Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Методы специального обследования




Для распознавания рака молочной железы предложен ряд специальных методов исследования. Два из них: пункционная биопсия опухоли и бескон­трастная маммография должны выполняться практически у всех больных.

По показаниям применяют УЗИ и дуктографию. Другие исследования в силу разных причин широкого применения не нашли. В затруднительных случаях, когда специальные методы обследования, включая пункцию образо­вания, не позволяют установить окончательный диагноз, производят секто­ральную резекцию молочной железы с гистологическим исследованием уда­ленного препарата.

Клинический минимум обследования при подозрении на рак молочной железы:

рентгеноскопия грудной клетки;

маммография молочных желез;

ультразвуковое исследование (у женщин младше 35 лет);

цитологическое исследование пунктата из опухоли;

секторальная резекция молочной железы (по показаниям).

Маммография

Маммография весьма эффективный метод исследования. Она позволяет обнаружить непальпируемый рак у 80% больных.

Маммография применяется:

при очаговых и диффузных уплотнениях в железе;

для скрининга на рак молочной железы;

при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах из не выявленного первичного очага;

при контрольных обследованиях лиц, излеченных от рака.

Снимки делают в прямой и боковой проекциях. Для сравнения производят маммограммы здоровой железы. Анализируя снимки, обращают внимание на структуру молочных желез, состояние кожи и соска, наличие затемнений, соответствующих прощупываемому уплотнению. Оценивают форму, локали­зацию, контуры и величину затемнения.

Рак молочной железы характеризуется прямыми и косвенными маммо­графическими признаками.

Запомните обязательно!

Прямыми маммографическими признаками рака являет­ся тень опухолевого узла и скопление микрокальцинатов.

Рак на маммограмме имеет вид округлой или звездчатой тени, иногда с отходящими от него тяжами - спикулами. Обычно тень однородна, но может состоять из участков различной плотности. Контур бугристый, иногда нечет­кий на всем протяжении или на отдельном участке (рис. 10.8).

Тени микрокальцинатов небольших размеров, как правило, множествен­ные. Располагаются на ограниченном участке, имеют причудливую форму и напоминают песчинки (рис. 10.9). Могут сливаться в крупные конгломераты.

Для справки

Микрокальцинаты - мелкоточечные обызвествления в результате от­ложения извести в некротических участках опухоли и в содержимом прото­ков. Расположены группами внутри или в окружности опухоли. Встречаются при мастопатии, фиброаденоме. Обнаруживаются у 50% больных раком мо­лочной железы.

Скопление микрокальцинатов при непальпируемой или не­видимой на маммограмме опухоли подозрительно на рак. Чем гуще располо­жены микрокальцинаты, тем выше вероятность рака.

Рис. 10.8. Маммограмма. Виден неравномерной плотности звезд­чатый узел в молочной железе с отходящими от него спикулами. Вокруг тени беспорядочная тяжистость. Рак молочной железы.

Рис. 10.9. Маммограмма. В мо­лочной железе узел с мелкоточеч­ными микрокальцинатами. Струк­тура в этом участке не прослежи­вается. Рак молочной железы.

Кроме основных, существуют косвенные маммографические признаки ра­ка, которые зависят от изменения окружающих опухоль структур и тканей. Косвенными признаками рака молочной железы являются

утолщение, втяжение и инфильтрация кожи,

перестройка и деформация структурного рисунка,

гиперваскуляризация и расширение вен,

втянутость соска.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (син.: УЗИ, эхоскопия) позволяет исследо­вать структуру молочных желез, обнаружить диффузные и очаговые пораже­ния, дифференцировать полостные и плотные по консистенции образования.

Метод позволяет в 100% случаев выявить кистозные образования. Это особенно важно при плотной структуре железы у больных с выраженными фиброзными изменениями. По точности обнаружения опухолей небольших размеров уступает маммографии, поскольку не выявляет микрокальцинаты.

В сочетании с пальпацией и маммографией УЗИ повышает точность диаг­ностики рака до 80-90%.

Рак молочной железы. Ультразвуковая картина рака молочной железы отличается полиморфизмом. Узловой рак имеет вид образования округлой или овальной формы, неоднородного гипоэхогенного строения с неровными контурами и боковыми дорсальными тенями (рис. 10.10).

Минимальный размер определяемых на эхограммах опухолей составляет 7-8 мм.

При непальпируемом злокачественном новообразовании УЗИ дает возможность произвести прицельную пункционную биопсию опухоли. Кроме того, эхоскопия позволяет судить о наличии и количестве метастазов в под­мышечных, над- и подключичных лимфатических узлах.

Рис. 10.10. Эхограмма рака молочной железы.

1. Образование пониженной эхогенности с неоднородной структурой.

2. Боковые дорсальные тени.

Пункция и секторальная резекция

Пункция молочной железы. Пункцию уплотнения в молочной железе выполняют обычной иглой или специальными иглами, позволяющими иссечь небольшой столбик ткани и выполнить гистологическое исследование. Такой способ забора материала называют «пункционной» или «дрель» биопсией.

• Научитесь!

Пунктировать уплотнения в молочной железе.

Владение этой процедурой обязательно для любого врача. Для ее выпол­нения нужен стерильный сухой пяти- или десятиграммовый шприц, иглы диаметром 0,7-0,8 мм и предметные стекла. Поршень должен быть хорошо притерт. Предметные стекла обезжиривают спиртом.

Техника пункции. Кожу дважды обрабатывают спир­том. Опухоль фиксируют пальцами. Иглой без шприца резким движением прокалывают кожу и опухоль. Из иглы не должна вытекать кровь. Производят несколько оборотов иглы вокруг оси, надевают шприц на иглу и пытаются втянуть в иглу со­держимое. Перед тем, как извлечь иглу, шприц снимают, иначе клетки, попавшие в иглу, могут оказаться втянутыми в шприц и материал для цитологического исследования не будет получен. При неудачной пункции опухолевые клетки в пунктате отсутствуют. По­этому доверять отрицательному цитологическому заключению следует с ос­торожностью. При малейшем сомнении пункцию следует повторить.

При отрицательном результате троекратно повторен­ной пункции в сомнительных случаях показана секторальная резекция молочной железы.

Секторальная резекция. Секторальная резекция является заключитель­ным этапом диагностики рака. Кроме того, она служит методом радикального лечения больных с фиброаденомой, узловой формой мастопатии и с внутрипротоковой папилломой.

Дополнительные методы обследования

Дуктография - рентгенологическое обследование с введением контраст­ного вещества в протоки. Показанием к исследованию служат кровянистые выделения из соска при неопределяемой пальпаторно опухоли. Противопока­зана при острых воспалительных процессах в молочной железе.

Техника дуктографии. Дуктографию производят без анесте­зии. В отверстие протока, из которого поступает отделяемое, без насилия вводят иглу с тупо сточенным концом. Через нее мед­ленно нагнетают в проток 0,3-0,5 мл водорастворимого контра­стного вещества. Делают рентгеновские снимки в двух проекци­ях. Для получения снимков с двойным контрастированием кон­траст аспирируют и вводят небольшое количество воздуха. При удачно выполненной процедуре на дуктограммах виден пораженный млечный проток. Обращают внимание на форму, ширину, положение и очер­тания контрастированных протоков. Выявляют их деформацию, расширение и смещение, наличие кистевидных полостей или одиночной полости, в про­свете которой могут быть обнаружены опухолевые разрастания.

Пневмокистография показана при наличии кисты молочных желез. Кожу обрабатывают спиртом, пунктируют кисту и аспирируют жидкость, после чего полость заполняют газом и делают рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях в вертикальном положении больной.

На фоне газа видна внутренняя поверхность кисты и тени внутрикистозных разрастаний. Введенный газ самостоятельно рассасывается на 7-10-и день. Нередко после аспирации содержимого киста излечивается.

Термография широкого применения в диагностике рака молочной железы не нашла. В норме термографическая картина молочных желез характеризу­ется симметричным рисунком, обусловленным главным образом строением сосудистого русла. О патологическом процессе свидетельствует локальное повышение температуры над опухолью на 2-2,5° по сравнению со здоровой 242

Глава 10. Рак молочной железы

стороной, гипертермия ареолы или всей молочной железы, патологическая, васкуляризация и деформация нижнего контура железы.

Термография с высокой точностью выявляет новообразования значитель­ных размеров. При опухолях диаметром до 2 см процент ложноотрицательных термографических ошибок выше, чем при маммографии и эхоскопии.

Компьютерная томография обладает большими диагностическими воз­можностями по сравнению с пальпацией и маммографией при инфильтративных формах рака молочной железы. Она является наиболее информативным методом выявления метастазов в подмышечные лимфатические узлы.

Надключичные лимфатические узлы на КТ в норме не видны. Поэтому выявление конгломерата или отдельных узлов этих групп, даже не превы­шающих 0,5 см, является признаком метастазов.

Система раннего выявления

Раннее выявление рака молочной железы может быть достигнуто путем О регулярного самообследования женщинами молочных желез и © четкой организации скрининга.

О Самообследование заключается в осмотре молочных желез перед зер­калом и в последовательной пальпации каждой железы.

Запомните обязательно!

; Каждая женщина старше 30 лет должна ежемесячно или один раз в 2 мес. проводить самообследование молоч­ных желез.

Задача врача - научить женщин методике пальпации, при которой молоч­ная железа прижимается к грудной стенке всеми фалангами пальцев.

Рекомендации женщинам. Следует проинструктировать женщину, что

самообследование лучше производить в середине менст­руального цикла;

удобно это делать утром, лежа в кровати, или во время приема душа или ванны;

нужно сообщить врачу о любом, особенно безболезненном, уплотнении в молочной железе, о появлении округлых об­разований в подмышечной области, о втяжении кожи или со­ска, изменении формы железы или возникновении отечности на коже, а также о выделениях из соска, появлении корок или изъязвлении соска.

Методика самообследования молочных желез понятна из рисунка 10.11.

Скрининг проводится медицинскими работниками путем

физикального обследования, заключающегося в осмотре и пальпации молочных желез, а также подмышечных и надключичных лимфатических узлов;

маммографии;

ультразвукового исследования.

Обследованию подлежат женщины старше 30 лет.

 

Рис. 10.11. Методика самообследо­вания молочных желез.

1. Осмотр молочных желез.

2. Последовательная пальпация желез в вертикальном положении.

3. Пальпация молочных желез в горизонтальном положении.

 

Скрининг путем физикального обследования осуществляют при профи­лактическом осмотре здорового населения и в процессе обследования амбу­латорных и стационарных больных.

Запомните обязательно!

Пальпация молочных желез является обязательной про­цедурой, которую в стационаре осуществляют врачи всех специальностей, ч женской консультации - гинекологи, а в поликлинике - сотрудники смотровых кабинетов, хирурги и терапевты.

В стационаре пальпацию молочных желез обязан производить каждый палатный врач, независимо от специальности, при обследовании женщин с патологией любого органа.

В поликлинике обследование молочных желез вменено в обязанность акушерок или гинекологов, работающих в смотровых кабинетах, а также вра­чей хирургов и терапевтов.

В смотровом кабинете ежегодно должна быть осмот­рена каждая женщина, обратившаяся в поликлинику.

Терапевты обязаны обследовать молочные железы у женщин с патологией органов грудной клетки при их обраще­нии на амбулаторный прием.

Хирурги и акушеры-гинекологи должны обследовать мо­лочные железы у всех женщин старше 30 лет, обратившихся на прием по любому заболеванию, а у женщин с патологией щитовидной железы независимо от возраста.

Исключение допускается для лиц с острой хирургической или терапевти­ческой патологией, нуждающихся в экстренной помощи, и для женщин, про­шедших обследование в течение предшествующих 6 мес.

Женщина с выявленными патологическими изменениями в молочной же­лезе должна быть незамедлительно направлена на консультацию к онколог поликлиники или к врачу, ответственному за онкологическую помощь.

«Сигналы тревоги».

Сигналами тревоги являются:

Любые уплотнения или опухолевидные образования в одной или обеих молочных железах

Выделения из соска любого характера, не связанные с беременностью и кормлением

Эрозия, изъязвления, корочка, чешуйка в области соска или ареолы

Беспричинно возникшая деформация, отечность, увеличение или уменьшение размеров одной из молочных желез

Беспричинно появившиеся увеличенные ЛУ в подмышечной области.

Специальные методы обследования при скрининге. Скрининг с ис­пользованием маммографии позволяет выявить не только прощупываемые, но и непальпируемые опухоли размерами от 0,3 до 1,0 см в диаметре или скопления микрокальцинатов и деформацию рисунка железы.

Маммографию, согласно рекомендации ВОЗ (1995), женщинам до 40 лет следует проводить 1 раз в 2 года, а старше 40 лет и лицам группы повышен­ного риска - ежегодно. Исключением являются кормящие матери и беремен­ные, которым маммография выполняется только по особым показаниям.

При отсутствии сформированных групп риска маммография наиболее по­казана женщинам:

Ультразвуковая диагностика широко используется при массовых об- j следованиях. Наличие портативной аппаратуры, техническая простота, деше­визна и быстрота процедуры, отсутствие необходимости в специальных рас­ходных материалах делают УЗИ весьма ценным способом скрининга.

 

Лечение

Хирургическое лечение. При раке молочной железы применяют хирур­гическое, лучевое и лекарственное лечение. Ведущим является оперативное | вмешательство, цель которого заключается в удалении опухоли одним бло­ком с регионарными лимфатическими узлами. Выбор системы лечебных ме­роприятий зависит от особенностей заболевания у конкретной больной, в первую очередь, от формы роста и степени распространения опухоли.

Запомните обязательно!

При узловой форме и раке Педжета основой радикального лечения является оперативное вмешательство. При инфильтративных формах хирургическое вмешательство на первом этапе лечения недопустимо!

В течение многих десятилетий операцией выбора являлась радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру.

Она заключается в удалении молочной железы одним блоком с большой и малой грудными мышцами и с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей вместе с лимфатическими узлами.

В последние годы операцию Холстеда-Майера применяют редко, только при раке III стадии.

Обычно используют менее травматичные вмешательства:

радикальную мастэктомию по Пэйти, при которой со­храняют большую грудную мышцу;

радикальную мастэктомию по Мадену, при которой сохраняют обе грудные мышцы;

радикальную резекцию с удалением пораженного сек­тора железы и клетчатки с лимфатическими узлами.

Модифицированные варианты мастэктомии по эффективности не уступа­ют операции Холстеда. При их выполнении реже возникают послеопераци­онные осложнения и лучше функциональные результаты.

Радикальную резекцию обычно производят при опухолях диаметром ме­нее 5 см в наружно-верхнем квадранте. Операция технически проста, дает неплохие результаты, но применение ее не всегда возможно. После резекции для профилактики рецидива необходим курс послеоперационной лучевой терапии в дозе 45-50 Гр на оставшуюся часть железы.

Удаление подмышечных лимфатических узлов считалось обязательным элементом хирургического лечения рака молочной железы. В последнее вре­мя при опухолях менее 4 см в диаметре без клинически определяемых увели­ченных подмышечных лимфатических узлов и при отсутствии поражения узлов по краю большой грудной мышцы подмышечную лимфаденэктомию иногда не производят.

Реконструкция молочных желез после мастэктомии явилась важным достижением последних десятилетий. Существуют два направления в восстановлении формы молочных желез:

имплантирование искусственных силиконовых протезов;

перемещение на место удаленной железы кожно-подкожно-мышечного лоскута, выкроенного из прямой мышцы живота или широчайшей мышцы спины.

Реконструктивные операции выполняют у больных раком 1-й и 2-й стадий одновременно или по прошествии некоторого времени после радикальной мастэктомии.

Психологическая подготовка больных к операции. У многих больных раком молочной железы наблюдается тревожно-депрессивный синдром, вы­званный страхом перед предстоящей операцией и тревогой за окончательный исход заболевания. Задача врача заключается в создании благоприятного психологического фона. Больную необходимо убедить в безопасности хирур­гического вмешательства, в благополучном для жизни и здоровья прогнозе после излечения опухоли. Врач неонкологического профиля с осторожностью должен отвечать на вопросы больных по поводу рекомендованных онкологом лечебных мероприятий. Наглядным примером тяжелых последствий неосто­рожных рекомендаций в, казалось бы, безопасной ситуации является сле­дующее наблюдение.

Студенту и врачу

Случай из практики. Больная 46 лет обратилась в поликлинику по по­воду безболезненного уплотнения в молочной железе размерами 2,5x1,5 см.

Онкологу

предположил наличие локализованной мастопатии, S но счел необходимой пункцию уплотнения.

Больная:

От пункции воздержалась,

обратилась к знакомому гинекологу за разъяснением об опасности заболе­вания.

Гинеколог:

молочные железы не обследовал, S обнаружил хронический аднексит,

назначил лечение аднексита и прием йодистого калия для лечения мастопатии.

В результате:

при повторном обращении к онкологу диагностирован рак молочной железы 3 стадии.

Рекомендации больным. Женщин, перенесших мастэктомию, следует проинструктировать о правилах ухода за послеоперационным рубцом, дать советы по восстановлению функции конечности на стороне операции и неко­торых ограничениях, связанных с заболеванием и перенесенной операцией.

После операции

Советы по уходу за рубцом.

• Принять ванну (37-38°) можно на следующий день после снятия швов.

• Кожу вокруг рубца лучше мыть детским мылом, осторожно промокая кожу марлевой салфеткой.

• До отпадения корочек следует прикрывать рубец ватно-марлевой повязкой.

• Протез можно использовать через месяц после полного заживления раны.

Советы по восстановлению функции конечности

• Для восстановления движений в плечевом суставе в полном объеме необ­ходима лечебная гимнастика. Полезно перемещать руку вверх по стене, посте­пенно передвигая ее до более высокого уровня.

• Следует избегать длительной однообразной работы, при которой рука на­ходится в одном и том же положении (печатание на машинке, игра на пианино, не­которые домашние работы на кухне).

 

• Руку следует беречь от травм, порезов и инфицирования.

• В течение полугода не следует поднимать груз более 2-3 кг.

Общие советы

• Противопоказаны физиотерапевтические процедуры на область операции.

• Банки, горчичники, ножные ванны допустимы.

• Нельзя подвергать область операции ультрафиолетовому излучению, не­желательно загорать на пляже.

• Санаторно-курортное лечение возможно в климатических зонах, сходных с территорией постоянного места жительства.

• Необходимости ограничений в половой жизни нет, но беременности, аборты и роды в первые годы после излечения рака молочной железы запрещены.

Чисто хирургическое лечение в настоящее время применяют редко, только у больных с низким риском рецидива заболевания.

В эту группу от­носят лиц с наличием благоприятных прогностических факторов.

Благопри­ятными факторами прогноза являются:

размер опухоли менее 2 см;

наличие положительных рецепторов эстрогенов и/или прогестерона;

возраст старше 35 лет;

высокая степень дифференцировки клеток.

 

Запомните обязательно!

При отсутствии любого из благоприятных факторов лечение больной не может ограничиваться только опера­тивным вмешательством.

 

Лучевая терапия

Лучевое лечение при раке молочной железы применяется:

• в дополнение к радикальной мастэктомии при 26 и 3-й стадиях,

• после радикальной резекции при ранних формах рака,

• в сочетании с химиотерапией при инфильтративных формах,

с целью паллиативного лечения {в т.ч. для лечения метастазов). Лечение проводят на гамматерапевтических установках или бетатронах. В зону облучения включают молочную железу, подмышечную, подключичную, парастернальную и надключичную области. Обычно применяют облучение мелкими фракциями по 2-2,5 Гр в день с суммарной дозой 40-60 Гр на поле.

В западных странах лучевую терапию проводят только после ради­кальной операции. Показанием к ней считают опухоли больших размеров (более 4-х см в диаметре), поражение внутренних квадрантов молочной же­лезы, наличие метастазов в 4-х и более подмышечных лимфатических узлах, прорастание раковыми клетками капсулы лимфатического узла.

В странах СНГ лучевое лечение нередко назначают до операции. Пре­доперационное облучение проводят при раке Пб и III стадий по 4,5-5 Гр на поле на протяжении 5 дней. Суммарная доза составляет 22-25 Гр. Операция выполняется через 1-2 дня после облучения.

Применяемая нами схема заключается в предоперационном облучении укрупненными фракциями (по 4,5 Гр х 5) молочной железы и удаляемых во время операции подмышечных, подключичных и подлопаточных лимфатических узлов, и в послеоперационном воздействии мелкими фракциями (по 2 Гр) на лимфатические узлы надключичной и парастернальной областей.

Гормональная терапия

Воздействию эстрогенов придают решающее значение не только в воз­никновении, но и в прогрессировании рака молочной железы. На протяжении многих десятилетий продукцию эстрогенов у больных пытались снизить хи­рургическим путем. С этой целью выполняли овариоэктомию, адреналэктомию или гипофизэктомию. У части заболевших удавалось замедлить разви­тие или вызвать регрессию распространенных форм опухоли.

В настоящее время адреналэктомию и гипофизэктомию не производят. Используют лишь овариоэктомию. Она показана у менструирующих женщин с отдаленными метастазами или с высоким риском их возникновения при опухолях, клетки которых содержат рецепторы эстрогенов и прогестерона.

Для справки

Рецепторы эстрогенов и прогестерона у части клеток рака молочной железы сохраняются. При наличии рецепторов эстрогенов в 10 и более процентах клеток, опухоль считается эстроген позитивной. Гормональное лечение дает эффект у 50-70% таких больных. При эстроген негативных опухолях гормональное лечение мало эффективно. У больных в менопаузе эстроген позитивные опухоли встречаются в 2/3 случаев, у менструирующих женщин - в 45%.

При невозможности исследования гормональных рецепторов в опухоли ориентируются на косвенные признаки гормональной чувствительности.

Запомните обязательно!

Косвенными признаками гормональной чувствительно­сти являются пожилой (постменопауза) возраст заболевшей, длительное течение заболевания, преимущественное метастазирование в мягкие ткани и кости.

Для гормонального лечения рака молочной железы из медикаментозных препаратов в настоящее время чаще всего применяют:

антиэстрогены,

агонисты (аналоги) рилизинг-гормона,

ингибиторы ароматазы.

Подходы к гормональной терапии менструирующих женщин и боль­ных в менопаузе неодинаковы.

Антиэстрогены

блокируют рецепторы эстрогенов в опухолевых клетках, препятствуя воздействию эстрогенов на клетку.

Применяются:

тамоксифен,

ралоксифен,

торемифен.

 

Антиэстрогены используют при распространенном раке, а также в до­полнение к радикальному хирургическому вмешательству при операбельных формах.

Их применяют у менструирующих женщин и больных в менопаузе. Золотым стандартом до сих пор остается тамоксифен. Его назначают в дозе 20 мг/день. Лечение должно проводиться не менее 5 лет. При распро­страненных формах опухоли применение тамоксифена эффективно у 1/3 больных. Длительное применение препарата снижает вероятность рака во второй железе и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, но не­сколько повышает риск тромбоэмболии и рака эндометрия.

Этих недостатков лишен торемифен. В отличие от тамоксифена, он не повышает частоты рака эндометрия. Побочные явления редки, легко купиру­ются. Выпускается в таблетках по 20 и 60 мг. В дозе 60 мг/сут. эффективен почти у 50% больных.

Аналоги рилизинг-гормонов гипофиза (золадекс, бусерелин) связыва­ются с рецепторами гонадотропных гормонов гипофиза, препятствуя воздей­ствию на них гонадотропного либерина. За счет этого подавляется выработка гипофизом гонадотропинов и выключается функция яичников. В результате отпадает необходимость в производстве овариоэктомии.

Для справки

Золадекс (гозерелин) - ингибирует выделение гипофизом ЛГ, снижая концен­трацию эстрадиола в сыворотке крови. После прекращения терапии уровень эст-радиола восстанавливается.

Заменяет овариоэктомию при эстроген-положительном раке молочной железы у женщин репродуктивного воз­раста и в перименопаузе.

Выпускается в виде депо по 3,6 мг и 10,8 мг в комплекте со шприцевым аппли­катором. Вводят подкожно в переднюю брюшную стенку 3,6 мг каждые 28 дней, или 10,8 мг каждые 84 дня в течение 2-х лет. Осложнения («приливы», усиление потоотделения и изменение полового влечения, головные боли, смена настрое­ний и сухость слизистой влагалища) редки.






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных