Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении ХСН. Еще в 1995 году в классическом мета -анализе, включившем более 7100 больных, была продемонстрирована способность иАПФ к снижению риска смерти больных с ХСН на 23%, причем за первые 90 дней лечения этот эффект еще более выражен (снижение риска 44%). Эти результаты неоднократно подтверждены во множестве исследований и анализов, показавших, что положительные эффекты иАПФ не зависят от пола, возраста, степени тяжести, этиологии ХСН и сопутствующей терапии. По всем позициям уровень доказанности А.

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН в 2002 году:

• иАПФ показаны всем больным сХСН. При любой этиологии и стадии процесса

• иАПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, т. е. позволяют достичь всех пяти целей в лечении ХСН

• Эти препараты эффективны от самых начальных, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации

• Чем раньше начинается лечение, тем большие шансы на успех и продление жизни пациентов

• иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В).

• Неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных

• Полностью доказана способность улучшать прогноз больных с ХСН для пяти иАПФ, применяемых в России (каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл и фозиноприл). Хотя общепринята точка зрения, что имеет место так называемый «класс-эффект» и возможно использование и других препаратов, в частности, известных и популярных в России препаратов - периндоприла и квинаприла.

• Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко: в 1-2% из-за азотемии (кроме фозиноприла); в 2-3% из-за сухого кашля и в 3-4% из-за гипотонии. В этих случаях (максимум до 7-9%) иАПФ могут быть заменены на АРА.

• Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.

• Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже - не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.

• При отсутствии клинических противопоказаний (и снижения АД) необходимо пытаться увеличивать дозу, однако не стремясь достигнуть максимума, т.к. при этом снижается число обострений ХСН (уровень доказанности В), но растет число осложнений. Следует помнить, что титрование дозы иАПФ - процесс сугубо индивидуальный и у каждого пациента свой оптимум и максимум в дозах лекарств. Кроме того, следует помнить, что жители России не всегда переносят дозировки, характерные для исследований в США, поэтому слепое копирование рекомендаций по применению гигантских доз иАПФ больным с ХСН должно восприниматься с осторожностью. Однако помните, что останавливаться на минимальных дозах иАПФ, если пациент хорошо их переносит и у него нет снижения АД - это ошибка. При этом вы лишаете своего больного дополнительных шансов на уменьшение обострений болезни.

• иАПФ можно назначать больным с ХСН при уровне систолического АД (АДс) выше 85 мм рт. ст. При исходно низком АД (85-100 мм Hg) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).

• Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с ХСН IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза. Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.

В таблице 2 показаны дозы семи наиболее популярных иАПФ, применяемых в России. В тех случаях, когда в скобках приведена цифра 2, это значит, что может иметь место как одно-, так и двукратное назначение препарата.

Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин, дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин - на 3/4. Это же относится и к лечению пожилых больных с ХСН, у которых почечная функция, как правило, нарушена. Исключением из представленного списка является фозиноприл, дозу которого не нужно адаптировать при почечной недостаточности и у пожилых больных, т.к. он имеет два взаимокомпенсирующихся пути выведения из организма - почки и желудочно-кишечный тракт.

Подробные рекомендации по безопасному началу леченияХСН ингибиторами АПФ приведены в Европейских рекомендациях по лечению ХСН, и необходимо лишь им следовать, особенно в отношении «проблемных» больных:

1. Еще раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и вазодилататоров.

2. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики за 24 ч в случае их применения.

3. Целесообразно начать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на артериальное давление (АД), хотя данных, подтверждающих это предположение относительно сердечной недостаточности, нет (уровень доказанности В). Если лечение начинают утром, рекомендуется наблюдение за АД в течение нескольких часов.

4. Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях (табл.12).

5. При существенном ухудшении функции почек приостановить прием иАПФ.

6. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения.

7. Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

8. Контролировать АД и содержание электролитов в крови через 1-2 недели после каждого последующего увеличения дозы.

За консультацией к специалисту-кардиологу следует направлять больных, у которых:

- причина сердечной недостаточности неизвестна

- систолическое АД<100 мм рт. ст.

- содержание в сыворотке креатинина >130 мкмол/л

- содержание в сыворотке натрия <130 мкмол/л

- тяжелая сердечная недостаточность

- клапанные пороки сердца являются причиной сердечной недостаточности.

Блокаторы β-адренергических рецепторов (БАБ)

Одним из самых неожиданных событий в кардиологическим мире в последнюю декаду, несомненно, является появление БАБ в числе основных средств лечения ХСН, да еще наряду с иАПФ. До 1997 года этот класс лекарств считался противопоказанным для больных с ХСН из-за наличия отрицательного инотропного действия, которое, как предполагалось, могло ухудшить течение ХСН. Однако успехи БАБ в лечении больных, перенесших ОИМ, в том числе имеющих признаки декомпенсации, а также многочисленные попытки подвижников проводить небольшие контролируемые исследования, привели к тому, что к середине 90-х годов безопасность БАБ для пациентов с ХСН была подтверждена. Доказана некая двухфазность влияния БАБ на миокард больных с ХСН:

• в первые две недели лечения сердечный выброс может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшаться,

• затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода, гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые БАБ позволяют добиваться большего роста ФВ, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды).

К 2002 году было закончено 26 плацебо -контролируемых исследований, включивших более 15300 больных с ХСН, и они показали способность БАБ снижать смертность на 29%, что даже больше, чем у иАПФ. Хотя, справедливости ради, нужно отметить, что в большинстве случаев БАБ применялись дополнительно к иАПФ. Особенно впечатляющими следует признать протоколы CIBIS II с бисопрололом (более 2600 больных с ХСН, снижение риска смерти на 34%), MERIT-HF с метопрололом замедленного высвобождения (почти 4000 больных с ХСН, снижение риска смерти 34%) и COPERNICUS с карведилолом (более 2200 больных с ХСН, снижение риска смерти 35%). После этих исследований и были сформулированы основные положения по лечению ХСН БАБ:

• По крайней мере два типа β-блокаторов - кардиоселективные бисопролол и метопролол (с замедленным высвобождением препарата), а также некардиоселективный с дополнительными свойствами α₁-блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства - карведилол доказали эффективность и безопасность, а также способность улучшать прогноз больных с ХСН.

• В отличие от иАПФ в данном случае «класс-эффект» не доказан, и три препарата, указанные выше, плюс неселективный БАБ со свойствами антиаритмика III класса соталол являются рекомендованными средствами для лечения ХСН. Для других БАБ, включая атенолол и обычный метопролол, доказательств их эффективности в лечении ХСН нет.

• По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных БАБ даже превосходят иАПФ.

• Сегодня БАБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения ХСН. Их способность замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений (уровень доказанности А). Иными словами, применение этого класса лекарств позволяет достигать, по крайней мере, трех из пяти основных целей при лечении ХСН.

• БАБ должны применяться всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Это очень важное положение, ставшее постулатом лишь в последний год. Тяжесть декомпенсации, уровень исходного давления (естественно, если ад(; исходно больше 85 мм. рт. ст.) и частота сердечных сокращений (ЧСС) не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению БАБ. Хотя, разумеется, эффект будет выше у больных с исходной тахикардией и достаточно высоким АД (систолическое более 100 мм рт. ст.).

• Тем не менее БАБ должны применяться только «сверху», т.е. дополнительно к иАПФ, и больным, у которых достигнута стабилизация состояния.

• Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы, которая показана в таблице 13, как стартовая.

Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД - раз в месяц), до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. Как и в случае с иАПФ необходимо помнить, что для каждого больного -своя оптимальная дозировка БАБ.

- Пример тирования дозы дозы БАБ приведем для бисопролола: 1,25 мг - 2 недели; затем 2,5 мг до четвертой недели; 3,75 мг до 6 недели, 5 мг до 8 недели, 7,5 мг до 10 недели и затем, наконец, - 10 мг. При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 20 неделе (через 5 месяцев после начала терапии).

Для метопролола ЗОК шаги титрования составят: 12,5 мг - 25 мг - 50 мг - 75 мг - 100 мг - 200 мг.

Для карведилола, соответственно: 3,125 х 2, затем 6,25 х 2, затем 12,5 мг х 2, затем 18,75 мг х 2, и наконец 25 мг х 2.

Для соталола, соответственно: 20 мг х 2, затем 40 мг х 2, затем 80 мг х 2, и, при необходимости, 160 мг х 2.

- В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля.

Как и в случае с иАПФ, приводим подробные правила безопасного лечения больных с ХСН БАБ из Европейских Рекомендаций по лечению ХСН, позволяющие максимально уменьшить риск осложнений:

1. Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии к ней противопоказаний).

2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений.

3. Лечение следует начинать с небольших доз (табл. 13) с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии β-блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих БАБ, могут наблюдаться в амбулаторных условиях.

4. В начале терапии и процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или ухудшение сердечной недостаточности, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:

• Контроль за симптомами сердечной недостаточности, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС.

• При нарастании симптомов сердечной недостаточности в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и ингибиторов АПФ; при неэффективности этой меры - временное снижение дозы β-блокатора.

• При развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров, и только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы БАБ.

• При возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы β-блокаторов либо их полная отмена в случае крайней необходимости.

• По достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и/или продолжить титрование дозы β-блокаторов.

5. Если при декомпенсации сердечной недостаточности пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать ингибиторы фосфодиэстеразы, поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от блокады β-адренорецепторов.

Следующие категории пациентов нуждаются в особом наблюдении специалиста:

- тяжелая ХСН (III-IV ФК),

- сердечная недостаточность неизвестной этиологии,

- относительные противопоказания: брадикардия, низкое АД,

- плохая переносимость низких доз β-блокаторов,

- прием β-блокаторов в прошлом привел к их отмене из-за развития симптоматики,

- подозрение на наличие бронхиальной астмы или другой патологии бронхов.

Противопоказания к назначению β-блокаторов при сердечной недостаточности:

Бронхиальная астма

Тяжелая патология бронхов

Симптомная брадикардия (<50 уд/мин)

Симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.)

Блокады II (и более) степени

Тяжелый облитерирующий эндартериит.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: