СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА РОЛИ ТРАВМЫ И ПАТОЛОГИИ В ГЕНЕЗЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИИ

Необходимость дифференцирования травмы и патологии по­стоянно возникает как при судебно-медицинской экспертизе тру­па, так и при освидетельствовании живых лиц. И всякий раз, ко­гда эксперту приходится решать эту задачу, он испытывает определенные трудности, причины которых становятся очевид­ными, если учесть, что теоретические разработки этой проблемы явно недостаточны, а текущая экспертная практика должным образом не обобщается [Попов В. Л., Шмидт В. К., Петлен-ко В. П., 1984; Калинка В. Д., 1984; Викснин Ю. С, Лапиня Б. Э., 1984]. Такое положение, с одной стороны, оставляет практиче­ского эксперта наедине лишь со своим личным опытом и способ­ностями, а с другой стороны — вызывает жаркие споры, в кото­рые вовлекаются нередко крупные ученые, придерживающиеся полярных точек зрения. Непримиримость этих споров во многом связана с тем, что полемизирующие стороны базируют свои суждения скорее на «здравом смысле», не прибегая к глубоким разработкам и теоретическим обобщениям судебно-медицинской практики.

Субарахноидальные кровоизлияния могут иметь как травма­тическое, так и нетравматическое происхождение.

Травматические субарахноидальные геморрагии обычно об­разуются в результате механического воздействия на голову. Вместе с тем кровоизлияния под паутинную оболочку головного мозга возникают при поражении электричеством, резких перепа­дах барометрического давления, странгуляционной асфиксии, действии высокой и низкой температуры, ионизирующей радиа­ции, отравлениях рядом лекарственных препаратов (адренали­ном, эфедрином, эфиром, антикоагулянтами, некоторыми гор-

метальными препаратами, сульфаниламидами, антибиотиками, наркотическими средствами и др.).

Причины нетравматических субарахноидальных кровоизлия­ний не менее разнообразны. Чаще всего кровотечение развивает­ся из разорвавшихся артериальных или артериовенозных анев­ризм, сосудистых опухолей и опухолеподобных изменений сосу­дов. В то же время кровоизлияния в подпаутинное пространство наблюдаются при заболеваниях крови (геморрагическом диа­тезе, гемофилии, тромбоцитопении, болезни Шенлейна — Геноха, лейкозах, апластической, пернициозной и серповидно-клеточной анемии и др.), атеросклерозе, гипертонической болезни, ряде инфекционных заболеваний (менингитах, эпидемическом энце­фалите, гриппе, малярии, эпидемическом паротите, сифилисе, особо опасных инфекционных заболеваниях и др.).

Описаны субарахноидальные кровоизлияния при общей фи­зической перегрузке, алкогольной интоксикации, витаминной недостаточности, дефекации, половом акте и т. д.

Несмотря на разнообразие причин, субарахноидальные кро­воизлияния относятся к двум основным видам: травматическим и нетравматическим. Следует считать неудачной замену понятия «нетравматические» терминами «спонтанные», «эссенциальные», «идиопатические», так как они ни в какой мере не поясняют эти­ологической сущности кровоизлияния и обычно свидетельствуют лишь о том, что его причина осталась неизвестной. В этом отно­шении следует упомянуть классификацию базальных субарахно­идальных кровоизлияний И. Е. Панова и В. Г. Науменко (1982), которые, наряду с травматическими и нетравматическими, вы­деляют группу кровоизлияний неустановленной этиологии. Обо­собление такой группы, возможно, было бы уместно при класси­фикации состояния судебно-медицинской экспертизы базальных субарахноидальных кровоизлияний, когда в процессе эксперт­ного исследования их этиология либо устанавливается, либо не устанавливается. А это может зависеть и от уровня научных знаний, и от условий, в которых работает конкретный эксперт, и от его профессиональных способностей. И если в силу неких объективных или субъективных причин этиология не устанавли­вается, то это не значит, что кроме травматического или нетрав­матического может быть еще и «третий» этиологический вариант кровоизлияния.

В подавляющем большинстве наблюдений происхождение субарахноидального кровоизлияния не вызывает сомнений у кли­нициста и морфолога. Наряду с этим судебно-медицинские экс­перты встречаются с серьезными трудностями диагностики, в особенности, когда целость костей черепа оказывается ненару­шенной, последствия травмы ограничиваются повреждениями мягких тканей лица, а субарахноидальные кровоизлияния лока­лизуются преимущественно на базальной поверхности мозга (так называемые базальные субарахноидальные кровоизлияния}.

Одни судебные медики в таких случаях полагают достаточным, найдя сосудистую патологию, полностью исключить роль трав­мы, другие считают возможным судить о травматической приро­де таких кровоизлияний, базируясь только на самом факте трав­матического воздействия на голову, хотя этот факт подчас уста­навливается только материалами дела. Естественно, что такое мнение, высказанное в заключении эксперта, играет решающую роль при квалификации действий подозреваемого, обвиняемого или подсудимого.

Две полярные точки зрения (либо травма, либо патология) в отдельно взятом случае не могут быть верными. Кто же прав? Некоторые эксперты видят подтверждение своего мнения в при­говоре суда, положившего судебно-медицинское заключение в основу своего решения. Получается удивительный парадокс: суд уверен в правильности своего решения, базируясь на заключении эксперта о причине смерти (травматической или нетравматиче­ской), а эксперт видит подтверждение своего мнения, ссылаясь на то судебное решение, в основу которого положено его соб­ственное заключение. Правильность судебно-медицинского за­ключения можно было бы проверить результатами научных ис­следований. Но и здесь мы видим диаметрально противополож­ные суждения [Авдеев М. И., 1958, 1962, 1974; Прозоров­ский В. И., 1965; Карлов С. В., Карлова В. А., 1966, и др.].

К различным аспектам экспертной оценки субарахноидаль­ных кровоизлияний обращались Ю. П. Будрин (1965), В. К. Шмидт (1966, 1968), В. С. Запорожцев (1970), И. Е. Па­нов (1970, 1972), А. А. Молодцова (1971), В. М. Баланчук (1973), Р. Ю. Мухамедов, В. Г. Ханов (1973), Т. Г. Кузнецова, В. С. За-миралов, В. А. Левков (1976), В. Г. Науменко, В. В. Грехов (1975, 1977), В. Г. Науменко, И. Е. Панов (1980), Е. Г. Колпа-щиков, Л. Б. Колыш (1985) и др.

Обращает внимание то, что эти работы представляют собой описание единичных случаев из практики, либо обобщение актов экспертиз, выполненных разными экспертами и с разной сте­пенью подробности.

Анализ клинической, патоморфологической и судебно-меди­цинской литературы и собственный 15-летний (1968—1983) опыт изучения проблемы субарахноидальных кровоизлияний послу­жил основанием для попытки дать критерии судебно-медицин­ской оценки травмы и патологии в генезе базальных субарахно­идальных кровоизлияний.

Субарахноидальные кровоизлияния могут быть составным элементом тяжелой черепно-мозговой травмы и последствием некоторых выраженных патологических состояний. В таких слу­чаях не возникает нужды обсуждать их этиологию. Она очевид­на, и здесь не бывает двух мнений. Напротив, самым разноречи­вым образом оцениваются базальные субапахноидальные крово­излияния, возникающие при бытовых конфликтах, когда из?

травматическая или нетравматическая природа должна быть доказана в ходе судебно-медицинской экспертизы.

Попытка оценить дифференциально-диагностические крите­рии происхождения субарахноидальных геморрагии может быть основана прежде всего на сопоставлении морфологии заведомо травматических и заведомо нетравматических кровоизлияний под паутинную оболочку головного мозга.

Травматические субарахноидальные геморрагии представле­ны двумя основными морфологическими типами: пятнистым и ограниченно диффузным. Оба типа могут наблюдаться как при сохранении, так и при нарушении целости мягких мозговых обо­лочек.

При черепно-мозговой травме подпаутинные кровоизлияния располагаются в основном в зонах удара и противоудара, что определяет асимметрию их топографии на поверхности головно­го мозга. Варианты симметричного расположения травматиче­ских субарахноидальных кровоизлияний редки. На нашем мате­риале они наблюдались при переднезадних и заднепередних цен­тральных ударах и располагались симметрично, преимуществен­но на основании и полюсах лобных и височных долей. При осо­бых механизмах черепно-мозговой травмы, когда имело место непосредственное травматическое воздействие на центральные отделы основания черепа, также возникают симметричные суб­арахноидальные кровоизлияния.

Пример. К., 19 лет, с целью покончить жизнь самоубийством произвел вы­стрел в упор в шею из карабина холостым патроном. Получил входную огне­стрельную рану на правой боковой поверхности шеи. Раневой канал прямоли­неен и слепо заканчивается под нижней поверхностью тела клиновидной кости. В полости черепа — симметричное базальное субарахноидальное кровоизлия-

Травматические субарахноидальные кровоизлияния чрезвы-чайно редко заполняют межножковую цистерну — лишь в 1,7%¹ черепно-мозговых травм [Попов В. Л., 19801.

Пример. Н., 22 лет, получил удар в лицо удлиненным металлическим шты­рем. Рана располагалась на правой половине лица вблизи крыла носа. Ране­вой канал проходил через правую верхнечелюстную пазуху и тело клиновид­ной кости; его дно — отвернувшийся в полость черепа осколок спинки турец­кого седла. Краем осколка разорван интракраниальный участок внутренней сонной артерии. Межножковая цистерна туго заполнена кровью.

Типичным для травматических субарахноидальных кровоиз­лияний.бывает их сочетание с переломами черепа и ушибами коры "больших полушарий [Сингур Н. А., 1970; Кгаи1апс1 XV., 1950; игйегЬагпзсЬеШ Р., 1972, и др.], а также с эрозивными разрывами мягких мозговых оболочек [Попов В. Л., 1980].

Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния могут иметь диффузный, очагово-диффузный или петехиальный харак­тер [Бурчинский В. Г., 1964; \УаИоп О., 1956, и др.], их локали­зация определяется положением источника кровотечения [Богр-

лепов Н. И., 1963]. Если поврежденный сосуд находится вблизи межножковой цистерны, то она бывает заполнена свертками крови, а вокруг нее симметрично расположены диффузные под-

Рис. 62. Типичное симметричнее нетравматическое базальное суб-арахноидалвное кровоизлияние.

паутинные геморрагии, интенсивность которых постепенно убы­вает к периферии основания мозга (рис. 62). В некоторых слу­чаях кровь проникает в субарахноидальное пространство выпук­лой поверхности мозга [Лурье 3. А., 1953; Авдеев М. И., 1958; Попов В. Л., 1970; КаЫаи Р., 1938; ТпогпзЫ! Н., Уо1д1 С, 1960;

:! I I I '

Не1с1псп К., 1970, и др.]. Однако некоторые авторы наблюдали и асимметричное расположение нетравматических субарахно-идальных кровоизлияний [Науменко В. Г., Грехов В. В., 1977, и др.]. В наших случаях асимметричные субарахноидальные кро­воизлияния возникали лишь тогда, когда источник кровотечения

При инфекционных заболеваниях [Во^аег! Ь., 1958; Нага-йа К., 1966, и др.] и отравлениях [ТНоггЫесй Н., Уо1§1 С, 1960; НаиззсЬПо¹ Р., ОопзсЬ II., 1964, и др.] в субарахноидальном про­странстве находят, как правило, геморрагии петехиального ха-

Рис. 63. Асимметричное базальное суСарахноидальное кровоизлия­ние в результате разрыва аневризмы правой средней мозговой ар­терии.

располагался не ближе 2—2,5 см от артериального круга голов­ного мозга. Эти данные о локализации и топографии субарахно-идальных кровоизлияний в основном справедливы для тех слу­чаев, когда повреждается более или менее крупный сосуд.

Пример.'Р., 19 лет, после утренней физической зарядки почувствовал сла­бость, головокружение. Через короткое время потерял сознание. Госпитализи­рован в коматозном состоянии. Смерть через 4 ч после поступления в стацио­нар. Ранее за медицинской помощью не обращался. На секции: массивное субарахноидальное кровоизлияние, занимающее основание и выпуклую поверх­ность правых височной и лобной долей (рис. 63); жидкая кровь и свертки в желудочках мозга; крупная разорвавшаяся мешотчатая аневризма правой сред­ней мозговой артерии, расположенная в 2,5 см от места ее отхождения от внутренней сонной артерии (рис. 64).

Рис. 64. Крупная аневризма правой средней мозговой артерии.

рактера, что объясняют резким повышением проницаемости со­судистых стенок. Мы наблюдали кровоизлияния такого характе­ра при эпидемическом остром менингите, закончившемся смер­тельным исходом на 2-е сутки после начала заболевания. Пете-хиальные субарахноидальные кровоизлияния могут располагать­ся в любых отделах головного мозга. В нашем случае они зани­мали всю поверхность обоих полушарий мозжечка (рис. 65).

Нетравматические подпаутинные геморрагии очень часто за­полняют межножковую цистерну. Их, как правило, находят при разрывах аневризм сосудов артериального круга головного моз­га [Золотовская В. А., 1955; Самотокин Б. А., Хилько В. А., 1968; Шмидт Е. В., 1975; Калинка В. Д., 1985; НатЬу №., 1952-Вгазз К., 1957; УазагеП М., 1958; Азк-иртагк Е., 1960; Роо1 Л.; Роо4з О., 1966, и др.]. Кровь в межножковой цистерне может от*

сутствовать, если при разрыве патологически измененного сосу­да происходит прорыв крови либо в ткань с образованием вну-тримозгового экстравазата (рис. 66), либо —в желудочки мозга. В табл. 4 приведена сравнительная морфологическая харак­теристика травматических и нетравматических субарахноидаль­ных кровоизлияний.

Рис. 65. Петехиальные субарахноидальные кровоизлияния при остром

менингите.

Сопоставляя морфологические признаки, приведенные в табл. 4, следует обратить внимание н;а то, что лишь при наличии пятнистых и петехиальных субарахноидальных кровоизлияний, а также при их сочетании с ушибами коры и эрозивными по­вреждениями мягких мозговых оболочек можно определенно вы­сказаться о происхождении кровоизлияний. Все остальные мор­фологические варианты могут быть проявлением как травмати­ческих, так и,нетравматических субарахноидальных кровоизлия­ний.

При отсутствии достаточного числа типичных морфологиче­ских признаков, позволяющих надежно дифференцировать трав­матические и нетравматические субарахноидальные кровоизлия­ния, суждение об их происхождении базируют на оценке усло­вий и особенностей травматического воздействия на голову.

Следует обратить внимание, что некоторые авторы прямо ука­зывают на конкретные «особенности» механизма травмы головы,

которые расцениваются ими как «особо опасные» для возникно­вения субарахноидальных кровоизлияний, и в частности базаль-ной локализации. К числу таких «особо опасных» вариантов ме­ханизма травмы головы относят: 1) удар в подбородок; 2) не-

Рис. 66. Прорыв в субарахноидальное пространство крупной

йнутримозговой гематомы, образовавшейся в результате разрыва

артериовенозной аневризмы.

прямую травму позвоночника; 3) множественные подпороговые удары; 4) удары в рефлексогенные зоны.

Приступая к оценке «особо опасных» вариантов, необходимо напомнить читателю, что в отечественной и зарубежной литера­туре нет сообщений о создании какой-либо адекватной модели базальных субарахноидальных кровоизлияний. Эксперименталь­ные исследования в нашей стране и за рубежом позволили изу­чить в основном характер переломов черепа и позвоночника и в

Таблица 4

Сравнительная морфологическая характеристика травматических и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: