Дыхательная система. Суздалова Раиса Васильевна

История болезни

Суздалова Раиса Васильевна

Работу выполнила:
Антипина Нарыйа Ивановна
студентка IV курса ЛД группы 404-2
Работу проверила:
доцент, к.м.н. Садыкова Л.А
___________________

Наименование лечебного учреждения: ГБУ РС (Я) «Якутская городская клиническая больница»

Кем направлен больной: ГБУ РС (Я) «ОЦРБ»

Дата поступления: 27 ноября 2015 года

Паспортная часть

Ф.И.О: Суздалова Раиса Васильевна

Возраст: 30.03.1957/ 58 лет

Национальность: саха

Пол: женский

Образование: среднее специальное

Занимаемая должность: не работает

Социальное положение: пенсионерка, вдова.

Домашний адрес: РС(Я) Оленекский эвенкийский национальный улус, с. Оленек, ул. Заложная 52 кв. 3.

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет 2 типа

Предварительный диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 типа

Окончательный клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа инсулин не зависимой формы (ИНЗФ) в фазе субкомпенсации (целевой уровень 7,5%)

· Основной: Сахарный диабет 2 типа ИНЗФ

· Сопутствующий: ожирение 2 ст., артериальная гипертензия II ст., атопическая бронхиальная астма.

· Осложнения: диабетическая микроангиопатия, диабетическая нейропатия

Жалобы больного:

При поступлении: больная отмечала сухость во рту, зуд кожи, боли в шейном и поясничном отделе позвоночника. а так же онемение и зябкость конечностей

На момент курации: имеет жалобы на сухость во рту и боли в шейном и поясничном отделе позвоночника.

Anamnesis morbi

Данное заболевание впервые обнаружили в 2007 году, когда Раиса Васильевна проходила обследование, после потери брата. Принимала Глибомет, Сиофор. С 2013 ей назначили Амарил 4 мг вечером 1 раз, Сиофор 1000 мг 1 раз утром. По утрам гликемия натощак 7,4 ммоль/л, после еды не контролирует, в связи с дороговизной полосок. Диету, старается соблюдать, со слов больной количество употребления простых углеводов значительно уменьшила. Инвалидности нет, госпитализация плановая, на подбор сахароснижающей терапии и обследование.

Anamnesis vitae

Раиса Васильевна родилась в с. Оленек. В связи ранней смертью родителей, воспитывалась в интернате. Физическое и умственное развитие происходило на должном уровне. В школу пошла с 7 лет, закончила все 10 классов. После поступила в колледж и получила среднее специальное образование в сфере культуры. Работала социальным работником, после чего вышла замуж, но через 20 лет брака супруг погиб вследствие аварии. В 1984 году у нее погибла дочь в трехлетнем возрасте, вследствие чего наша пациентка перенесла очаговый инфаркт миокрада боковой стенки на ногах.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, частый фурункулез, ИБС СН ФК 1 ст, ГБ 2ст. Хронический панкреатит, хронический пиелонефрит, распространенный остеохондроз.
Туберкулез, гепатит А и В и венерологические заболевания отрицает.
Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, регулярные, безболезненные. Менопауза началась в 45 лет, перенесла хорошо, на данный момент приливов не наблюдается. Беременностей всего было 5, из них родов 4 (1 – 3500, 2 – 2800, 3 – двойня 2500,2500, 4 – 3000) и аборт 1, беременность протекала нормально и без осложнений. Наличие операций отрицает.

Трудовой анамнез: со слов больной работала, социальным работником.

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире с центральным отоплением. Характер питания: регулярный, полноценный и разнообразный

Вредных привычек: не курит, употребление алкоголя отрицает.

Аллергологический анамнез: наблюдалась аллергия на рыбные продукты, проявлялась в виде крапивницы.

Наследственность: сирота, родителей не знает.

Status praesens

Осмотр:

Общее состояние больного: средней тяжести

Сознание: ясное

Положение: активное

Оценка телосложения: конституция – гиперстенический тип. Антропометрические данные: рост = 145 см, вес = 70 кг, осанка – прямая, телосложение правильное. ИМТ = 70\(1,45)²=31, t_тела=36,7°С.

Осмотр головы: форма головы и ее величина нормальные. Положение головы не изменено. Непроизвольных движений головы не замечено.

Осмотр лица: выражение лица не отражает никаких болезненных процессов. Черты лица соответствует своему полу.

Осмотр глаз и век: веки не отечны, окраска век не изменена. Глазная щель, форма и равномерность зрачков не изменены. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены

Осмотр шеи: правильной формы.

Кожные покровы чистые, бледного цвета, эластичность умеренная, сухие. Обнаружено пигментация черного цвета в области локтя. Изменение ногтей не выявлено. Развитие подкожной жировой клетчатки чрезмерное.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, средней плотности, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Костно-суставная система: мелкие суставы рук деформированы.

Дыхательная система

Дыхание через нос, свободное, ровное. Форма носа не изменена.

Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормальной формы, без деформаций, патологических искривлений нет. Тип дыхания – брюшной. ЧДД – 18 в мин. Обе стороны грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: болезненности нет, голосовое дрожание по все сегментам проводится одинаково.

Сравнительная перкуссия: выслушивается ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких: высота стояния верхушки легких над ключицами спереди – 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, ширина полей Кренинга: справа - 4 см, слева – 5 см.

Нижние границы легких:

Подвижность краев легких:

- по средней подмышечной линии: на вдохе - 3, на выдохе – 3 см, суммарная – 6 см.

Аускультация легких: везикулярное дыхание хорошо выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра и тв подмышечных линиях. Бронхиальное дыхание хорошо выслушивается: спереди - в области грудины, сзади – в межлопаточном пространстве на уровне III грудного позвонка. Побочных дыхательных шумов нет.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: