой трубы (mesosalpinx).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: