Субарахноидальные крзво злияния

Морфологические признаки

Травматические

Морфологический тип

Пятнистые

Ограниченно-диффуз­ные

Характерно асиммет­ричное расположение. Субарахноидальные кро­воизлияния локализуют­ся преимущественно в зонах удара и противо-удара. Симметричные ва­рианты крайне редки и встречаются при особых механизмах травмы

Встречается редко: при непосредственной и узко локальной - травматиза-ции центральных отделов основания черепа (огне­стрельным снарядом, уд­линенным колющим пред­метом и т. п.); при по­вреждении крупной арте­рии основания мозга от­ломком кости

Наблюдаются часто, имеют эрозивный или разрывной характер

Имеются в подавляю­щем числе наблюдений

значительно меньшей степени морфологические особенности по­вреждений оболочек и ткани головного мозга при различных ва­риантах травматического воздействия на голову [Громов А. П. и др., 1968—1977; Крюков В. Н. и др., 1969—1977; ЗеНег К-, Ш- 1егпагп5сЬеШ Р., 1963, и др.].

«Опасность» ударов в подбородок. Когда делают попытки обосновать особую опасность возникновения базальных субарах­ноидальных кровоизлияний при ударах в подбородок, обычно ссылаются на: а) наличие повреждений в этой области (ссади-

1(1111 ^! I

ны, кровоподтеки, раны, переломы); б) действие травмирующей силы под углом к основанию черепа; в) возможность поврежде­ния средней мозговой артерии в результате резкого смещения нижней челюсти в сторону основания черепа после удара в под­бородок; г) возможность «хлыстообразного» повреждения шей­ного отдела позвоночника с разрывом позвоночных артерий.

Первый аргумент — наличие повреждений в области подбо­родка и затылка — указывает лишь на факт травматического воздействия, которое по времени может как совпадать, так и не совпадать с моментом начала кровотечения в подпаутинное пространство. В таких случаях неправильно отождествлять простое, временное, одно вслед за другим, следование явлений с их причинно-следственной зависимостью. Сам факт возник­новения базального субарахноидального кровоизлияния после травмы головы ни у кого, в том числе у следователя и суда, не вызывает сомнений. Основные трудности сопряжены как раз с необходимостью доказать наличие причинной связи между травмой и возникновением кровоизлияний. Попытка эксперта использовать установленный материалами дела факт следо­вания одних явлений за другими в качестве доказательства на­личия причинной связи между этими явлениями — грубая методологическая ошибка, равносильная попытке решить за­дачу с помощью вопроса, который сам по себе подлежит раз­решению. Роз* Ьос поп ез(; ргор!ег Ьос —это простое, но карди­нальное диалектическое правило всегда должно напоминать о том, что «после того, не значит вследствие того».

Объясняя происхождение базальных субарахноидальных кровоизлияний, иногда указывают на то, что «подоболочечные» кровоизлияния являются характерными последствиями ударов в челюсть при поединках боксеров [Прозоровский В. И., Лев-ченков Б. Д., 1964]. Однако это верно лишь отчасти, так как при занятиях боксом возникает в основном такой вид подобо-лочечных геморрагии, как субдуральные гематомы. Что же ка­сается кровоизлияний в межножковую цистерну мозга, как следствия занятий боксом, то они в литературе не описаны. Этот факт еще раз представляет возможность убедиться в из­держках терминологии, еще часто встречающихся в судебно-ме­дицинской литературе.

Второй аргумент — удар в подбородок приводит к опасно­му направлению травмирующей силы, под углом к основанию черепа. Но констатация удара в подбородок еще не предпола­гает определенного однозначного направления действующей силы. При ударе в подбородок сила может быть направлена не только под углом, но и параллельно, и перпендикулярно к плоскости основания черепа. Не удивительно, что некоторые авторы [ТНогпз^есИ Н., \^тО1д1 С, 1960], обращая внимание на опасность ударов в подбородок, связывают ее с тем, что дей­ствие силы параллельно плоскости основания черепа. Следует

I '! I I I |!

подчеркнуть, что сегодня нет еще достаточно надежных объек­тивных судебно-медицинских данных, позволяющих по особен­ностям повреждений мягких тканей подбородка высказывать обоснованное суждение о конкретном направлении удара. К тому же, как правило, неизвестно положение головы и подбо­родка в момент удара (подбородок опущен на грудь или вы­двинут вперед, голова наклонена вперед, откинута назад или склонена в сторону), что при одной и той же локализации уда­ра приведет к разным направлениям действия силы. Следова­тельно, наличие повреждений в области подбородка может расцениваться только как признак, являющийся основанием для вывода о месте приложения силы, но никак не о ее направле­нии.

Третий аргумент — резкое смещение нююней челюсти в сто­рону основания черепа может привести к разрыву здоровой средней мозговой артерии. Если при наличии переломов осно­вания черепа и разрывов твердой мозговой оболочки прямое травмирование сосуда краем перелома вполне допускается, то предположение о возможности разрыва здоровой средней моз­говой артерии при сохранении целости основания черепа тре­бует обсуждения.

Так, Е. Д. Кузьменко и Г. С. Коваль (1973) пишут о воз­можности возникновения переломов основания черепа при уда­рах в нижнюю челюсть. К сожалению, авторы не приводят данных о характере поражений оболочек и ткани головного мозга. Возможность травматизации внутричерепного содержи­мого при движении нижней челюсти в сторону основания чере­па после удара в подбородок допускают М. 36гк1, Е. СИакаг (1957). Они сообщают о повреждении средней мозговой арте­рии после удара кулаком в подбородок. Однако есть ряд осно­ваний сомневаться в корректности такого предположения.

Во-первых, имеющиеся в литературе сведения о разрывах здоровых крупных артериальных стволов, лежащих в глубине мозговой ткани, при закрытых травмах головы без переломов основания черепа немногочисленны и мало убедительны [5ааг-ЬоН, 1905; Ргаепке1 Р., 1927; М)1ГГ К., 1928; НагЬИг Р., 1932; РгНг Е., 1935; 1поиуе Т., Зтоёа К., 1940; ЕззеИег А., 1946; Кгаи1апй №.. 1949; Шаз1 Н., 1960; ЗоттеппИе А., 1961; ВоНг \У., 1965; 5тгП Н., Запйег Е., 1981, и др.]. Изучение этих публикаций показывает, что приведенные в них наблюдения носят единичный характер, описаны весьма неполно (одни ав­торы не приводят гистологической картины, другие не описы­вают локализацию источника кровотечения, почти никто не исследовал шейный отдел позвоночника, рефлексогенные зоны и т. д.), принадлежат разным авторам и охватывают пе­риод более чем 70 лет, т. е. когда медицина находилась на каче­ственно разных уровнях «воего развития. Большинство отече­ственных публикаций [Смирнов М. М., 1936; Андрианов Л. Д.,

год

1957; Будрин Ю. П., 1965; Молодцова А. А., 1971, и др.] не со­держат необходимых сведений об источнике кровотечения. Все это затрудняет судебно-медицинскую оценку приведенных в этих сообщениях наблюдений. Данные обстоятельства побудили нас в 1968 г. провести целенаправленное исследование состоя­ния сосудов головного мозга при черепно-мозговой травме. Вы­полнен комплекс экспериментальных и секционных исследова­ний, в ходе которого применялись: посмертная рентгенография, коррозионный метод, гистологическое изучение сосудов мозга на продольных срезах, оригинальный метод сосудистых слепков и др. Основной вывод по результатам проведенных исследова­ний следующий: магистральные здоровые сосуды основания мозга не разрываются при закрытой травме головы без перело­мов основания черепа. Этот вывод согласуется с данными V. Кгаи1ап(1 (1950), Р. 1МегЬагпзсЬе1(П (1972) и др.

Во-вторых, некоторые исследователи обращают внимание на защитные амортизирующие свойства лицевого скелета, ос­лабляющие непосредственное воздействие травмирующей силы на содержимое полости черепа [Ромодановский О. А., 1975; Ро'и/егкшзк! Н., 1968, и др.]. Внимательное изучение взаимно­го анатомо-топографического соотношения различных элементов строения лицевого, мозгового черепа, головного мозга и его крупных сосудов показывает, что средние мозговые артерии на­ходятся вне проекции суставных отростков нижней челюсти и отделены от основания черепа 1,5—2-сантиметровым массивом мозговой ткани, амортизирующим удар в направлении средней мозговой артерии. Если допустить возможность разрыва сред­ней мозговой артерии от удара суставными отростками нижней челюсти по основанию черепа, то в первую очередь следовало бы ожидать возникновения контактных повреждений мозговой ткани и лишь потом — разрыва сосуда. Следовательно, и это предположение о механизме повреждения крупных артерий ос­нования мозга исключается нормальным анатомо-топографиче-ским соотношением черепа и содержимого его полости.

В-третьих, обширная практика челюстно-лицевой хирургии располагает десятками тысяч наблюдений, при которых травма­тическое воздействие в области лица ограничивается поврежде­нием мягких тканей и костей лицевого скелета и не сопровож­дается серьезными последствиями для головного мозга. В этом отношении заслуживает внимания серьезная работа В. Ф. Чис­тяковой (1971), специально посвященная анализу челюстно-ли-цевых повреждений, сочетающихся с ЧМТ. Обследовав 1097 больных и 295 трупов, автор приходит к выводу, что, повреж­даясь, кости лицевого скелета амортизируют удар, поэтому челюстно-лицевые повреждения, в подавляющем большинстве случаев, сочетаются с легкой ЧМТ (83%). Тяжелые ЧМТ В. Ф. Чистякова наблюдала только в 6%, причем эти повреж­дения отличались разрушением не только костей лица, свода и

20!

основания черепа, но и тяжелыми повреждениями головного мозга, т. е. являлись типичными черепно-лицевыми или лице-черепными травмами (терминология В. Г. Науменко и В'. В. Гре-хова, 1975), при которых травматическое происхождение внутричерепных кровоизлияний никем не оспаривается. Только при множественных переломах костей лица наблюдались ЧМТ средней и тяжелой степени. При единичных переломах скуловой кости, верхней и нижней челюсти встречалась ЧМТ чаще лег­кой и реже средней степени, а тяжелые поражения головного мозга вовсе не возникали. В тех случаях, когда повреждения ограничивались переломами костей носа или ушибами мягких тканей, автор наблюдала только легкую степень травмы головы.

Четвертый аргумент — удары в подбородок опасны потому, что могут привести к «хлыстообразной» травме шейного отдела позвоночника и разрыву позвоночных артерий. Механизм и па-томорфология «хлыстообразных» повреждений подробно изу­чены в экспериментальных работах Н. П. Пырлиной (1967), А. П. Громова и соавт. (1970—1975) и др.

Они установили зависимость патоморфологии повреждений позвоночника от силовых, угловых и скоростных нагрузок в продольном и поперечном направлениях по отношению к оси позвоночного столба. Авторы наблюдали самые разнообразные повреждения: от разрывов отдельных мышечных пучков до пе­реломов тел позвонков и разрывов таких прочных образова­ний, как передняя и задняя продольные связки. Они обратили внимание на то, что комплекс различных повреждений ограни­чивается уровнем (лу—Тщ, причем повреждения спинного моз­га и его оболочек не возникают.

В. П. Громов и соавт. (1975) показали, что при статических дозированных правых боковых наклонах головы позвоночные артерии, как правило, не повреждаются. Лишь в одном случае, при максимальной нагрузке, они наблюдали разрыв атероскле-ротически измененной левой позвоночной артерии и в двух слу­чаях, при такой же нагрузке — надрывы интимы интактной левой позвоночной артерии. Результаты этих экспериментов со­ответствуют данным, полученным еще в конце прошлого века С. Н. Делициным (1889) при опытах на замороженных трупах. А. П. Громов и соавт. (1975) приходят к тому же выводу: позвоночные артерии весьма устойчивы к растяжению и сжа­тию.

Следует обратить особое внимание и на то, что в литературе нет сведений об образовании базальных субарахноидальных кровоизлияний при транспортных происшествиях, изобилую­щих «хлыстообразными» повреждениями.

Хотя приведенные данные и указывают на небольшую веро­ятность повреждения позвоночных артерий, нет основания пол­ностью исключить возможность разрыва этих сосудов при пря­мой или опосредованной травме шейного отдела позвоночника,

Так, 1. Г. Кузнецова и соавт. (1976), и. Уо^г (1961), и. Соп5-1оз1ау1оз (1971), Е. Сатегоп, А. Маи1 (1972), Е. Зппопзеп (1976) находили базальные субарахноидальные кровоизлияния при повреждениях позвоночных артерий краем перелома попе­речного отростка атланта.

Н. ОгоЬ (1971) приводит подробный перечень повреждений при «хлыстообразных» травмах и включает в него разрывы по­звоночных артерий с поражением шейного отдела спинного моз­га. Возможность травматизации стволового отдела мозга при «хлыстообразных» травмах допускают ^. Ке1тапп (1961), Р. ип1егЬагп5сНе1ё1, Ь. Шд^Шб (1969), Ь. Ыа§у, \У. На1ег1апс1 (1969), Р. 5ра815, А. Кезю (1970) и др. А. Е. Дмитриев, О. А. Малахов (1972) утверждают, что компрессия позвоночных артерий может возникать при взаимных смещениях атланта и затылочной кости. Об ударном внутрисосудистом гидродинами­ческом воздействии при «хлыстообразном» повреждении шейно­го отдела позвоночника пишут О. Ф. Салтыкова и Н. П. Пырли-на (1979) и связывают с ним образование внутричерепных суб­арахноидальных кровоизлияний. Однако суждение о возмож­ности образования повреждений позвоночных артерий при сме­щении в атлантозатылочном сочленении допустимо только в том случае, если имеются морфологические доказательства, под­тверждающие факт такого, реально имевшего место, перерастя­жения.

Анатомическим доказательством смещения прежде всего яв­ляется нарушение целости суставных капсул и связочного ап­парата атлантозатылочного и атлантоосевого сочленения. 3. СаШшеге и др. (1972), выполнившие экспериментальное рентгеноанатомическое исследование, приводят в этом отноше­нии следующие морфологические критерии: 1) смещение атлан­та невозможно без повреждения поперечной связки; 2) стабили­зацию С1-11 обеспечивает капсула атлантоосевого сочленения; 3) при переломах зуба осевого позвонка смещения не наступает до тех пор, пока не повреждены капсула и связочный аппарат. К. РчОу-СатШ и соавт. (1972), отдельно исследуя возмож­ность смещений в блоке Сщ, нашли, что смещение между ними может быть лишь при повреждении связочного аппарата по­звоночника на этом их уровне.

Следует иметь в виду, что при перерастяжении шейного от­дела позвоночника повреждение позвоночных артерий отнюдь не неизбежно, так как имеется компенсация за счет анатомо-то-пографического положения этих сосудов в виде полупетли пе ред входом в полость черепа. Компенсирующее значение полу­петли и эластичных свойств сосудов настолько велико, что опи­саны наблюдения, в которых при полных разрывах атлантоза­тылочного сочленения и стволового отдела мозга целость позво­ночных артерий была сохранена [Ра^зсЬеМег Н., 1961]. Отсюда можно сделать вывод: разрывы экстракраниальных участков

позвоночных артерий возникают лишь при чрезмерных перерас­тяжениях шейного отдела позвоночника и не могут не сочетать­ся с повреждениями его связочно-суставного аппарата.

Итак, возникновение базального субарахноидального крово­излияния допускается вследствие разрыва позвоночных арте­рий, который может образоваться либо при смещении шейного отдела позвоночника в атлантозатылочном сочленении с по­вреждениями фиксирующего аппарата этих образований, либо при прямом повреждении позвоночных артерий краями перело­мов поперечных отростков атланта.

«Опасность» непрямых травм позвоночника. Описаны отдель­ные случаи базальных субарахноидальных кровоизлияний при непрямых повреждениях позвоночного столба, вызванных огне­стрельными ранениями грудной клетки с огнестрельными пере­ломами позвоночных концов ребер [Баланчук В. М., 1973]. Та­кие же кровоизлияния отмечены нашим сотрудником Л. В. Бе­ляевым при посмертных экспериментальных исследованиях огнестрельной травмы грудной клетки. В¹ опытах, сопровождав­шихся огнестрельными переломами позвоночных концов ребер, он получил такие же внутричерепные геморрагии спустя 8—12 ч после смерти.

Немалый интерес представляет и следующее наблюдение.

Пример. Г., 20 лет, избит двумя нетрезвыми гражданами. Во время избие­ния лежал на земле, закрывая голову руками. Били ногами по туловищу. Увидев подходившего милиционера, убежали. Милиционер, подойдя к Г., по­мог ему сесть на землю. Г. был вял, адинамичен, пожаловался на сильные бо­ли в спине. Дыхание было частым и поверхностным. Примерно через 2—3 мин потерял сознание. Спустя 15 мин врач скорой помощи констатировал смерть. На секции: множественные ссадины и кровоподтеки на тыльной поверхности кистей и предплечий; наружные повреждения на голове отсутствуют; в мяг­ких покровах головы и мягких тканях лица кровоизлияний нет; кости лица и черепа целы; в подкожном жировом слое и мышцах спины разлитые кровоиз­лияния, наиболее выраженные в паравертебральных отделах; позвоночник и его связочный аппарат целы; прямой неполный поперечный перелом VIII пра­вого ребра в 6 см от его суставного отростка; спинной мозг тотально окутан муфтообразным субарахноидальным кровоизлиянием, достигающим наиболь­шей толщины на уровне Тш-х; под мягкими мозговыми оболочками голов­ного мозга симметричное темно-красное крозоизлияние, наиболее интенсивное в области межножковой цистерны и постепенно светлеющее к периферии осно­вания головного мозга; других повреждений, в том числе кровоизлияний в мышцах конечностей и ягодичных мышцах, не обнаружено. Сосудистой пато­логии не найдено. Гистологически выявлена нормальная структура головного, спинного мозга, других внутренних органов; обширное кровоизлияние под пау­тинную оболочку головного и спинного мозга, без выраженных реактивных изменений и с четкими контурами внесосудисто расположенных эритроцитов. Случай„расценен как первичная травма грудьой клетки и позвоночника с то­тальным кровоизлиянием в субарахноидальное пространство спинного мозга и распространением его под паутинную оболочку головного мозга. Кровоиз­лияние в подпаутинное пространство спинного мозга, по-видимому, было свя­зано с множественными сильными ударами по спине, один из которых привел к перелому позвоночной части VIII правого ребра.

В этой связи представило бы интерес изучение возможности возникновения базальных субарахноидальных кровоизлияний

при сильной тупой травме грудной клетки, сопровождающейся переломами задних участков ребер, т. е. при нередко встреча­ющихся обстоятельствах бытовых конфликтных ситуаций.

«Опасность» множественных подпороговых ударов по голове. Некоторые авторы придают определенное значение в генезе ба­зальных субарахноидальных кровоизлияний множественным подпороговым ударам, наносимым один за другим в короткий промежуток времени [Прозоровский В¹. И., 1965; Панов И. Е., 1971; Науменко В. Г., Грехов В. В., 1975, 1977; Науменко В. Г., Панов И. Е., 1980, и др.]. Они связывают опасность таких уда­ров с явлениями «резонанса» и «кумуляции». Такое сравнение, носящее не более чем гипотетический характер, нельзя считать приемлемым по следующим причинам: а) с теоретической точки зрения нельзя без поправок переносить на живые биологические ткани закономерности, свойственные материальным телам и яв­лениям неживой природы; б) с практической точки зрения эта аналогия также несостоятельна, так как «резонансный эффект» обычно возникает при ритмичном и регулярном по времени ударном воздействии, чего в условиях конфликтных ситуаций, предшествующих возникновению кровоизлияния в базальную цистерну мозга, практически не случается. Трудно, например, согласиться с таким утверждением авторов: «Известно, что при совпадении частоты колебаний травмирующей силы и повреж­даемой ткани в последней возникает резонанс с увеличением ам­плитуды колебаний ткани» [Науменко В. Г., Панов И. Е., 1980].

Во-первых, совершенно неясно, откуда это «известно», так как авторы не дают никаких ссылок на источник литературы, а сами, судя по тексту статьи, собственных исследований в этом направлении не проводили. Во-вторых, неясно, что подразуме­вается под «частотой колебаний травмирующей силы»: волно-вый характер единичного воздействия, частота множественных ударных воздействий или что-то иное? Эта неясность усугубля­ется тем, что авторы не раскрывают содержание понятия «травмирующей силы». В-третьих, явление резонанса допуска­ется «при неоднократных ударах кулаком», хотя ясно, что эти удары, как уже было отмечено, способны привести к резонансу лишь при условии последовательных ритмичных воздействий, что практически полностью исключается в условиях бытовых конфликтов.

И все-таки несомненно, что многократные удары, при прочих равных условиях, приведут к более тяжелым последствиям, не­жели единичный удар такой же силы. К каким же последствиям они могут привести?

Здесь уместно сослаться на экспериментальные исследования на кошках и кроликах, проведенные Р. 1_1п1егЬагп5спеШ (1972). Он изучил поведение жи­вотных и морфологические изменения в их головном мозге после 1-, 5-, 10-и 15-кратной субкоммоционной травмы головы (табл. 5). Если после одно­кратного подпорогового воздействия каких-либо изменений в поведении жи­вотных не было, то уже после 5-кратного подпорогового воздействия появля-

трактовкой можно согласиться, если иметь в виду, что еще в 1919 г. Л. Шскег убедительно показал, что множественные кро­воизлияния в ткани и под оболочки головного мозга имеют диа-педезное происхождение и являются выражением вторичных об­щих расстройств внутримозгового кровообращения.

Все изложенное показывает, с одной стороны, вариабель­ность возможных оценок роли травмы и патологии в генезе ба-зальных субарахноидальных кровоизлияний, а с другой сторо­ны — отсутствие однозначного понимания роли травмы в гене­зе этого вида внутричерепных геморрагии. Такое положение оп­ределяет возможность правильной оценки отдельно взятого слу­чая только после всестороннего изучения влияния всех возмож­ных факторов на возникновение и развитие выявленного ба-зального субарахноидального кровоизлияния. Здесь необходимо обратить внимание на то, что судебно-медицинская экспертиза трупа не может считаться полноценной в случаях смерти от ба-зальных субарахноидальных кровоизлияний без выполнения сле­дующего комплекса обязательных частных исследований; а именно: а) всестороннего исследования черепа, оболочек и ткани, головного мозга, желудочковой системы и подоболочечных про­странств; б) комплексного исследования сосудистого русла го­ловного мозга с применением посмертной рентгеноангиографии, стереомикроскопии, препарирования с применением окра­шенных инъекционных растворов и выделением препарата ар­терий основания головного мозга; в) тщательного исследования сосудистой системы организма в целом в целях выявления при­знаков системной сосудистой патологии; г) целенаправленного исследования шейного отдела позвоночника, включая препари­рование связочно-суставного аппарата; д) исследования груд­ной клетки с целью выявления переломов ребер для обоснова­ния суждения о возможности непрямого воздействия на позво­ночный столб; е) детального исследования мягких тканей лица, ж) макро- и микроскопического исследования признаков непо­средственного травматического воздействия на рефлексогенные зоны; з) гистологического исследования ткани головного моз­га; и) гистологического исследования патологических находок, в частности стенки аневризмы.

Подчеркивая важность комплексного исследования, необхо­димо отметить особую важность посмертного контрастного рент-геноангиографического исследования. Проведение такого ис­следования позволяет заподозрить сосудистую патологию и выявить источник кровоизлияния еще до вскрытия трупа и тем самым придать всем последующим мероприятиям определенную целенаправленность.

Обязательным условием при проведении всего комплекса ис­следований должно быть документирование результатов их в виде фотоснимков, микропрепаратов, кусочков внутренних орга­нов, макропрепарата головного мозга. Травматические и патоло-

гические изменения должны быть занесены на пояснительные схемы. Однако схема не заменяет фотографию, гистологический препарат и т. п., ее основное значение ограничивается поясни­тельной функцией.

Подводя итог изложенному, можно предложить следующие варианты судебно-медицинской оценки роли травмы и патоло­гии в генезе базального субарахноидального кровоизлияния (табл. 6).

Использование рекомендаций, содержащихся в табл. 6, пред­полагает критическое отношение к анамнезу, обстоятельствам дела и объективным клиническим данным, изложенным в ис­тории болезни. Приведем примеры неполноценного анализа этих сведений.

Пример. Е., 31 года, 23.03.77 г. в нетрезвом состоянии боролся с прияте­лем. При этом ударился головой об пол. Сознания не терял. В течение 4 дней ходил на работу. 28.03.77 г. появились слабость в левых конечностях, судоро­ги, нарушилась функция дыхания. 29.03.77 г. потерял сознание и в тот же день госпитализирован. При поступлении: АД 32/18,7 кПа (240/140 мм рт. ст.), пульс 100 уд/мин, симптомы поражения стволового отдела мозга. В день по­ступления оперирован — удалена внутримозговая гематома из правой темен­ной доли объемом 50 см³. В послеоперационном периоде состояние постепенно ухудшалось. На 10-й день после операции пациент умер при явлениях быстро развившейся мозговой комы. Клинический диагноз: тяжелый ушиб головного мозга, преимущественно базальных отделов, ствола и правой гемисферы, вну­тримозговая гематома правой теменной доли, субарахноидальное кровоизлия­ние. Гипертоническая болезнь II стадии. При судебно-медицинском исследова­нии трупа: выраженные признаки гипертонической болезни (гиалиноз арте-риол головного мозга, сердца и почек, масса сердца 425 г, толщина мышцы левого желудочка сердца 2 см, аргсриолонефросклероз), кровоизлияние в пра­вую гемисферу, преимущественно в области серых узлов основания, кровоиз­лияние во все желудочки и субарахноидальное пространство головного мозга, двусторонняя пневмония; признаков травмы головы (повреждений мягких по­кровов головы, переломов черепа, очаговых ушибов коры больших полушарий и т. п.) не установлено.

Пример. А., 49 лет, 09.01.78 г. поступил в хирургическое отделение с жа­лобами на тошноту и головную боль. За два дня до этого получил удар по голове каким-то предметом, свалившимся на него во время разгрузки авто­мобиля. При поступлении состояние удовлетворительное, неврологический ста­тус без изменений. Переведен в психиатрическое отделение с диагнозом: лег­кий ушиб головного мозга, алкогольный делирий. Через неделю развилась ле­восторонняя очаговая симптоматика. Возвращен в хирургическое отделение: произведена правосторонняя трепанация черепа с удалением старой инкапсу­лированной плащевидной субдуральной гематомы объемом 200 см³. Смерть через 4 сут после операции. Клинический диагноз: ушиб головного мозга, под-острая субдуральная гематома, двусторонняя пневмония, хронический алко­голизм. На секции типичная морфологическая картина внутреннего геморра­гического пахименингита. хроническая зеленовато-бурая правосторонняя суб­дуральная гематома с явлениями организации, отек и дислокация головного мозга, двусторонняя пневмония.

Анализ обоих случаев показывает явную переоценку анам­нестических данных. В первом наблюдении высокие показатели артериального давления в сочетании с тахикардией определяли необходимость собрать более подробный анамнез, запросить и изучить медицинскую амбулаторную документацию, обеспечить

Таблица (5

Продолжение табл. 6

Варианты судебно-медицинской оценки роли травмы

и сосудистой патологии головного мозга в генезе базальных субарахноидальных кровоизлияний

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: