Повреждения пищевода

Изолированные открытые и закрытые повреждения пищевода

встречаются достаточно редко из-за глубокого залегания органа и

тесных взаимоотношений с другими структурами. Чаще такие

повреждения бывают сочетанными и сопровождаются опасными для

жизни кровотечениями и нарушениями проходимости дыхательных

путей. Это может привести к несвоевременной диагностике

повреждений пищевода и развитию медиастинита.

Классификация

• Уровень повреждения: шейный, грудной, абдоминальный отделы

пищевода.

• Локализация: передняя, задняя, левая или правая стенка,

противоположные стенки, циркулярные.

• Причина повреждения: внешняя травма (ранения колотые, резаные,

рваные, огнестрельные), инородные тела, хирургические операции

или инструментальные манипуляции (ятрогенные повреждения),

спонтанные разрывы.

• Сопутствующие повреждения: медиастинальной плевры, трахеоб-

ронхиального дерева, крупных сосудов; ложный ход в средостении.

Клиническая диагностика

Помимо ранений пищевода, в последние годы значительно чаще

наблюдают повреждения пищевода, связанные с проведением

различных диагностических и лечебных манипуляций (эзофагогастроско-

пия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи во

время проведения наркоза). При рвоте из-за значительного повыше-

44 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 2 ^ Часть III О Глава 25

ния внутрибрюшного давления может произойти спонтанный

(гидравлический) разрыв нижнегрудного отдела пищевода.

Клинически повреждения пищевода проявляются болью, дисфа-

гией, кровотечением из пищевода, образованием подкожной

эмфиземы. При развитии медиастинита ухудшается общее состояние

больного, возникают боли за грудиной, в грудной клетке и надчревье,

появляются признаки системной воспалительной реакции.

Для диагностики повреждений пищевода и их осложнений

применяют обзорное рентгенологическое исследование шеи, грудной

клетки и брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование

пищевода, при необходимости — фиброэзофагоскопию. Для уточнения

диагноза могут быть использованы УЗИ плевральных полостей и

сердца. КТ средостения, торакоскопия и лапароскопия.

Лечение

Консервативное лечение проникающих повреждений пищевода

проводят лишь при малых дефектах стенки пищевода (до 0,5 см),

небольших затёках контрастного вещества (до 2 см) за контуры

пищевода в условиях их хорошего опорожнения, а также при отсутствии

гнойного процесса в средостении, плевральных полостях,

околопищеводной клетчатке на шее. Лечение заключается в исключении

питания через рот (проводят зондовое или парентеральное питание),

назначении массивной антибактериальной терапии. Ежедневно

проводят лабораторный и рентгенологический контроль.

Для хирургического лечения повреждений пищевода используют

несколько доступов. Чресшейный доступ применяют во время

операций на шейном и верхнегрудном отделах пищевода, а также на

верхней части средостения (чресшейная медиастинотомия). Разрез

производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

начиная от яремной ямки, чаще слева. К нижнегрудному и

абдоминальному отделам пищевода, а также к заднему средостению

наиболее удобен чрезбрюшинный доступ, дополненный сагиттальной ди-

афрагмотомией. Операции на среднегрудном отделе пищевода

производят через торакотомный разрез. При необходимости

применяют сочетание нескольких доступов.

Оперативное лечение при повреждениях шейного отдела

пищевода заключается в ушивании раны с укреплением линии швов

мышцей на ножке и дренированием области вмешательства. Операции на

шейном отделе менее опасны, ушивание повреждения можно произ-

Доброкачественные заболевания и повреждения пишевода ♦ 45

водить даже в поздние сроки, так как образование свиша в этой

области не является обычно серьёзной проблемой. При свежих

повреждениях грудного отдела выполняют ушивание раны с укреплением

линии швов лоскутом плевры или перикарда, а также диафрагмаль-

ным лоскутом на ножке. В случаях повреждений абдоминального

отдела пищевода оперативное вмешательство производят через ла-

паротомный доступ, линию швов укрепляют стенкой желудка,

выполнив фундопликацию. Для питания пациента необходимо

проведение в желудок зонда (при травме на уровне шейного отдела) либо

наложение гастростомы в сочетании с фундопликацией (при

повреждениях грудного отдела пищевода).

При свежих обширных повреждениях у сравнительно крепких

пациентов может быть выполнена экстирпация пищевода. Пластику

трансплантатом из желудка или толстой кишки производят обычно

вторым этапом, спустя несколько месяцев.

При общем тяжёлом состоянии пациента, поступлении в поздние

сроки после повреждения выполняют минимальные оперативные

вмешательства, направленные на спасение жизни. Широко

дренируют клетчаточные пространства шеи, средостение, плевральные

полости, накладывают гастростому в сочетании с фундопликацией с

целью исключения питания через рот и профилактики заброса в

пищевод содержимого желудка.

Успех лечения больных с повреждениями пищевода во многом

зависит от эффективности дренирования зоны повреждения. В

последнее время с успехом применяют метод закрытого аспирационно-

промывного лечения повреждений пищевода, в том числе

осложнённых медиастинитом.

Причиной попадания инородных тел могут быть привычка

держать различные предметы во рту, поспешная еда, алкогольное

опьянение, преднамеренное проглатывание предметов психически

больными. Более чем в 50% случаев инородные тела свободно проходят

по пищеводу и другим отделам ЖКТ и выходят естественным путём.

Обычно они задерживаются в местах физиологических сужений,

наиболее часто (около 70%) в области глоточно-пищеводного перехода.

При Рубцовых и опухолевых стриктурах, дивертикулах пищевода

инородные тела могут локализоваться в месте патологического процесса.

46 <> Хирургические болезни ♦ Том 2 О Часть III О Глава 25

Клиническая симптоматика

Клиническая симптоматика может быть обусловлена как самим

инородным телом, так и вызванными им осложнениями. Обычно

пациенты предъявляют жалобы на боль в горле, дисфагию,

неприятные ощущения при глотании, повышенное слюноотделение

(гиперсаливацию). При длительном нахождении инородных тел

вышеописанные симптомы становятся более выраженными из-за нарастания

реактивного отёка вокруг инородного тела. Вместе с тем, описаны

случаи длительного бессимптомного нахождения инородных тел в

пищеводе. Чаще удалённое не сразу инородное тело вызывает

тяжёлые осложнения: некроз и перфорацию стенки пищевода с

развитием флегмоны шеи, медиастинита, плеврита, остеомиелита позвонков,

сепсиса, аррозионных кровотечений из крупных сосудов.

Для диагностики инородных тел применяют эндоскопическое и

рентгенологическое исследования (обзорные снимки и исследование

с водорастворимым контрастом). При перфорации пищевода

отмечают затекание контрастного вещества за его контуры, наличие ме-

диастинальной эмфиземы, при образовании свищей — попадание

контраста в трахеобронхиальное дерево.

Лечение

В настоящее время методом выбора удаления инородных тел

пищевода служит эндоскопия. Инородное тело захватывают

специальными щипцами и удаляют из пищевода вместе с фиброэзофагоско-

пом. При необходимости инородное тело (булавку, кость и т.д.)

поворачивают в пищеводе для того, чтобы захватить его за тупой

конец. Если развернуть инородное тело в пищеводе не представляется

возможным, то его сначала низводят в желудок тупым концом вниз,

а затем разворачивают на 180°. В ряде случаев приходится прибегать

к фрагментации и поэтапному удалению инородного тела.

После удаления инородного тела проводят контрольную

эзофагоскопию для исключения повреждения стенки пищевода,

кровотечения, других инородных тел, а при сомнении — рентгенологическое

исследование с водорастворимым контрастом. Из-за опасности

развития осложнений все больные с инородными телами пищевода

должны быть госпитализированы.

Если извлечь инородное тело с помощью эндоскопа невозможно,

проводят оперативное вмешательство. При отсутствии осложнений

выполняют рассечение стенки пищевода, извлекают инородное тело

и ушивают рану с укреплением линии швов. В случаях гнойных

осложнений широко дренируют клетчаточные пространства шеи,

плевральные полости, средостение, выполняют гастростомию в

сочетании с фундопликацией.

Свищи пищевода

Приобретённые свищи как осложнение различных повреждений

и заболеваний пищевода могут располагаться в любом его отделе. Они

могут возникать вследствие опухолей, травм, специфического и

неспецифического воспаления. Различают наружные и внутренние

свищи. Внутренние свищи могут сообщаться с органами дыхания,

средостением, плевральной и брюшной полостями.

Клинические проявления

Клинические проявления зависят от этиологии, локализации,

размеров свища. Часто на первый план выходят симптомы основного

заболевания (рак или тяжёлая рубцовая стриктура). Пищеводно-рес-

пираторные свищи проявляются мучительным кашлем во время еды.

Аспирация пищи может приводить к развитию пневмонии и

абсцесса лёгкого. Пищеводно-плевральные свищи приводят к эмпиеме

плевры. При пищеводно-медиастинальных свищах (без нарушения

целостности плевры) клиника менее отчётлива, свищи могут

выявляться только при рентгеноконтрастном исследовании.

Диагностика

Диагноз наружных пищеводных свищей подтверждают пробой с

красящим веществом (метилтионина хлорид). Окрашенная

жидкость, принятая через рот, выделяется через некоторое время из

наружного отверстия свища или по дренажу. Проводят также

полипозиционное рентгенологическое исследование с водорастворимым

контрастом, а при необходимости и фистулографию. Диагностику

пишеводно-респираторных свищей производят при

рентгеноконтрастном и эндоскопическом исследованиях (выполняют трахеобронхо-

скопию с одновременным введением в пищевод по зонду

метилтионина хлорида).

Лечение

Наружные пищеводные свищи обычно лечат консервативно,

проводя антибактериальную, общеукрепляющую и дезинтоксикационную

терапию. Питание осуществляют через зонд или гастростому (при её

наличии). Такое лечение приводит к заживлению свища в течение 7—14 дней.

Для лечения пищеводно-респираторных свищей накладывают

гастростому с целью полноценного энтерального питания больного. Её

целесообразно сочетать с фундопликацией для предотвращения

заброса содержимого желудка в пищевод. Если свищ после гастросто-

мии и интенсивной терапии не закрывается, то необходимо

выполнение радикальной операции. Доступ осуществляют в зависимости

от локализации свища. Операция заключается в выделении и

пересечении свища, ушивании дефекта трахеи или бронха и отверстия

в стенке пищевода с обязательным укрытием линии швов лоскутом

из мышцы, плевры, диафрагмы, большого сальника, плевро-надкост-

ничным лоскутом и т.д. При тяжёлых органических изменениях в

лёгких, возникших из-за длительного существования

пищеводно-респираторных свищей, может потребоваться сочетанная операция —

атипичная резекция лёгкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия.

При пищеводно-респираторных свищах, возникших вследствие

Рубцовых стриктур пищевода, целесообразно выполнять полное удаление

(экстирпацию) пищевода. При свищах пищевода опухолевого

происхождения выполнение радикальной операции возможно лишь в

единичных случаях из-за распространённости опухолевого процесса.

Ожоги и рубцовые сужения пищевода

Чаше всего приходится сталкиваться с химическими ожогами

пищевода, гораздо реже наблюдают термические его повреждения.

Химические ожоги возникают при случайном или преднамеренном

(суицидальная попытка) приёме различных химических веществ, чаще

всего концентрированных кислот или щелочей. Ожоги пищевода

могут вызывать и некоторые другие соединения (соли тяжёлых

металлов, перманганат калия, фенол, ацетон и т.д.).

Тяжесть химического ожога, а также его общее токсическое

воздействие на организм зависят от концентрации принятого вещества,

его количества, химической природы, времени воздействия на

слизистые оболочки пищеварительного тракта, сроков оказания первой

помощи, реактивности организма.

Доброкачественные заболевания и повреждения пишевода ♦ 49

• Щёлочи вызывают глубокий и обширный колликвационный некроз

(мягкое омертвение) тканей пищеварительного тракта,

сопровождающийся растворением белков и омылением жиров, что приводит

к диффузии принятого вещества в глубже лежащие ткани.

• Кислоты обладают прижигающим и денатурирующим действием и

ведут к возникновению менее глубокого коагуляционного некроза.

В связи с длительной задержкой химических веществ наиболее

выраженные изменения обычно отмечаются в местах

физиологических сужений пищевода.

В зависимости от глубины поражения тканей различают три

степени химического ожога пищевода:

• I степень (лёгкая) — повреждение поверхностных слоев эпителия

слизистой оболочки;

• II степень (средней тяжести) — поражение слизистой оболочки на

всю глубину с распространением процесса на подслизистый слой;

• III степень (тяжёлая) — распространение повреждения на все слои

пищевода, нередко с вовлечением околопищеводной клетчатки и

соседних структур (плевра, перикард, трахея).

В клиническом течении ожогов пищевода различают четыре

периода:

1) острый период, который длится до 2 нед и характеризуется

выраженными воспалительными и дегенеративно-дистрофическими

изменениями в стенке пищевода;

2) период мнимого благополучия продолжительностью 2—3 нед, в

течение которого происходят отторжение некротических масс и

образование грануляционной ткани, что приводит к уменьшению

или полному исчезновению дисфагии;

3) период формирования рубцовой стриктуры (начиная с 4—5-й

недели), когда происходит замещение грануляций плотной

фиброзной соединительной тканью, вновь возникает дисфагия (при

химических ожогах I степени заживление происходит без

формирования рубца);

4) период поздних осложнений (облитерация просвета пищевода,

развитие рака и др.).

Клиническая картина

Сразу после проглатывания химического вещества (острый

период) отмечается многократная рвота, часто с примесью крови,

возникает сильная боль в полости рта, за грудиной, в надчревье, появляется

50 О- Хирургические болезни ♦ Том 2 -0- Часть III О- Глава 25

рефлекторная дисфагия. Во время рвоты возможна аспирация, в

результате развивается ожог гортани, трахеи, бронхов, что может

привести к тяжёлой пневмонии. У пострадавшего возникают страх,

возбуждение, характерны бледность кожи, обильное слюноотделение,

часто наблюдают осиплость голоса (вследствие распространения

отёка с глотки на гортань), появляются одышка, тахикардия,

артериальная гипотензия. При тяжёлых ожогах пищевода общее состояние

больного быстро ухудшается, возбуждение сменяется адинамией,

появляются холодный пот, акроцианоз, нарастают тахикардия,

одышка, могут возникнуть спутанное сознание, бред. К концу первого дня

температура тела повышается до 38—39 °С, уменьшается количество

мочи, гемолитическое действие некоторых химических веществ

может привести к почечной недостаточности. При глубоких некрозах

возможна перфорация пищевода с развитием медиастинита. В

наиболее тяжёлых случаях пострадавшие погибают в первые часы или

дни вследствие шока или полиорганной недостаточности

(летальность в остром периоде достигает 10%).

Через 7—14 дней после ожога дисфагия и боль при глотании

уменьшаются (период мнимого благополучия), начинается отторжение не-

кротизированных тканей пищевода. В случае глубокого некроза

возможно возникновение кровотечения или перфорации пищевода. Этот

опасный для жизни больного период обычно длится 2—3 нед, после

чего острое воспаление стихает и начинается процесс регенерации за

счёт развития грануляционной ткани. Общее состояние больного

стабилизируется, дисфагия уменьшается или даже исчезает вовсе,

больной начинает осторожно принимать пищу через рот, что может

ввести в заблуждение врачей, которые ошибочно прекращают лечение в

эту стадию патологического процесса.

Через 4—5 нед после ожога пищевода грануляции начинают

замещаться плотной фиброзной соединительной тканью, которая

постепенно превращается в рубец (период формирования рубцовой

стриктуры). Стриктуры пищевода чаще всего локализуются в

области физиологических сужений. Выше рубцового сужения стенка

пищевода со временем расширяется, истончается и склеротически

изменяется в результате длительной задержки пищи, поддерживающей

воспалительный процесс. Рубцовые сужения могут быть полными и

неполными, короткими (до 3—5 см) и протяжёнными.

Длительно существующая стриктура пищевода может привести к

развитию рака (период поздних осложнений), частота которого в

обожжённом пищеводе превышает таковую у здоровых людей.

Доброкачественные заболевания и повреждения пишевода -0- 51

Клинические проявления рубцовой стриктуры зависят от

степени нарушения проходимости пищевода. Основным симптомом

служит дисфагия, которая обычно сопровождается гиперсаливацией и

регургитацией. Если пациент своевременно не обращается за

медицинской помощью, рубцовая стриктура пищевода приводит к

алиментарному истощению. Указание в анамнезе на приём

химического вещества, появление через некоторое время дисфагии позволяют

заподозрить образование рубцового сужения пищевода.

Диагностика

Для определения локализации, протяжённости и

выраженности стриктуры проводят рентгеноконтрастное исследование

пищевода и желудка с использованием жидкой взвеси сульфата бария

или водорастворимого контрастного

вещества. Основные рентгенологические

признаки рубцовой стриктуры

пищевода — неравномерное сужение его

просвета вплоть до полной облитерации,

неровный зазубренный контур на

протяжении стриктуры, деформация рельефа

слизистой оболочки, ригидность стенок,

наличие супрастенотического

расширения (рис. 25-8). Рентгенологическое

исследование также позволяет выявить

сопутствующие ожоговые деформации

желудка. При полной облитерации

пищевода желудок и отрезок пищевода ниже

сужения заполняют контрастным

веществом через гастростому.

Эзофагоскопия даёт возможность

определить степень и форму сужения,

характер расширения пищевода над

участком стеноза, локализацию рубцов,

границы неизменённой слизистой

оболочки. Ретроградная эзофагоскопия (через

гастростому) позволяет уточнить

нижнюю границу сужения, состояние пост-

стенотического отдела пищевода и

желудка.

Лечение

Неотложная помощь заключается в обезболивании, удалении

остатков химических веществ, попавших в пищевод и желудок, и их

нейтрализации. Это достигается путём введения анальгетиков, вплоть

до наркотических, а также промыванием пищевода и желудка

большим количеством (не менее 10 л) тёплой воды или слабого раствора

нейтрализующего соединения.

Лечение химических ожогов пищевода должно быть комплексным

и проводиться в специализированных отделениях. Необходимо

применение инфузионно-трансфузионной, противошоковой терапии,

парентерального питания, антибактериальных средств. Назначают

глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон), обеспечивающие

противовоспалительный эффект и лучшую регенерацию тканей.

Значительно улучшают репаративные процессы сеансы гипербарической

оксигенации, местное облучение через эндоскоп ожоговой

поверхности гелий-неоновым лазером. При сопутствующем ожоге

дыхательных путей необходимы аспирация слизи из трахеи и бронхов и

поддержание проходимости дыхательных путей, при необходимости

производят трахеостомию. Развитие печёночно-почечной

недостаточности диктует необходимость применения эфферентных методов

лечения (гемодиализ, плазмаферез).

С первых дней после ожога рекомендуют приём жидких масел

(подсолнечное, оливковое, облепиховое, рыбий жир). Если в

течение 5-7 дней после ожога пациент не в состоянии принимать хотя

бы жидкую пищу и отсутствуют условия для проведения длительного

парентерального питания, необходимо выполнять гастростомию.

Спустя 8-10 дней с момента ожога начинают бужирование

пищевода, которое проводят на протяжении 1 — 1,5 мес.

Использование раннего бужирования в 90% случаев предупреждает образование

рубцового стеноза. Существует несколько методик проведения этой

процедуры. Бужирование вслепую через рот представляется самой

опасной из них, так как наиболее часто осложняется перфорацией

пищевода. В современных условиях его обычно проводят полыми рен-

тгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику,

который проводят под рентгенологическим контролем или под

контролем фиброэзофагоскопа. Бужирование показано всем больным,

которым удаётся провести через сужение в желудок металлический

проводник, и абсолютно противопоказано при стриктурах,

осложнившихся образованием свищей пищевода.

Доброкачественные заболевания и повреждения пишевода ♦ 53

В результате заживления образовавшихся во время бужирования

надрывов в зоне рубцового поражения у большинства больных в

последующем в различные сроки развивается рестеноз, поэтому после

первичного курса подобного лечения требуется проведение

поддерживающих курсов бужирования в течение 1 — 1,5 лет для получения

стойкого длительного расширения просвета в зоне сужения. При

неэффективности поддерживающего лечения в течение этого времени

необходимо решать вопрос о хирургической операции.

Оперативное лечение показано при полной облитерации

просвета пищевода, невозможности провести буж из-за плотных рубцов,

быстро возникающих после повторных курсов бужирования рецидивах

стриктуры (через 3—6 мес), сочетании ожоговой стриктуры

пищевода, глотки и желудка; ожоговых стриктурах, осложнённых

пищеводными свищами, перфорации пищевода во время бужирования.

Выбор метода операции зависит от локализации, протяжённости

и степени стриктуры, наличия осложнений, сопутствующих

поражений глотки и желудка, предыдущих операций, общего состояния

больного. Оперативное вмешательство может производиться в один

или несколько этапов. У ослабленных пациентов первым этапом

накладывают гастростому для полноценного питания. При

постожоговом стенозе выходного отдела желудка вначале выполняют пилоро-

пластику, гастроэнтеростомию или резекцию желудка в сочетании с

гастростомией. Соединение трансплантата с пищеводом или глоткой

чаще всего осуществляют одномоментно, но оно может быть

отложено на второй этап при сомнении в адекватности кровоснабжения

трансплантата или при недостаточной его длине.

В зависимости от локализации и протяжённости стриктуры,

длины выкраиваемого трансплантата производят местную,

сегментарную, субтотальную и тотальную пластику пищевода. Местная

пластика может быть выполнена при коротких (протяжённостью до 3 см)

стриктурах. Производят циркулярную резекцию суженного отдела

пищевода с эзофагоанастомозом «конец в конец» или продольное

рассечение стриктуры с ушиванием разреза пищевода в поперечном

направлении.

При ограниченном рубцовом поражении пищевода может быть

выполнена так называемая сегментарная пластика, для которой

используют короткие трансплантаты из тонкой или толстой кишки. При

протяжённых сужениях пищевода показана субтотальная или

тотальная пластика пищевода трансплантатом из толстой кишки, желудка

или тонкой кишки. В зависимости от локализации и протяжённости

54 ♦ Хирургические болезни О- Том 2 ♦ Часть III ♦ Глава 25

стриктуры анастомоз между пищеводом и трансплантатом может быть

сформирован или в грудной полости, или на шее.

Для субтотальной и тотальной пластики пищевода часто

используют трансплантат из толстой кишки. Он может быть сформирован

как из правой, так и из левой половины толстой кишки,

располагаться либо в изоперистальтическом, либо в антиперистальтическом

направлении. Трансплантат из толстой кишки проводят позади

желудка, а затем на шею, чаще всего в загрудинном тоннеле в переднем

средостении. Нижний конец трансплантата соединяют с желудком

(в некоторых случаях с двенадцатиперстной или тощей кишкой),

верхний конец — с пищеводом или глоткой. Непрерывность кишечника

восстанавливают путём наложения анастомоза.

В настоящее время для пластики пищевода широко применяют

желудок (рис. 25-9), используя как трубчатые трансплантаты, распо-

латающиеся изоперистальтически, так и целый желудок. Пассаж

пищи после желудочной пластики считают более физиологичным, так

как он обеспечивает участие в акте пищеварения всех отделов ЖКТ.

Кроме того, при желудочной пластике формируют лишь один

анастомоз (между пищеводом или глоткой и желудком), что позволяет

избежать многих осложнений. К сожалению, для пластики

пищевода желудок удаётся использовать не всегда из-за выполненных ранее

операций (резекция, гастроэнтеростомия, гастростомия).

В последние годы достаточно широко применяют метод удаления

рубцово изменённого пищевода. Данная операция является

наиболее радикальной, но к выполнению этого вмешательства

необходимо подходить индивидуально, так как оно достаточно травматично и

значительно отягощает течение послеоперационного периода.

Трансплантат проводят в заднем средостении в ложе удалённого пищевода.

При стриктурах нижней трети пищевода может быть выполнена

резекция поражённого участка с наложением анастомоза между

пищеводом и желудком в грудной полости. Несостоятельность

анастомоза в грудной полости приводит к развитию медиастинита,

сопровождающегося высокой летальностью, поэтому большинство

хирургов предпочитают тотальную и субтотальную пластику

пищевода, при которых формирование анастомоза между пищеводом и

трансплантатом производят на шее. Несостоятельность анастомоза

на шее обычно не приводит к тяжёлым осложнениям.

Рак пищевода — злокачественная опухоль, исходящая из

слизистой оболочки этого органа. Со временем, постоянно увеличиваясь в

массе, опухоль прорастает в толщу органа, как правило, циркулярно

захватывая его стенки. Возникает дисфагия, которая нарастает

гораздо быстрее, чем рост и метастазирование самой опухоли. Болезнь

завершается непроходимостью пищевода и следующим за ней

алиментарным истощением.

Среди опухолей ЖКТ рак пищевода занимает 3-е место после рака

желудка и толстой кишки, среди всех опухолей — 7—8-е место.

Основные черты патологии

Рак пищевода может локализоваться в любом сегменте органа, но

чаще всего развивается в местах физиологических сужений.

Виды роста: эндофитный — опухоль растёт в стенку органа, экзо-

фитный — в просвет пищевода.

По макроскопической картине различают три основные формы

роста рака пищевода: 1) язвенный (кратерообразный); 2) узловой (па-

пилломатозный); 3) инфильтрирующий или склерозирующий (скир-

розный) рак. Встречаются смешанные формы.

Распространение рака происходит в результате инвазии в

соседние структуры, гематогенной диссеминации и лимфогенного мета-

стазирования. Разрастаясь, раковая опухоль захватывает все большие

участки стенки пищевода, прорастает постепенно все её слои и

врастает в окружающие ткани и органы. В верхней трети пищевода — в

трахею, что становится наиболее частой причиной неоперабельнос-

ти опухолей этой зоны. Рак средней трети органа может прорастать

аорту, непарную и лёгочные вены. Прорастание одного из

прилежащих органов и последующий распад опухоли могут привести к

образованию свищей между пищеводом и бронхами (трахеей), плеврой,

перикардом и аортой. Метастазирование рака пищевода идёт в

основном соответственно току лимфы. Опухоли верхнего отдела мета-

стазируют в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические

узлы. Опухоли нижней трети — в околокардиальные лимфатические

Рак пищевода

узлы и по ходу левой желудочной артерии в забрюшинную клетчатку,

печень. Возможно метастазирование и в другие самые различные

области. Метастазы существенно утяжеляют состояние больных и

ускоряют летальный исход.

Существенный момент развития рака пищевода — механическое

нарушение проходимости органа. Нередко алиментарные нарушения,

вызванные дисфагией, опережают развитие раковой кахексии,

приводят к существенному ухудшению состояния больных.

Осложнения рака пищевода: 1) раковое и алиментарное истощение;

2) кровотечение из изъязвленной опухоли; 3) перфорация пищевода

с развитием медиастинита; 4) образование пищеводно-органных (пи-

щеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных, пищеводно-плев-

ральных, пищеводно-аортальных) свищей.

Продолжительность болезни от первых признаков до момента

установления диагноза, как правило, колеблется от 2 до 10 мес. Ранние

формы рака пищевода на основании клинической картины

практически не выявляются. От момента установления диагноза при

неоперабельных формах рака пищевода люди живут в среднем 9-12 мес.

Смерть наступает от кахексии либо от других осложнений опухоли.

Причины развития рака пищевода столь же малоизвестны, как и

рака других органов. Заболеваемость среди мужчин после 70 лет

почти в 4 раза выше, чем на шестом десятилетии, а в период шестого

десятилетия в 4 раза выше, чем на пятом, и т.д. Большую роль в

развитии рака пищевода играет хроническое воздействие на слизистую

оболочку пищевода различных раздражающих веществ (алкоголь,

горячая, твёрдая пища, табак и т.д.). Считают, что некоторые

заболевания могут предшествовать возникновению рака пищевода,

например синдром Пламмера—Винсона, сочетающий дисфагию,

ахилию, хронический глоссит, хейлит, выпадение волос, гипохромную

анемию, потерю зубов. К предраковым заболеваниям относят

кардиоспазм, рубцовые сужения пищевода после химических ожогов,

длительно текущий рефлюкс-эзофагитпри недостаточности замыкатель-

ной функции нижнего пищеводного жома.

Классификация

По гистологическому строению выделяют: а) плоскоклеточный (вы-

сокодифференцированный — ороговевающий, умеренно

дифференцированный — с наклонностью к ороговению, низкодифференциро-

ванный — без ороговения) рак; б) аденокарциному; в)

железисто-плоскоклеточный рак (аденокарцинома); г) недифференцированный (ов-

сяноклеточный) рак. Плоскоклеточный рак поражает верхнюю и

среднюю трети пищевода, но встречается также и в дистальном сегменте,

Аденокарцинома обычно локализуется в дистальном отделе пищевода.

Клиническая классификация. В нашей стране принято деление

рака пищевода на четыре стадии.

• I стадия — опухоль в слизистом и подслизистом слоях

протяжённостью не более 3 см. Сужения просвета пищевода нет. Регионарные

метастазы не определяются.

• ПА стадия — опухоль протяжённостью 3—5 см в слизисто-подслизи-

стом слое, врастающая в мышечные слои стенки пищевода, но без

полного прорастания её. Регионарные метастазы не определяются.

• ПБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного

распространения с одиночным регионарным метастазом.

• ША стадия — опухоль протяжённостью более 5 см, врастающая в

мышечную стенку пищевода без полного прорастания её, или

опухоль любой протяжённости, полностью прорастающая стенку

пищевода. Регионарные метастазы не определяются.

• ШБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного

распространения с множественными регионарными метастазами.

• IVA стадия — опухоль любой протяжённости, врастающая в

соседние органы. Регионарные метастазы не определяются.

• IVB стадия — опухоль той же степени местного распространения с

любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль

меньшей степени местного распространения с несмещаемыми

регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного

распространения с клинически определяемыми отдалёнными метастазами.

Международная классификация по системе TNM

Необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомическое расположение опухоли должно быть точно указано,

поскольку от её локализации зависят тактика лечения и прогноз.

Клиническая стадия (cTNM) зависит от распространённости

первичной опухоли, которую можно установить при обследовании до

начала специального лечения. Обследование должно включать в себя

анамнез, клинический осмотр, стандартные лабораторные

исследования, эндоскопическое и рентгенологическое исследования. УЗИ с

эндоскопическим датчиком и КТ помогают уточнить расположение,

глубину инвазии опухоли и наличие поражения лимфатических узлов.

Рак пищевода ♦ 59

Патоморфологическая стадия (pTNM) определяется на основании

данных, полученных во время операции, исследования

резецированного участка пищевода и лимфатических узлов. Для установления pN,

медиастинальная лимфаденэктомия должна быть проведена с

удалением не менее шести лимфатических узлов. Распространённость опухоли

и наличие отдалённых метастазов должны быть тщательно

задокументированы. Для всех отделов пищевода используют единую

классификацию как для клинической, так и патолого-морфологической TNM.

Т — первичная опухоль.

ТХ —недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО —первичная опухоль не определяется.

Tis — карцинома in situ.

Т1 —опухоль прорастает слизистую оболочку или подслизистый

слой.

Т2 —опухоль прорастает мышечный слой.

ТЗ —опухоль прорастает адвентицию.

Т4 —опухоль прорастает прилежащие структуры.

N —регионарные лимфатические узлы.

NX — недостаточно данных для оценки поражения регионарных

лимфатических узлов.

N0 —нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 —имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М —отдалённые метастазы.

MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

МО —нет отдалённых метастазов.

Ml —имеются отдалённые метастазы.

Клинические проявления

Основной клинический симптом рака пищевода — дисфагия. К

сожалению, он не может считаться ранним, поскольку возникает, как

правило, при стенозирующей опухоли значительных размеров.

Различают четыре степени дисфагии:

• 1-я степень — по пищеводу проходит любая пища, но больной

испытывает неприятные ощущения, прохождение пищи замедлено,

иногда появляется болезненность за грудиной, в межлопаточном

пространстве, в надчревье;

• 2-я степень — проходит любая пища, но больной вынужден

запивать её водой;

• 3-я степень — проходит только жидкая пища;

• 4-я степень — пища не проходит (афагия).

Боли при раке пищевода локализуются за грудиной, в

межлопаточном пространстве, в эпигастральной области, могут симулировать

стенокардию, спондилит. Болевой синдром, обусловленный раком

пищевода, трудно отличить от проявлений ишемической болезни

сердца, тем более что возраст большинства больных превышает 60 лет.

Отмечено, что симптомы, похожие на стенокардию, возникают у

больных с прорастанием опухоли в диафрагму, перикард и другие

структуры средостения.

Реже при раке пищевода отмечают гиперсаливацию, регургитацию,

тошноту, отрыжку, изжогу. Рвота встречается редко. Очень важный

клинический синдром рака пищевода — резкое снижение массы тела.

Признаком метастазирования опухоли в печень является желтуш-

ность кожных покровов.

Диагностика

Диагноз рака пищевода следует заподозрить на основании

клинических симптомов — дисфагии, неопределённых болей за грудиной

или в межлопаточном пространстве, либо у больных с предраковыми

болезнями пищевода (рефлюкс-эзофагитом, кардиоспазмом,

Рубцовыми сужениями пищевода после химических ожогов,

дивертикулами и др.) при изменении характера жалоб. Пациенты с этими

заболеваниями должны ежегодно осматриваться врачом.

Основные методы диагностики рака пищевода —

рентгенологический и эндоскопический. Эти два метода не конкурируют, но до-

Рак пишевода ♦ 61

полняют друг друга. При рентгеновском исследовании удаётся

выявить характерные для рака пищевода признаки — сужение просвета,

«дефект наполнения», супрастенотическое расширение, замедление

проходимости контрастной массы разной консистенции, неровность

или нечёткость контуров пищевода, их зазубренность (рис. 26-1).

Метод, подтверждающий диагноз рака пищевода, —

эзофагоскопия, которая позволяет оценить внешние изменения слизистой

оболочки, состояние входа в пищевод (жом Килиана) и зоны пищевод-

но-желудочного перехода, длину органа. С её помощью определяют

размеры опухоли и её протяжённость, проводят забор материала для

гистологического и цитологического исследований.

КТ позволяет выявить опухоль в пищеводе, сопутствующую ей

лимфаденопатию средостения и верхнего этажа брюшной полости.

Она выявляет метастазы рака в печени, лёгких, других органах.

Дифференциальная

диагностика

'М

Дифференциальную диагностику

приходится проводить с пептическими и после-

ожоговыми стриктурами, кардиоспазмом

и ахалазией пищевода, дивертикулами.

Особого внимания при

дифференциальной диагностике требуют пептические

стриктуры пищевода. Большинство

проблем решает эндоскопическая биопсия.

Лечение

До настоящего времени нет

убедительных доказательств возможности

излечения рака пищевода методами лучевой

терапии или химиотерапии. Поэтому

основным методом лечения остаётся

хирургическое вмешательство. Оно

позволяет получить достоверное излечение

больных раком пищевода на продолжительные

сроки. Вместе с тем, расположение орга-

Рис. 26-1. Рентгенограмма

при раке пищевода.

62 Ф- Хирургические болезни ^ Том 2 ♦ Часть III О- Глава 26

на глубоко в грудной полости и характер строения его стенки

обусловливают высокий риск несостоятельности пищеводных

анастомозов, а быстрое алиментарное истощение больных нередко делает

радикальную хирургическую операцию очень опасной и трудно

переносимой для них. Поэтому при этом заболевании достаточно

часто приходится прибегать к паллиативным хирургическим

вмешательствам.

Радикальные операции

Радикальные операции предпринимают при наличии

доказанного рака пищевода, если нет противопоказаний. Противопоказания к

радикальной операции:

• локальные — метастазы в отдалённые органы, пищеводно-ор-

ганные свищи, массивное метастатическое поражение

регионарных лимфатических узлов, переход опухоли пищевода на другие

органы (Т4);

• общие — истощение, сердечная и дыхательная недостаточность,

нарушения функций паренхиматозных органов.

К настоящему времени описано много различных методов

радикального хирургического лечения заболевания, сущность которых

состоит в разных подходах к полному или частичному удалению

органа, одномоментному или этапному восстановлению его

проходимости, выбору способа создания искусственного пищевода.

Экстирпацию или резекцию пищевода вместе с опухолью осуществляют

через трансплевральный (правосторонний или левосторонний),

абдоминальный (чрездиафрагмальный) и шейный доступы или с

помощью их комбинации. Для восстановления проходимости

пищеварительного тракта после удаления пищевода используют желудок

либо выкроенные из его стенки изо- или антиперистальтические

трубки, участок тонкой или толстой кишки. Трансплантаты проводят

через заднее средостение, внутриплеврально, загрудинно или анте-

торакально.

В настоящее время применяют следующие операции.

• Резекция или экстирпация пищевода вместе с опухолью с

одновременным созданием эзофагостомы на шее и гастростомы (операция

Добромыслова—Торека).

• Резекция нижней половины пищевода из левостороннего торако-

абдоминального доступа с одновременным наложением пищевод-

но-желудочного внутригрудного анастомоза.

Рак пищевода О 63

• Резекция пищевода вместе с опухолью с одновременной

реконструктивной операцией и восстановлением проходимости для пиши

по Льюису.

• Резекция или экстирпация пищевода из абдоминального и

шейного доступов с одномоментной пластикой пищевода изоперисталь-

тической трубкой из большой кривизны желудка или целым

желудком с анастомозом на шее.

Операцию Добромыслова—Торека проводят в несколько этапов.

Через правостороннюю боковую торакотомию выделяют пищевод

кверху и книзу от опухоли и удаляют его вместе с лимфатическими

узлами и клетчаткой средостения в пределах здоровых тканей,

отступя не менее 6 см от края опухоли. Проксимальный конец нижней

половины оставшегося пищевода герметизируют швами. Рану

грудной стенки послойно ушивают, оставив в плевральной полости

дренажные трубки для контроля гемостаза, удаления экссудата и

воздуха. Вслед за этим производят лапаротомию, ревизию брюшной

полости и накладывают гастростому. Рану брюшной стенки

ушивают. Затем, используя левосторонний шейный доступ, оральную

культю пищевода выводят наружу и формируют эзофагостому.

Искусственный пищевод создают во время повторного хирургического

вмешательства, что представляется главным недостатком подобной

операции. Поэтому к ней прибегают лишь в тех случаях, когда риск

одномоментного пластического замещения пищевода слишком высок.

При локализации опухоли в нижнегрудном или абдоминальном

отделе предпочтение отдают резекции пищевода и проксимального

отдела желудка из комбинированного левостороннего торакоабдоми-

нального доступа с одномоментным наложением пищеводно-желу-

дочного анастомоза. При этом вместе с окружающей клетчаткой

удаляют параэзофагеальные лимфатические узлы. Недостатком этой

операции являются трудности наложения пищеводно-желудочного

анастомоза. В настоящее время эту операцию применяют при карди-

оэзофагеальном раке.

Резекция пищевода с одномоментной пластикой его целым желудком

(операция Льюиса) состоит из двух основных этапов —

абдоминального и торакального. Сначала выполняют верхнюю срединную

лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости производят

тотальную мобилизацию желудка с сохранением его кровоснабжения

за счёт правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий. Рану

брюшной стенки зашивают. Больного поворачивают на левый бок,

выполняют правостороннюю торакотомию. Так же, как и при опера-

ции Добромыслова, мобилизуют и

удаляют пищевод. Через пищеводное

отверстие диафрагмы в плевральную полость

выводят из живота мобилизованный

желудок, накладывают пищеводно-желу-

дочный анастомоз (рис. 26-2). Рану

грудной стенки ушивают наглухо, оставляя

в плевральной полости дренажные

трубки. Операция Льюиса сочетает в себе

радикальность и одномоментное

пластическое восстановление пищевода, что

делает её одним из наиболее

популярных видов хирургического лечения рака

пищевода.

Резекцию пищевода из

абдоминального и шейного доступов с одномоментной

пластикой выполняют следующим

образом. После верхней срединной лапаротомии производят

сагиттальную диафрагмотомию — рассекают диафрагму на 8—10 см кпереди от

пищеводного отверстия. С помощью специальных длинных

инструментов и расширителей широко раскрывают средостение и из

брюшной полости под контролем зрения через рану в диафрагме

производят мобилизацию пищевода вместе с окружающими лимфатическими

узлами и жировой клетчаткой до уровня бифуркации трахеи.

Левосторонним шейным доступом выделяют пищевод и пересекают его на

шее, после этого низводят его в живот. Вместе с пищеводом удаляют

малую кривизну желудка с малым сальником. Затем формируют из

большой кривизны желудка трубку шириной 2—4 см с основанием у

привратника, которую через заднее средостение проводят на шею,

где накладывают анастомоз. Иногда при этой операции для

пластики пищевода используют целый желудок. Подобная операция

относительно легко переносится больными, но достаточно сложна и

трудоёмка для хирурга. С её помощью иногда невозможно соблюсти

принцип абластичности.

Паллиативные вмешательства

Паллиативные вмешательства направлены на восстановление

возможности энтерального питания больного. Этого добиваются с

помощью гастростомии либо путём частичного разрушения опухоли,

выполняя бужирование, протезирование или лазерную реканализа-

цию пищевода.

Гастростомия заключается в образовании искусственного хода в

желудок для питания больных с непроходимостью пищевода (рис. 26-3).

Поскольку при раке пищевода гастростома, как правило, служит в

течение относительно длительного времени, она должна быть

герметична, не требовать постоянного ношения трубки и не должна

«зарастать» в период, когда трубка извлечена. Этим требованиям

соответствует методика Штамма—Сенна—Кадера.

Рис. 26-3. Гастростомия по Кадеру (схема операции).

Бужирование пищевода — малоэффективное мероприятие,

поскольку при этом способе лечения дисфагия не исчезает, она лишь

уменьшается на несколько дней, затем требуется повторение

процедуры. При бужировании ракового сужения пищевода существует

опасность перфорации и кровотечения.

Протезирование пищевода предполагает механическое расширение

суженного опухолью сегмента с оставлением в его просвете

эластичной трубки — стента. Благодаря интубации восстанавливается про-

66 $> Хирургические болезни О- Том 2 ♦ Часть III ♦ Глава 26

ходимость пищеварительного тракта естественным путём. Такой

способ нормализации питания значительно лучше для морального

состояния больных, чем наложение гастростомы. Продолжительность

жизни больных после интубации пищевода при раке составляет 5—14

мес. Недостатки интубации — значительная травма, которая

наносится пищеводу проводниками и самими трубками, особенно с

винтовой нарезкой, опасность перфорации пищевода и образования

пролежней в стенке органа.

Лазерная реканализация пищевода. Для этого через эзофагоскоп к

опухоли по специальному световоду подводят пучок

высокоэнергетического лазерного излучения, которое денатурирует ткань

опухоли. К недостаткам метода следует отнести невозможность контроля

глубины некроза стенки органа и опухоли. Трудно исключить и

предотвратить перфорацию органа.

* * *

Медиастенит

Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.

Медиастинитом может осложняться значительное число патологических состояний легких, плевры, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца и т. д. С учетом многогранности причин возникновения, медиастинит представляет клинический интерес не только дляпульмонологии и торакальной хирургии, но также для отоларингологии, гастроэнтерологии,кардиологии, стоматологии.

Средостение – пространство в грудной полости, центрально расположенное по отношению к легким. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - позвоночным столбом, по бокам – медиастинальной плеврой, снизу – диафрагмой; вверху без четких границ средостение переходит в область шеи. В средостении выделяют верхний и нижний этажи с условной границей в области IV грудного позвонка. В верхнем средостении выделяют передний и задний отделы; в нижнем – передний, средний и задний отделы.

В переднем отделе верхнего средостения расположены вилочковая железа, дуга аорты, верхняя полая вена, легочная артерия. Переднюю часть заднего средостения занимают сердце и перикард; среднюю - бифуркация трахеи, лимфоузлы, ствол и ветви легочной артерии, восходящая часть аорты. В заднем средостении переднего и нижнего этажей проходят пищевод, грудной лимфатический проток, пограничный симпатический ствол, нисходящая часть аорты, нижняя полая вена, непарная и парная вены.

Все этажи и отделы средостения представляют собой единое, топографо-анатомически связанное пространство без четких границ, поэтому гнойное воспаление при медиастините может распространяться с одной части средостения на другую. В определенной степени этому способствует постоянное движение органов средостения: сердечные толчки, пульсация сосудов, смещение трахеи при разговоре и кашле, перистальтика пищевода и т.д.

Классификация медиастинита

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей.

По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

· передневерхние (выше уровня III межреберья)

· передненижние (ниже уровня III межреберья)

· разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)

· задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)

· задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)

· заднесредние

· разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)

· тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

Причины медиастинита

Первичные травматические медиастиниты возникают вследствие экзогенного инфицирования. Чаще всего это происходит при открытых, в том числе огнестрельных, травмах органов средостения. Второй по частоте причиной первичного медиастинита выступают травмы пищевода при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, кардиодилатации, эзофагоскопии, интубации трахеи,трахеостомии, желудочном зондировании). Нередко повреждения пищевода обусловлены инородными телами, спонтанным разрывом пищевода, ожогами, перфорацией ди­вертикула, изъязвлением опухолей и др.

К числу первичных медиастинитов также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, обусловленные нарушением герметичности пищеводно-желудочных анастомозов (после выполнения резекции и пластики пищевода, резекции желудка), осложнениями кардиохирургических вмешательств (маммарокоронарного шунтирования, аортокоронарного шунтирования,протезирования митрального клапана и аортального клапана).

Вторичные медиастиниты являются осложнением какого-либо гнойного или деструктивного процесса и развиваются при непосредственном переходе воспаления на клетчатку средостения или метастазировании возбудителей из установленных или неустановленных инфекционных очагов. Контактный медиастинит может развиваться на фоне ран и флегмон шеи, гнойного тиреоидита,пневмонии, ранений легкого и плевры, абсцесса и гангрены легких, туберкулеза, эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни, пищеводно-плевральных свищей, перикардита, остеомиелита ребер, грудины и грудного отдела позвоночника.

Первичным источником инфекции при метастатических медиастинитах могут являться флегмоны верхних и нижних конечностей, отморожения, периостит, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс при тонзиллите, флегмонозный паротит, ангина, язвенный колит, дизентерия, рожа, лимфаденит, сепсис и мн. др.

Микробиологическая основа медиастинита представлена, в основном, смешанной флорой. Актуальными патогенами при медиастините выступают анаэробы (бактероиды, пептострептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии) и аэробы (стафилококки,стрептококки, клебсиелла), грибки. Особенность смешанной микрофлоры заключается в синергизме анаэробов и аэробов в ассоциациях, что предопределяет злокачественность течения медиастинита и высокую летальность.

Симптомы медиастинита

Острый медиастинит обычно развивается внезапно, манифестируя с загрудинных болей, потрясающих ознобов, высокой лихорадки (до 39-40 С°), профузного потоотделения, одышки. При наличии в организме гнойного процесса иной локализации, с присоединением медиастинита резко ухудшается общее состояние, нарастают явления гнойной интоксикации. Беспокойство и двигательное возбуждение, характерные для начального периода медиастинита, вскоре сменяются адинамией, иногда - спутанностью сознания.

Ведущим местным симптомом медиастинита служит интенсивная боль в грудной клетке, которая усиливается во время глотания и запрокидывания головы назад. При переднем медиастините боль локализуется за грудиной, при заднем – в надчревной области или межлопаточном пространстве. Пациенты, стремятся принять вынужденное положение - полусидя со склоненной к груди головой, облегчая, таким образом, дыхание и уменьшая боль. Возникает отек лица, шеи и верхней половины туловища, подкожная эмфизема, расширение поверхностных вен, цианоз кожи.

Тяжелая интоксикация при медиастините обусловливает расстройства сердечной деятельности: выраженную тахикардию (до110-120 уд. в мин.), аритмию, снижение АД и нарастание ЦВД. Сдавление отечной клетчаткой средостения нервов, сосудов, трахеи и пищевода сопровождается развитием удушья, упорного кашля, дисфонии, дисфагии.

Молниеносная форма острого медиастинита приводит к гибели больных в течение первых 2-х суток. Она характеризуется скудными мест­ными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией.

При хронических асептических медиастинитах симптоматика связана с развитием склероза и рубцевания медиастинальной клетчатки, компрессией органов средостения. Клинически это может выражаться в возникновении астмоидных приступов и осиплости голоса, развитии синдрома верхней полой вены или синдрома Горнера.

Хронический микробный медиастинит возникает при наличии в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого впоследствии развивается реактивный рубцовый процесс. При этом отмечается длительный субфебрилитет с периодами повышения и снижения температуры, потливость, слабость, умеренные боли в грудной клетке. При развитии компрессионного синдрома присоединяются кашель, одышка, нарушения голоса, дисфагия.

Диагностика медиастинита

Раннее распознавание медиастинита представляет большие трудности. Необходимо детальное изучение анамнеза и проведение тщательного анализа клинической картины. При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болей при поколачивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; пастозность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной впадине и над ключицей; синдром сдавления ВПВ и др.

Проводится тщательное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки, томография, рентгенография пищевода, пневмомедиастинография). Рентгенологически при медиастините может выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи.

При подозрении на перфорацию пищевода показано проведение эзофагоскопии (ЭГДС); при вероятности травмы трахеи и бронхов - брон­хоскопии. Наличие плеврального и перикардиального выпота позволяет обнаружить УЗИ плевральной полости и перикарда. В последние годы для диагностики медиастинита используют трансэзофагеальное УЗИ.

Из инвазивных методов обследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим исследованием пунктата, медиастиноскопии, диагностической торакоскопии.

В первые сутки от момента развития медиастинит следует дифференцировать от пневмонии, перикардита, плеврита, острого живота.

Лечение медиастинита

Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита.

В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем - внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего - чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищеводаодномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода,дренирование плевральной полости и средостения. В более позд­нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются.

При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: