Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Тромбоэмболия легочной артерии. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии частичками тромба




 

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца, переносимыми в малый круг кровообращения с током крови с резким ограничением кровотока в легких и развитием соответствующей клинической симптоматики.

Истинную распространенность ТЭЛА оценить достаточно трудно. В литературе фигурируют цифры, полученные по данным прижизненных инструментальных исследований и в результате аутопсий, колеблясь от 0,4-2% до 18% соответственно. При этом для нераспознанных и нелеченых случаев немассивной ТЭЛА смертность больных в течение 1 мес составляет до 30% (при массивной тромбоэмболии может достигать 100%). Общая смертность в течение 1 года достигает 24%, при повторных ТЭЛА – 45%. Основными причинами смерти в первые 2 нед после ТЭЛА являются сердечно-сосудистые осложнения и пневмония.

Этиологические факторы ТЭЛА в порядке убывания частоты можно расположить

· острый флотирующий тромбоз глубоких вен (ТГВ) илеофеморального сегмента (до 50%);

· тромбозы глубоких вен голеней;

· тромбозы венозных сплетений таза, пристеночные тромбы в полостях правого сердца;

· тромбофлебиты поверхностных вен (очень редко).

ТЭЛА и ТГВ являются клиническими проявлениями синдрома венозной тромбоэмболии (ВТЭ), имеющими одни и те же предрасполагающие факторы. Как можно увидеть, в большинстве случаев ТЭЛА (в том числе и клинически бессимптомная) является следствием ТГВ (до 50%). При этом примерно у 70% больных с ТЭЛА при обследовании выявляется ТГВ нижних конечностей.

Можно выделить следующие основные факторы риска ТГВ:

· злокачественные новообразования;

· гиподинамия, в том числе необходимость соблюдения постельного режима;

· переломы костей или травмы ног;

· хирургические вмешательства, в первую очередь на органах брюшной полости и нижних конечностях;

· пожилой и старческий возраст;

· хроническая сердечная недостаточность;

· ожирение;

· сахарный диабет;

· прием пероральных контрацептивов;

· хроническая венозная недостаточность нижних конечностей;

· эритремия;

· системная красная волчанка.

Следующие первичные гиперкоагуляционные состояния также могут иметь значение в формировании ТГВ:

· дефицит антитромбина III;

· дефицит протеина S;

· дефицит протеина C;

· нарушения образования и активации плазминогена;

· гипергомоцистеинемия;

· дисфибриногенемия;

· наличие фактора V;

· миелопролиферативные нарушения;

· полицитемия;

· антифосфолипидный синдром.

Гемодинамические и вентиляционные расстройства при ТЭЛА проявляются как:

1. дыхательная недостаточность и артериальная гипоксемия, причинами которых являются:

· прекращение кровотока по вентилируемым альвеолам, что приводит к увеличению внутрилегочного “мертвого пространства”;

· бронхоспазм (действие на гладкую мускулатуру мелких бронхов биологически активных веществ, выделяющихся из тромбоцитов (тромбоксан А2, серотонин и др.);

· развитие ателектазов;

· ишемия легкого и снижение вентиляции;

· артериоло-венозное шунтирование крови.

2. легочная АГ, возникающая в результате механической окклюзии сосудистого русла и генерализованного спазма артериол, следствием которых являются:

· синдром малого сердечного выброса, сопровождающийся снижением МО, АД и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов (головного мозга, сердца, почек);

· острая правожелудочковая недостаточность с подъемом КДД ПЖ, ЦВД и (в тяжелых случаях) застоем крови в венах большого круга кровообращения.

Наиболее распространена следующая рабочая классификация ТЭЛА, учитывающая анатомические характеристики и распространенность внутрилегочной эмболии:

· немассивная ТЭЛА с множественной (часто двусторонней) окклюзией нескольких дистальных ветвей легочной артерии разного калибра;

· субмассивная ТЭЛА с эмболизацией долевых и сегментарных ветвей легочной артерии;

· массивная тромбоэмболия главных ветвей или ствола легочной артерии.

При этом массивная ТЭЛА предполагала наличие шока или гипотензии (CАД <90 или снижение ³40 мм рт.ст. не менее 15 мин, не связанное с аритмией, гиповолемией или сепсисом). Субмассивная ТЭЛА характеризовалась нормальным АД в сочетании с признаками дисфункции ПЖ (см. ниже), а немассивная ТЭЛА протекала при нормальном АД и функции ПЖ.

Однако тяжесть ТЭЛА, в первую очередь, определяется индивидуальным риском ранней смерти, несколько уровней которого (табл. 1) по рекомендации Европейского кардиологического общества (2008) можно выделить на основании присутствия соответствующих маркеров (табл. 2).

Таблица 1.

Стратификация риска ранней смертности при ТЭЛА.

Риск ранней смертности при ТЭЛА Маркеры риска Стратегия лечения
Клинические (шок, гипотензия) Дисфункция ПЖ Миокардиальное повреждение
Высокий (>15%) + +1 +1 Тромболизис или эмболэктомия
Невысокий Промежуточный (3-15%) _ + + Госпитализация
+ -
- +
Низкий (<1%) - - - Ранняя выписка и/или лечение на дому

1 – подтверждают высокую степень риска ранней смертности только при наличии шока или гипотензии

Таблица 2.

Основные маркеры риска при острой ТЭЛА

Клинические маркеры шок, гипотензия
Маркеры дисфункции ПЖ признаки дилатации, гипокинеза или перегрузки ПЖ на ЭхоКГ, дилатация ПЖ на РКТ, повышение МНП, повышение давления в ПЖ при его катетеризации
Маркеры миокардиального повреждения позитивные сердечные тропонины T и I, кардиоспецифичные жирные кислоты, связанные с белком (H-FABP)

 

Степень обструкции легочно-артериального русла (особенности клиники) зависит от объема самого тромбоэмбола; выраженности генерализованного спазма легочных артериол, происходящего рефлекторно и под действием гуморальных вазоконстрикторных факторов, высвобождающихся из тромбоцитов; выраженности и скорости образования вторичного местного тромба, формирующегося в зоне локализации тромбоэмбола и увеличивающего его размеры (рис.4). В результате этих патологических процессов немассивная ТЭЛА может трансформироваться в массивную с соответствующей динамикой клинических проявлений и прогноза риска ранней смертности.

 

Рисунок 4. Увеличение окклюзии ветви ЛА за счет вторичного тромбозирования эмбола.

 

Клинические проявления массивной и субмассивной ТЭЛА (в высоким риском ранней смертности) можно сгруппировать в следующие синдромы:

· дыхательной недостаточности;

· инфаркта легкого или инфаркт-пневмонита;

· плеврита (сухого или экссудативного, в том числе геморрагического);

· острого легочного сердца;

· артериальной гипотонии;

· нарушения перфузии внутренних органов.

Наиболее типичными жалобами при ТЭЛА (на фоне явных признаков ТГВ нижних конечностей) являются одышка по типу тахипноэ, боли, напоминающие плеврит, страх смерти, тахикардия, кашель и кровохарканье. ТЭЛА маловероятна при отсутствии следующих трёх симптомов: одышки, тахипноэ (свыше 20 в минуту) и болей, напоминающих плеврит.

С целью увеличения верифицирующей способности отдельных клинических компонентов они были сведены в комплексные прогностические шкалы, из которых наиболее популярными являются Geneva и Wells (табл. 3).

Таблица 3.

Клиническая вероятность наличия ТЭЛА

Модифицированный индекс Geneva Индекс Wells
Предрасполагающие факторы: Предрасполагающие факторы:
Возраст >65   ТГВ или ТЭЛА в анамнезе 1,5
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе   В постели ³3 дней подряд или операция ≤4 недель назад 1,5
Рак (активный или ≤1 год назад)   Рак (активный или ≤6 мес назад)  
Операция под общим наркозом или перелом н/к ≤1 назад  
Симптомы: Симптомы:
Боль в ноге с одной стороны   Кровохарканье  
Кровохарканье  
Клинические признаки: Клинические признаки:
Односторонний отек + болезненная пальпация по ходу глубоких вен   Отек + болезненная пальпация по ходу глубоких вен  
ЧСС 75-94   ЧСС >100 1,5
ЧСС ³95   Другой диагноз менее вероятен  
Клиническая вероятность: Клиническая вероятность:
низкая 0-3 низкая 0-1
умеренная 4-10 умеренная 2-6
высокая ³11 высокая ³7
наличие ТЭЛА вероятно 0-4
наличие ТЭЛА маловероятно >4

 

При физикальном исследовании у пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА определяяется цианоз в сочетании с бледностью кожных покровов (особенно области шеи и верхней половины туловища). В легких на фоне ослабленного дыхания могут выслушиваться мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация (инфаркт-пневмонит), иногда шум трения плевры. При исследовании сердечно-сосудистой системы определяются тахикардия более 100 уд. в мин, акцент II тона на легочной артерии, снижение АД, набухание шейных вен. При развитии ОЛС в V межреберье по левому краю грудины может выслушиваться патологический III тон (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа). При перкуссии сердца можно выявить смещение вправо правой границы относительной тупости и умеренное расширение абсолютной тупости сердца. При осмотре пациента акцентируют внимание на возможные ранние признаки ТГВ нижних конечностей:

· появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);

· локальная болезненность при пальпации по ходу вен;

· спонтанные боли в области стопы и голени, усиливающиеся при ходьбе;

· односторонний отек голени, стопы и бедра, выявляемый при осмотре в горизонтальном и вертикальном положении пациента.

При этом является обязательным измерение окружности бедра и голени на уровне 15-20 см выше и 10 см ниже колена для выявления асимметрии.

Немассивная ТЭЛА (с невысоким риском ранней смертности) часто протекает под «маской» других заболеваний и синдромов:

· повторные «пневмонии» неясной этиологии;

· быстропроходящие (в течение 2–3 суток) сухие плевриты;

· экссудативные плевриты, в том числе геморрагические;

· повторные «необъяснимые» обмороки, коллапсы, нередко сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха и тахикардией;

· внезапно возникающие чувства сдавления в груди, затруднения дыхания и последующего повышения температуры тела;

· «беспричинная» лихорадка, не поддающаяся антибактериальной терапии;

· появление и/или прогрессирование сердечной недостаточности, резистентной к лечению;

· появление и/или прогрессирование симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии указаний на хронические заболевания бронхолегочного аппарата.






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных