ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Шизофрения как отдельное заболевание впервые была выделена немецким психиатром Э. Крепелином. Он взял группы больных, которые ранее описывались с диагнозами гебефрении (Е. Геккер), кататонии (К. Кальбаум) и параноидов (В. Маньян), и, про­следив их катамнестически, установил, что в отдален­ном периоде у них наблюдалось своеобразное слабо­умие. В связи с этим Э. Крепелин объединил эти три группы болезненных состояний и назвал их ранним слабоумием (йетепНа ргаесох). Выделив отдельное заболевание на основе исхода в слабоумие, Э. Крепе­лин в то же время допускал и возможность выздоров­ления. Такое известное противоречие в принципе классификации обращало на себя внимание и крити­чески оценивалось.

В последующем швейцарский психиатр Е. Блейлер (1911) предложил новый термин для названия этого заболевания — «шизофрения» (от греч. зсЫго — рас­щепление, рЬгеп — душа). Е. Блейлер считал, что для этого заболевания наиболее характерен не исход в своеобразное слабоумие, а особая диссоциация психических процессов личности, ее специфическое изменение в результате болезненного процесса. Им были выделены первичные и вторичные признаки заболевания. К первичным он относил утрату больным социальных контактов (аутизм), обеднение эмоцио-

нальности, расщепление психики (особые нарушения мышления, диссоциация между различными психи­ческими проявлениями и т. д.). Все эти психические нарушения квалифицировались как изменение лично­сти по шизофреническому типу. Этим изменениям отводилось решающее значение в диагностике шизо­френии.

Другие психические расстройства, определенные Е. Блейлером как вторичные, дополнительные, про­являются сенестопатией, иллюзиями и галлюцина­циями, бредовыми идеями, кататоническими расстрой­ствами и т. д. Эти расстройства он не считал обяза­тельными для шизофрении, так как они встречаются и при других заболеваниях, хотя отдельные из них могут быть более свойственны шизофрении.

Были выделены и описаны отдельные формы шизо­френии. К трем классическим формам: гебефрениче-ской, кататонической и параноидной — была добав­лена четвертая форма — простая. В последующем были описаны и другие формы: ипохондрическая, периодическая и т. д. Формы выделялись на основе ведущего синдрома. Однако, как показали клиниче­ские наблюдения, психопатологическая симптоматика, типичная для той или иной формы шизофрении, не отличалась стабильностью. Заболевание, проявляю­щееся на первых этапах как простая форма, в по­следующем могло обнаруживать психопатологические признаки, свойственные параноидной и другим фор­мам.

Психопатологические проявления шизофрении от­личаются большим многообразием. По своим особен­ностям они подразделяются на негативные и продук­тивные. Негативные отражают выпадение или извращение функций, продуктивные — выявление особой психопатологической симптоматики: галлюци­наций, бреда, аффективного напряжения и т. д. Их соотношение и представленность в психическом сос­тоянии больного зависят от прогредиентности и формы заболевания.

Для шизофрении, как отмечалось, наиболее зна­чимыми являются своеобразные расстройства, харак­теризующие изменения личности больного. Выражен­ность этих изменений отражает злокачественность болезненного процесса. Эти изменения касаются всех психических свойств личности. Однако наиболее ти-

пичными являются интеллектуальные и эмоциональ­ные.

Интеллектуальные расстройства проявля­ются в различных вариантах нарушения мышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, параллелизм и др. Им трудно постичь смысл прочитанного текста книг, учебников и т. д. Отмечается тенденция улавливать особый смысл в отдельных предложениях, словах, создавать новые слова (неологизмы). Мышление нередко бывает рас­плывчатым, в высказываниях происходит как бы со­скальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Логическая непоследовательность в высказываниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненными изменениями приобретает характер речевой разорванности (шизофазия).

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства при­вязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижает­ся, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть возникновение зам­кнутости, отчужденности от близких, странности в по­ведении: необычные поступки, манера поведения, ко­торые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоя­тельствами.

Типичны также для шизофрении и различные свое­образные сенестопатические проявления: неприятные ощущения в голове и других частях тела. Сенестопа-тии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т. д. Локализация сенестопатиче-ских проявлений не соответствует болезненным ощу­щениям, которые могут быть при соматических забо­леваниях.

Расстройства восприятия проявляются преимуще­ственно слуховыми галлюцинациями и часто различ­ными псевдогаллюцинациями различных органов чувств: зрительными, слуховыми, обонятельными т. д. Из бредовых переживаний возможно наблюдать так-

же различные формы бреда: паранойяльный, пара­ноидный и парафренный, на ранних этапах — чаще паранойяльный. Весьма характерен для шизофрении бред физического воздействия, который обычно со­четается с псевдогаллюцинациями и носит название синдрома Кандинского — Клерамбо — авторов, опи­савших его.

Двигательно-волевые нарушения многообразны по своим проявлениям. Они обнаруживаются в виде расстройства произвольной деятельности и в форме патологии более сложных волевых актов. Одним из ярких видов нарушения произвольной деятельности является кат атонический синдром. Кататонический синдром включает состояния кататонического ступора и возбуждения. Сам по себе кататонический ступор может быть двух видов: люцидный и онейроидный. При люцидном ступоре у больного сохранена элемен­тарная ориентировка в окружающем и его оценка, в то время как при онейроидном сознание больного изменено. Больные с люцидным ступором после вы­хода из этого состояния помнят и рассказывают о событиях, происходивших в тот период вокруг них. Больные с онейроидными состояниями сообщают о фантастических видениях и переживаниях, во власти которых они находились в период ступорозного состоя­ния. Ступорозные состояния, так же как и кататони-ческие возбуждения,— сложные психопатологические образования, включающие различные симптомы. Под­робное описание этих синдромов дано в гл. 9.

Более сложные волевые акты, волевые процессы также претерпевают различные нарушения под влия­нием болезни. Наиболее типичным является нараста­ние снижения волевой активности, завершающееся апатией и вялостью, причем выраженность волевых расстройств, как правило, коррелирует с прогредиент-ностью заболевания. Однако у отдельных больных может наблюдаться повышение активности, связан­ной с теми или иными болезненно обусловленными идеями и установками. Так, например, в связи с бре­довыми идеями и установками больные способны пре­одолевать исключительные трудности, проявлять ини­циативу и настойчивость, выполнять большую работу. Содержание болезненных переживаний бредовых идей у больных может быть различным. Вместе с тем оно отражает дух времени, те или иные социально зна-

чимые явления. Со временем происходит видоизмене­ние содержания психопатологических проявлений болезни. Если в прошлом в высказываниях больных часто фигурировали нечистая сила, религиозные мо­тивы, колдовство, то теперь новые достижения науки и техники.

Вопрос о распространенности шизофрении среди населения — это важный вопрос как в научном, так и в практическом отношении. Трудность ответа на него заключается в том, что пока не представляется возможным полностью выявить этих больных среди населения. Это связано прежде всего с отсутствием надежных данных для понимания сущности шизофре­нии и диагностических критериев к ее определению. Имеющиеся статистические данные и результаты эпидемиологических исследований позволяют сделать вывод, что показатели ее распределения почти иден­тичны во всех странах и составляют 1—2% от общего населения. Первоначальное предположение, что шизо­френия реже встречается в развивающихся странах, не подтвердилось. Результаты исследований, специаль­но проведенных в развивающихся странах, выявили сходное число больных шизофренией на 1000 насе­ления с числом больных шизофренией в европейских странах. Отмечается лишь различие в представитель­ности тех или иных видов клинического проявления заболевания. Так, среди больных, проживающих в развивающихся странах, чаще встречаются острые состояния со спутанностью сознания, кататонические и т. д.

Шизофрения может начаться в любом возрасте. Однако наиболее типичный возрастной период для начала развития шизофрении составляет 20—25 лет. В то же время для отдельных начальных клиниче­ских проявлений шизофрении существуют свои опти­мальные сроки. Так, шизофрения с параноидным про­явлением начинается чаще в возрасте старше 30 лет, с неврозоподобной симптоматикой, расстройствами мышления — в подростковом и юношеском возрасте. У лиц мужского пола заболевание начинается раньше, чем у женщин. Кроме того, и в клинической картине заболевания имеются различия в зависимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, чаще и выраженнее представлена различная

аффективная патология.

/

Заболевание отличается мяоголетним хроническим течением, непрерывным или приступами. При непре­рывном течении заболевание может развивать­ся злокачественно и в течение 3—5 лет привести к тяжелому, так называемому исходному изменению личности. Наиболее типичной формой исходного, или конечного, состояния является апатическое слабоумие: больные бездеятельны, безучастны, речь их моно­тонна. Они с трудом вовлекаются в простую работу. Картина исходных состояний при наличии общих типичных признаков может проявляться различно. Наряду с типичными тяжелыми изменениями личности больного: апатией, аутизмом, нарушением мышле­ния — могут быть и другие психические расстройства, что вместе создает широкий спектр исходных состоя­ний.

Такими как бы дополнительными психическими расстройствами могут быть фантастические несисте­матизированные бредовые идеи, галлюцинации, свое­образные расстройства мышления, проявляющиеся шизофазией, и т. д. Такой же неблагоприятный исход может быть и при менее злокачественном течении шизофрении, но он наступает после более продолжи­тельного течения заболевания. Однако и при непре­рывном течении шизофрении возможен сравнительно благоприятный ее исход. Как на отдельных этапах развития болезни, так и в отдаленные периоды бо­лезненный процесс может проявляться симптомами неглубокого поражения психики (неврозо- и психопа-топодобными, редуцированными галлюцинациями и бредовыми идеями при невыраженных изменениях личности больных).

Подобные состояния и даже почти полное устране­ние проявлений болезни могут быть достигнуты в ре­зультате лечения.

При приступообразном течении наблю­дается чередование приступов болезни со светлыми промежутками. Приступы болезни характеризуются острыми психопатологическими состояниями. Галлюци­наторные, бредовые или другие психопатологические проявления сочетаются, как правило, с эмоциональ­ной напряженностью — страхом, депрессией, трево­гой, подъемом настроения, а иногда и расстройст­вом сознания. При приступообразном течении менее выражены изменения личности больных. Об этих из-

менениях личности можно судить лишь в межприступ-ный период, так как в период приступа они маскиро­ваны его психопатологическими проявлениями. По мере нарастания числа приступов изменения личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симпто­матика у больных, имевшаяся в межприступном периоде. Число приступов у больного на протяжении его жизни может быть различным, чаще 2—3. Указан­ные варианты течения заболевания не всегда строго сохраняются у одного и того же больного на протяже­нии всего времени. Возможны переходы непрерывного течения в приступообразное, а также приступообраз­ного в непрерывное. Однако общая тенденция в те­чении болезни представлена четко, имеется зависи­мость между состоянием больного (синдромом) на отдельном этапе болезни и последующей динамикой болезненного состояния, что позволяет определять как ближайший ее прогноз, так и с известной вероятно­стью отдаленный.

С самого начала выделения шизофрении в само­стоятельное заболевание постоянно предпринимались попытки построить ее систематику в связи с много­образием клинических проявлений и разными исхода­ми заболевания. Последующее изучение клинической картины шизофрении показало трудность сведения всего ее многообразия к 4 формам. Были выделены и другие формы: ипохондрическая, шубообразная, периодическая и т. д. Описаны также и клинические проявления шизофрении, сходные с теми, которые наблюдаются у больных неврозами и психопатиями. Это сходство имеет лишь внешний характер. При тща­тельном обследовании у них выявляются нарастающие изменения личности. Дальнейшие специальные клини­ческие исследования с длительным катамнестическим наблюдением позволили выявить наиболее значимый критерий для систематики шизофрении. Таким крите­рием оказался принцип течения болезни — особен­ности прогредиентности шизофренического процесса. А. А. Снежневским вместе с этим была установлена тесная связь между психопатологическими проявле­ниями болезни на том или ином этапе и последующей динамикой ее развития. На основе этого выделяются три основных варианта течения шизофрении: непре­рывное, периодическое (рекуррентное), приступо-образно-прогредиентное (шубообразное).

Шизофрения с непрерывным течением

В рамках непрерывного течения заболевания вы­явились также отдельные формы шизофрении, опре­деляемые степенью злокачественности процесса: зло­качественная (ядерная), среднепрогредиентная (пара­ноидная), вялотекущая, или малопрогредиентная (неврозоподобная и психопатоподобная). Каждой из указанных форм шизофрении свойственны те или иные психопатологические проявления.

Злокачественная (ядерная) шизофрения. Возника­ет в юношеском возрасте, характеризуется крайне злокачественным течением. От появления первых от­четливых признаков болезни до ее окончательного развития проходит 2—3 года. Особенностью данного варианта течения шизофрении является то, что перво­начально у больных появляются в основном негатив­ные расстройства и лишь потом присоединяются по­зитивные. Позитивные изменения отличаются выра­женным полиморфизмом психопатологических синд­ромов. К факторам, ухудшающим прогноз ядерной шизофрении, относится и ее крайняя резистентность к терапии.

Начало заболевания часто напоминает тяжелый, извращенный пубертатный криз и обычно протекает в виде двух вариантов — падения энергетического потенциала и возникновения эмоциональной дефи-цитарности. Падение энергетического потенциала про­является первоначально в ухудшении успеваемости, резком снижении продуктивности в занятиях, при со­хранении, а иногда даже и увеличении времени, затра­чиваемого на приготовление домашнего задания. В дальнейшем такие больные дублируют классы, даже бросают школу из-за невозможности продолжения обучения. Падение энергетического потенциала неред­ко сопровождается явлением так называемой мета­физической интоксикации: больные принимаются за изучение глобальных философских, научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни и т. д.), затра­чивают массу времени на изучение научной литера­туры по этим вопросам, но практических результатов эта деятельность никогда не приносит как из-за от­сутствия у больных специальной подготовки, так и из-за резкого снижения продуктивности любой твор­ческой деятельности.

Развитие эмоциональной дефицитарности проявля­ется прежде всего в ухудшении отношения к родите­лям, в появлении эмоциональной холодности, часто со склонностью к раздражительности, агрессивности. В дальнейшем у больных наступает и полное безраз­личие к своей собственной личности: они перестают следить за собой, не моются, ничего не делают и т. д.

Описанные выше изменения могут перейти в ко­нечное состояние — апатико-абулическое, при котором другие психотические расстройства могут быть пред­ставлены в редуцированном виде. Преобладание в кли­нической картине заболевания падения интеллекту­альной активности, эмоционального обеднения, энер­гетического потенциала, т. е. превалирование негатив­ных расстройств, типично для простого вариан-т а ядерной шизофрении.

Больной Ч., 20 лет. Наследственность психическими заболева­ниями не отягощена. Беременность и роды у его матери проходили без осложнений. Раннее развитие без особенностей, ходить и го­ворить начал вовремя. По характеру был спокойным, малообщи­тельным, предпочитал играть в одиночестве, но сверстников не сторонился, в контакт с ними вступал достаточно легко. Из пере­несенных в дошкольном возрасте заболеваний были: простудные, корь, скарлатина. Течение заболеваний было неосложненным. В течение двух лет (с 5 до 7 лет) был страх темноты, засыпал только при свете и в присутствии кого-либо из родителей. Почему пугала темнота, определенно сказать не мог. С поступлением в пер­вый класс страх темноты исчез.

В школу пошел с 7 лет. Учился средне, без особого интереса. К выполнению домашних заданий относился недобросовестно, часто списывал их у одноклассников. По характеру оставался тихим, спокойным. Однажды сообщил родителям, что слышит внутри головы какие-то голоса. Был стационирован в психиатрическую больницу. В стационаре у больного отмечались стереотипные движе­ния, гримасничанье, повышение тонуса мышц шейной и жеватель­ной групп. Иногда на долгие часы он застывал в одной позе, иногда становился резко возбужденным, агрессивным, рвал на себе одеж­ду, нападал на больных, персонал. Внешне был всегда неряшлив, не умывался, волосы растрепаны. Отличался повышенным аппетитом, часто брал или отнимал пищу у других больных. В 1981 г. был переведен в больницу им. П. П. Кащенко. С того момента состояние остается практически неизменным: контакту недоступен, большую часть времени проводит в постели, при этом что-то поет, бормочет. Иногда бывает хмур, к чему-то прислушивается, то возбужден, куда-то стремится, бегает по коридору, агрессивен по отношению к больным. Иногда без видимых причин улыбается, гримасничает, совершает вычурные движения руками. Крайне неопрятен, пол­ностью обслуживается персоналом, так как самостоятельно следить за собой не'может. Отмечается повышенный аппетит, при этом есть может все, что угодно: конфеты поедает с обертками, несколько раз пытался проглотить целлофановый пакет, в котором хранятся

продукты. Все это время больной получал массивные дозы нейро-лептиков, но состояние его не улучшалось.

Помимо простого выделяются гебефренический, параноидный и кататонический варианты ядерной ши­зофрении.

Развитие гебефренического варианта ядерной шизофрении начинается с падения энергети­ческого потенциала или появления эмоциональной де­фицитарности. В дальнейшем на фоне описанных из­менений возникает острое психотическое состояние с бредовыми галлюцинаторными переживаниями, нару­шениями поведения, характеризующееся полиморфиз­мом и неразвернутостью симптоматики. Затем оно переходит в конечное состояние с рудиментарными ка-татоническими, бредовыми и галлюцинаторными явле­ниями. Кататонические симптомы проявляются чаще всего в дурашливом поведении.

Параноидный вариант ядерной шизофрении отличается более сложной динамикой. Он также начи­нается с описанных выше негативных явлений, но до возникновения острого психотического состояния у больных на фоне падения энергетического потенциала или эмоциональной дефицитарности развивается невро-зоподобная, паранойяльная или психопатоподобная симптоматика. Неврозоподобная симптоматика может проявляться в виде обсессий, паранойяльная характе­ризуется интерпретативным -бредом без высокого уров­ня систематизации и обобщения. Психопатоподобные расстройства наблюдаются в виде возбудимости, гру­бости, неуживчивости, лживости, склонности к алко­голизации, употреблению наркотических веществ и т. д. В последующем у больных этой группы возникает параноидный синдром — синдром Кандинского—Кле­рамбо с нестойкой кататонической симптоматикой. В итоге развивается конечное состояние, характери­зующееся речевой разорванностью (шизофренией) с элементами кататонии.

При кат атон и ч ее ком варианте начало та­кое же, как и при всех предыдущих вариантах. Острое психотическое состояние исчерпывается люцидной ка-татонией на уровне ступора и субступора (хотя могут наблюдаться и отдельные бредовые и галлюцинатор­ные проявления). Конечное состояние обычно характе­ризуется рудиментарной кататонической симптомати­кой, преимущественно на уровне субступора.

Параноидная шизофрения. В развитии этой формы шизофрении выделяются этапы паранойяльного, пара­ноидного парафренного бреда и этап конечного со­стояния. Представленная динамика схематична, так как параноидная шизофрения может остановиться в своем развитии на любом из этапов. В этой форме шизофрении выделяют два варианта: бредовый и галлю­цинаторный.

Основное различие этих вариантов зависит от сте­пени выраженности псевдогаллюцинаторного синдро­ма на этапе параноидного бреда.

В начале развития бредового варианта параноид­ной шизофрении возникает паранойяльное состояние со всеми присущими ему особенностями. Как правило, оно отличается высокой степенью систематизации бреда.

Появлению параноидного этапа — развитию син­дрома Кандинского — Клерамбо — предшествуют крат­ковременные островозникающие тревожно-боязливые состояния: больные бывают возбуждены, испытывают страх, говорят, что плохо понимают, что с ними про­исходит. Потом возбуждение стихает и развивается синдром Кандинского — Клерамбо. В ряде случаев фабула параноидного бреда является продолжением фабулы паранойяльного бреда. Синдром Кандинско­го — Клерамбо в структуре этапа параноидного бреда изменчив. Периодически возникают обострения с углублением синдрома. Экзоцербации (обострения) также характеризуются состояниями тревожно-бояз­ливого возбуждения. Иногда в своей динамике син­дром Кандинского — Клерамбо приобретает характер «положительного воздействия»: больные начинают рассказывать, что им приятно воздействие, что оно делается с целью доставить им удовольствие. Эпизоды тревожно-боязливого возбуждения пропадают, на­строение часто становится приподнятым. Через не­которое время возможно появление нового состоя­ния — так называемого инвертированного психотиче­ского автоматизма. Больные «внезапно открывают», что они сами в силах оказывать воздействие на окру­жающих, заставлять совершать их те или иные по­ступки. Появление инвертированного психического автоматизма говорит о развитии переходного этапа в парафренное состояние. На парафренном этапе у боль­ных возможно развитие экспансивной, псевдогаллюци-

наторной и конфабуляторной парафрении, а также переход одних форм парафрении в другие.

Конечное состояние характеризуется речевой ра­зорванностью, неологизмами, в речи больных часто проскальзывают обрывки прошлого парафренного бреда, возможны и кататонические проявления.

Больной 44 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в срок. Раннее развитие правильное. Часто болел простудами, перенес корь, ангину, нейродермит. В школу пошел с 8 лет, к занятиям относился серьезно, учился легко и хорошо. До болезни были свойственны мнительность, тревожность, обидчивость. Круг друзей был неширок, знакомства заводил из­бирательно. После окончания средней школы поступил в техникум. Успешно его закончил и стал работать вначале техником-кон­структором, а потом инженером. Женат с 25 лет, имеет сына. Взаимоотношения в семье были хорошие.

Болен с 30 лет. Без видимых причин появились повышенная раздражительность, плохой сон, тревожное настроение. Больному стало казаться, что его начальник на работе особо придирчиво к нему относится, старается показать, что больной не справляется со своей работой. В действиях и словах сотрудников усматривал особый смысл, направленный ему во вред. Старался работать еще лучше. Несколько позже «понял», что начальник, видя в нем кон­курента, стремился вместе с другими сотрудниками опорочить боль­ного. Больной давно интересовался научными вопросами, и здесь у него возникла мысль, что от него хотят освободиться как от «талантливой личности», которая может угрожать и мешать им. В дальнейшем больной стал считать, что окружающие узнают его мысли, научные идеи и планы. Заявил, что существуют специальные аппараты, с помощью которых не только разгадывают его научные планы, но и специально путают его мысли, воздействуют на него. Периодами был возбужден, многоречив, пытался обращаться с «научными проектами» в различные учреждения.

В связи с ухудшением состояния многократно стационировался в психиатрические больницы. С 35 лет имеет инвалидность II, а позже I группы, сколько-нибудь стойких, удовлетворительных ре­миссий не отмечалось. Периодами при активном лечении наблюда­лось некоторое ослабление продуктивных психических расстройств. В последние годы острота болезненных проявлений уменьшилась. Бредовые переживания для больного по существу утратили свою актуальность.

Психическое состояние на момент обследования: ориентирован в месте и времени правильно; критика к своему состоянию отсут­ствует, держится горделиво. Речь в виде монолога, в ней утрачена последовательность и логичность. Больной говорит, что сделал много открытий, намерен организовать новую академию, где под его руководством будут разрабатывать проблемы долголетия, космоса и т. д. В отделении ничем не занят, большую часть времени проводит в постели или однообразном хождении по коридору. Спонтанного интереса к общению с другими больными не проявляет.

При галлюцинаторном варианте параноидной ши­зофрении нет той высокой степени систематизации

паранойяльного бреда, как при бредовом. Несколько иначе происходит переход в парафренное состояние. Изменяется характер псевдогаллюцинаций еще на этапе параноидного бреда (они приобретают фантас­тический характер) и как результат этого развивается псевдогаллюцинаторная парафрения. Экспансивная парафрения также нехарактерна. В картине псевдо­галлюцинаторной парафрении в последующем возни­кают явления шизофазии и как итог развивается ко­нечное состояние.

Прогноз при галлюцинаторном варианте параноид­ной шизофрении хуже и эффективность лекарственной терапии ниже, чем при бредовом варианте.

Вялотекущая шизофрения. Эта форма характери­зуется также основными признаками, свойственными шизофрении в целом. Вместе с тем имеются и суще­ственные особенности: типичные изменения личности наступают более медленно и не столь выражены; про­дуктивная психопатологическая симптоматика прояв­ляется в редуцированном виде. В круг расстройств, характерных для вялотекущей шизофрении (неврозо-подобной) входят навязчивости, истерические рас­стройства, астенические, астеносенестопатические, не­которые случаи паранойяльных расстройств.

При наличии обсессий в постановке диагноза вяло­текущей шизофрении следует учитывать два момента: появление обсессий у больного, структура личности которого нехарактерна для этих расстройств, и возник­новение обсессий без внешнего повода и быстрое рас­ширение их круга.

Для постановки диагноза имеет значение также внезапное, внешне не спровоцированное возникновение истерических проявлений, ранее больному не свойст­венных. При наличии провоцирующих факторов у больных шизофренией обращает на себя внимание явное несоответствие причины и силы болезненных реакций. Подозрительно в плане эндогенного заболе­вания и появление ранее несвойственных больным жалоб из круга астенических расстройств.

Психопатоподобная шизофрения по своим проявле­ниям сходна с психическими расстройствами при психопатиях. Вместе с тем у больных с этой формой шизофрении, помимо патохарактерологических нару­шений, выявляются невыраженные изменения лично­сти, свойственные этому заболеванию: эмоциональные

нарушения (черствость, порой враждебность к близ­ким, парадоксальность аффекта, немотивированные смены настроения), интеллектуальные расстройства (склонность к рефлексии, самоанализу, необычные, вы­чурные интересы и т. д.). В процессе развития болезни отмечается усложнение симптоматики — появление д'овольно длительных аффективных колебаний, сверх­ценных и нестойких паранойяльных идей. Подростки и юноши с малопрогредиентной шизофренией (она отмечается часто в молодом возрасте) нередко вовле­каются в компании лиц с асоциальным поведением. Некоторые паранойяльные расстройства могут также наблюдаться в рамках вялотекущей шизофре­нии и на уровне не только сверхценных, но и бредовых расстройств, например стабильный бред ревности у больного без грубо нарастающего дефекта личности в течение многих лет. Нередко диагноз «вялотеку­щая шизофрения» имеет этапное значение, т. е. на фоне расстройств, свойственных малопрогредиентной шизофрении, развиваются психопатологические со­стояния, характерные для параноидной или приступо-образно-прогредиентной шизофрении. Это вовсе не говорит о переходе одной формы шизофрении в дру­гую, а указывает скорее на имеющееся сходство иногда начальных проявлений разных форм шизо­френии. Прогностически вялотекущая шизофрения достаточно благоприятна. Большинство больных с этой формой шизофрении сохраняют длительно свою рабо­тоспособность.

Больной В. С., 21 года. Наследственность психическими заболе­ваниями не отягощена. Родился первым ребенком в семье. Бере­менность и роды протекали нормально. В детстве рос и развивался нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставал. По характеру был активным, общительным, озорным, имел много друзей. Постепенно с возрастом стал более мнитель­ным, застенчивым, замкнутым. С 3 лет посещал детский сад, труд­ностей адаптации не отмечалось. В школу пошел с 7 лет, учился легко, особенно интересовался точными науками.

Болен с 15 лет, когда без видимой причины возникла тревога, появился страх сойти с ума, заболеть тяжелым заболеванием, сни­зилось настроение, появились мысли о своей неполноценности, о том, что он хуже других. Временами казалось, что прохожие на улице обращают на него внимание, смотрят на него с насмешкой. Находил этому Причину в дефектах своей внешности («безобраз­ный нос, маленькие глаза, все лицо в прыщах»). Своими пережи­ваниями ни с кем не делился, отошел от прежних друзей, никого не хотел видеть, испытывал враждебность к родителям за то, что «они его не понимают, заставляют заниматься ненужными ему 432

нами». Решил, что ему надо ехать в Москву, «ближе к настоя-цей медицине». В связи с тем что родители его не отпускали,!дома начались постоянные конфликты, ссоры. Стал крайне раз-""дражителен, временами отказывался ходить в школу («все равно \ жизнь кончена»). Стало трудно заниматься: мысли «скакали» с одного предмета на другой, трудно было сосредоточиться, воспри­нимать прочитанное. К врачу в этот период не обращался. Посте­пенно переживания стали менее острыми, притупились. Начиная с этого момента и до настоящего времени практически не было периода, когда чувствовал себя здоровым: на фоне постоянных нарушений мышления (затруднение сосредоточения, усвоения нового материала, ухудшение памяти) периодически усиливались пережи­вания по поводу своей внешности, тоска, тревога, нарушение сна. По словам матери, за эти годы изменился его характер: он стал более замкнутым, угрюмым, эмоционально холодным, появилась несвойственная ранее враждебность к родителям.

Последнее ухудшение состояния относится к зиме 1983 г., когда без видимой причины вновь снизилось настроение, появилась уверенность, что болен тяжелым психическим заболеванием, что «жизнь кончена», временами появлялось желание покончить с собой. Вновь стало казаться, что прохожие обращают на него внимание, перешептываются, посмеиваются. Усилились и пере­живания по поводу своей внешности. По настоянию родителей впервые обратился к психиатру, было рекомендовано стациониро-вание. Поступил в клинику им. С. С. Корсакова для обследования и лечения. В соматическом и неврологическом состоянии патологи­ческих изменений не отмечалось.

Психическое состояние: при поступлении больной в ясном со­знании, ориентирован в месте, времени и собственной личности; фон настроения снижен. Во время беседы больной сидит сгорбив­шись, опустив голову, мимика маловыразительная, голос тихий, бедно модулированный. Спонтанно излагает массу жалоб на не­приятные ощущения в различных частях тела, считает, что тяжело болен («возможно, раком»), просит тщательно его обследовать. Говорит, что больные обращают на него внимание, «шушукаются у него, за спиной». Вместе с тем отмечает, что больничная обста­новка действует на него благоприятно, «рядом с врачами чувствует себя спокойнее». Временами больному в голову приходят навязчи­вые мысли о том, что он может заразиться сифилисом бытовым путем. Понимает необоснованность этих страхов, но не может им сопротивляться. Чтобы не заразиться, после контакта с незнакомым человеком тщательно моет руки и три раза ими встряхивает. В отделении ведет себя правильно, с больными общается мало, большую часть времени проводит в одиночестве. Читает мало, так как быстро устает и перестает понимать прочитанное. Критика к своему состоянию крайне формальная. Отмечает улучшение настрое­ния и уменьшение тревоги к вечеру. Суицидальные мысли отри­цает.

В результате проведенного лечения состояние больного значи­тельно улучшилось: уменьшилась тревога, исчезла подавленность, меньше фиксируется на ощущениях со стороны внутренних органов. Страх заразиться сифилисом остается, но стал менее актуальным. Перестал ощущать на себе взгляды окружающих, улучшилась интеллектуальная работоспособность. Строит планы на будущее. Выписан с назначением поддерживающего лечения галоперидолом в сочетании с реланиумом под наблюдение районного психиатра.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: