Церебрально-сосудистая недостаточность

· нифедипин 10-20 мг сублингвально или ломир 10 мг сублингвально

· клофелин 0,01% - 1-1,5 в/в медленно на физиологическом растворе

· лазикс 20-60 мг струйно

Судорожная форма

· диазепам 2-4,0 в/в на физиологическом растворе

· лазикс 80-100 мг в/в струйно

· сернокислая магнезия 25% 10-20 мл в/в капельно на физиологическом растворе

· в/в капельно в обычных дозировках последовательно вводятся нитроглицерин (нитропрусид натрия), лабеталол.

Острая почечная недостаточность

Это остро возникшая несостоятельность почек с нарушением основных функций: фильтрационной, реабсорбционной, секреторной и концентрационной.

Она сопровождается азотемией, нарушением электролитного баланса, и кислотно-основного состояния крови.

Этиопатогенез

1. Преренальная (ишемическая) - в основе её лежит нарушение гемодинамики (гиповолемический шок, потеря жидкости)

2. Ренальная (паренхиматозная) – обусловлена повреждением почечной ткани

(травма почек, интоксикация ядами, множественная тромбоэмболия)

3. Постренальная (обтурационная) - вызывается сдавлением мочевыводящих путей образовавшейся гематомой (вследствие удара, например).

В результате воздействия вышеприведённых причин возникает:

· гипоксия почечных канальцев

· некроз канальцев (при миоренальном синдроме)

· нарушение фильтрации

· нарушение реабсорбции

· задержка ионов натрия

· повышенная выработка ренина юкстагломерулярным аппаратом

· спазм сосудистого русла (включая почки)

· усиление ишемии почечных структур.

Клиника

Включает в себя 3 периода:

Начальный -

превалирует симптоматика шока, моча может быть тёмной, протеинурия,

гематурия, цилиндрурия (при ожоговой болезни)

Олигурии-анурии –

(количество мочи менее 500 мл в сутки), характеризуется снижением диуреза, нарастающей слабостью, тошнотой, рвотой, поносами с кровью, отёчностью мягких тканей (развивается рецидивирующий отёк лёгких, перикардит, артериальная гипертензия). В периферической крови - анемия (вследствие угнетения костного мозга из-за дефицита эритропоэтического фактора, вырабатываемого почками).

Повышается креатинин плазмы выше 1,7 мг%, азот мочевины –

выше 25-40 мг%, гиперкалиемия – уровень калия выше 6,5 ммоль-экв/л, что может привести к фибрилляци желудочков. На ЭКГ - пикоообразный высокий зубец Т, интервал PQ - удлинён более 0,2;

Период заключительный имеет 2-е фазы:

Фаза А - восстановления диуреза

Фаза Б - полиурии –

суточное количество мочи более 1800 мл (до 3-5 л/сут);

этот период сопровождается гипокалиемией - калия в плазме менее 3 ммоль-экв/л. На ЭКГ - зубец Т низкий, на изолинии или отрицательный, интервал

QT - удлинён, интервал ST ниже изолинии, высокий зубец U. Повышен риск развития нарушений ритма сердца.

Лечение

Осуществляется в зависимости от этиопатогенеза и включает в себя следующие мероприятия:

· поддержание гемодинамики (противошоковая терапия)

· ограничение поваренной соли

· плазмаферез

· гемодиализ

· петлевые диуретики - фуросемид до 180 – 600 мг/сут., в/в, в/м.

· при гиперкалиемии препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь в/в.

Противопоказаны нефротоксичные антибиотики: стрептомицин, мономицин, неомицин и др.

4.15. Острая печёночная недостаточность (гепатаргия)

Этиопатогенез

Условно выделяют 3 основных вида.

Эндогенная («истинная») возникает вследствие прямого повреждения печёночной ткани (при травме) или интоксикации гепатотоксическими ядами. При травме образуется кровоизлияние, трансформирующееся в кисту, которая может закончиться абсцедированием. Сдавление паренхимы печени излившейся кровью приводит к локальному нарушению микроциркуляции, очаговой или диффузной дистрофии печени. В результате нарушается дезинтоксикационная, белково-образовательная и другие функции печени.

Экзогенная (порто-кавальная, шунтовая, «ложная») – возникает при сосудистой катастрофе в сосудистом русле портальной вены (тромбозе). В результате кровь попадает в центральный кровоток через анастамозы, минуя печень, функциональное состояние которой может не изменяться).

Смешанная – возникает при сочетании как повреждения печени, так и нарушения кровотока в системе портокавальных анастомозов.

Клиника

· печёночная энцефалопатия (дисфория, нарушение сна, тремор)

· прогрессирующая желтуха

· геморрагический диатез (коагулопатия, кровотечения из ЖКТ)

· аммиачный запах изо рта

· повышение аммиака (19-43 мкмоль/л) и азота мочевины плазмы крови (25-40 мг%)

· повышение СОЭ

· нарушение электролитного баланса – гипокалиемия

В последующем часто присоединяется острая почечная недостаточность (гепаторенальный синдром), кома.

4.15.1. Клиника печёночной энцефалопатии

Обусловлена попаданием в кровь кишечных метаболитов: аммиака, ГАМК, короткоцепных жирных кислот. Условно выделяют 4 стадии:

продромальная (I стадия)

проявляется эйфорией, сонливостью, начальными нарушениями речи и письма, быстрой потерей веса, повышением температуры тела, геморрагиями (носовые кровотечения, экхимозы на коже), желтухой

начинающаяся кома (II стадия)

отмечается усиление симптомов I стадии, неадекватное поведение, дезориентация во времени, головокружение обмороки, замедленная речь. Ответы становятся стереотипными, появляется судорожный синдром, астериксис («хлопающий» тремор пальцев рук), «печёночный» запах изо рта, потливость

сопор (Ш стадия)

проявляется длительным сном, нарушением зрачковых рефлексов, блуждающим движением глазных яблок, двигательным беспокойством, однообразными возгласами, криками, недержанием мочи нарушением контакта с больным

собственно кома (IY стадия)

сознание отсутствует, возникает расходящееся косоглазие, зрачковые реакции отсутствуют, появляются патологические рефлексы, гипотензия, нарушение дыхания, сердечной деятельности, гипотензия, анурия.

Лечение

Основные мероприятия 1 очереди

· Ограничение белка до 35-50 г/сут.

· Гепастерил А (гепасол) 500,0-1000,0 в/в– 5-7 дней

· Стерилизация кишечника (сульфат неомицина 4,0-6,0 в сут). При непереносимости неомицина – метронидазол 250 мг – 3 р/сут. - 5 дней

· Лактулоза (нормазе, дюфалак) 90 мл/сут или до появления лёгкой диареи, вводится через тонкий зонд (более предпочтительна, чем неомицин). – 10 дней

· Клизмы с лактулозой (к 700 мл воды добавляют 300 мл лактулозы – 2-4 раза в сутки), а также с сульфатом магния 15-20 г на 100 мл воды.

Базисная инфузионная терапия:

· Глюкоза 10%-300,0 + Эссенциале 10,0-20,0 + вит. В1 –5%-4,0 + вит.В6 – 5%-4,0

· Пирацетам 20%-5,0

· ГЭК (стабизол) - 200,0

· Под контролем ЦВД: 5% раствором глюкозы до 1,5 - 3 л в сутки с вит. С (1000 мг), кокарбоксилазой (200 мг), вит. группы В (пиридоксин 50 мг, цианкобаламин 200 мкг), никотинамидом 100-200 мг. При гипокалиемии добавляется хлористый калий. Для поддержания адекватного минерального обмена вводят кальций, фосфор, магний.

· Профилактика ДВС-синдрома (гепарин, реополиглюкин, свежезамороженная плазма).

· Викасол 1%-1,0 в/м, в/в до 3-х раз под контролем протромбинового времени.

· Антациды (только не содержащие натрий!) - для профилактики кровотечений из ЖКТ

· Фолиевая кислота 600 мг/сут. внутрь.

· Манитол 1 г/кг в/в. – используется при повышенном внутричерепном давлении.

· Пересадка печени.

Не рекомендуется: вводить солевые растворы, особенно, если имеются отёки и гипернатриемия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ №4

1. Дать определение синдромной терапии при угрожающих жизни состояниях

2. Классификация угрожающих жизни состояний

3. Назовите ведущий признак сосудистой недостаточности

4. Приведите диагностические критерии острой дыхательной недостаточности и необходимости ИВЛ

5. Какие клинические формы имеет острая сердечная недостаточность?

6. К какому типу гемодинамики можно отнести анафилактический шок?

7. Какие виды психомоторного возбуждения возникают при боевых действиях, методики их купирования?

8. Можно ли считать, что удаление ликвора является основным средством лечения судорожного синдрома?

9. Чем отличается истерический обморок от сосудистого, и какие особенности его купирования?

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: