Карциноїдний синдром

Ураження серця – один з головних елементів карциноїдного синдрому, який характеризується: почервонінням шкіри (внаслідок артеріального повнокров’я), нудотою, блювотою, практично постійним поносом, приступами бронхоспазму, які симулюють астматичні кризи.

Гіперсекреція 5-гідрокситриптаміну, брадикініну і гістаміну клітинами злоякісного карциноїду супроводжується розвитком у хворих важкої серцевої недостатності, зумовленої розширенням порожнини правої половини серця. Мікроскопічно виявляється вогнищевий ендокардіальний фіброз, гіаліноз, практично повна втрата еластичних волокон і наявність дрібних скупчень лімфоцитів і мастоцитів. Макроскопічно ці осередки мають вигляд потовщених (1-2 мм) хрящоподібних бляшок і виявляються в парієтальному ендокарді, а також в трикуспідальному і легеневому клапанах. Електронномікроскопічно встановлено, що ці потовщення утворені винятково гладком’язовими волокнами, які оточені стромою, багатою на глікозаміноглікани, колаген і мікрофібрили. Еластичні волокна відсутні. Ці гладком’язові клітини відносяться до похідних первинної мезенхіми і зустрічаються в нормі в субендотеліальному просторі. Ендотелій, розташований на поверхні бляшок, нормального вигляду і навіть відділений від цих бляшок нормальною внутрішньою еластикою. Деякі з цих клітин мають ознаки фібробластів. В легеневому клапані розвивається виражений стеноз, в той час як в тристулковому клапані переважає недостатність. Аналогічні, поверхнево розташовані ділянки, виявляються також і в папілярних м’язах. Ліва половина серця пошкоджується рідко. Ізольоване пошкодження вушка серця спостерігається при карциноїді бронха.

Патогенез бляшок неясний. Було запропоновано безліч гіпотез, однак на сьогодні більшість дослідників схильні вважати, що їхнє формування зумовлене ступенем циркуляції серотоніну або брадикініну. Разом з тим, незважаючи на багаторазові спроби відтворити подібні пошкодження в експериментальних тварин шляхом тривалого введення серотоніну і брадикініну, отримані зміни, які не ідентичні тим, котрі спостерігаються у людини. Присутність в таких ділянках великої кількості фібрину дала підставу припускати, що спочатку відбувається вогнищева коагуляція фібрину з наступною його організацією.

Хворі помирають або від серцевої чи печінкової недостатності, або ускладнень, пов’язаних з прогресією пухлини.

Катехоламіни

Введення великих доз катехоламінів провокує розвиток у тварин пошкоджень серця, які аналогічні тим, що спостерігаються у хворих на феохромоцитому наднирковиків. Ці зміни виражаються у вигляді наявності субендокардіальних екхімозів і дрібних вогнищ некрозу в міокарді. Вони зумовлені прямим токсичним ефектом катехоламінів і підсиленим споживанням кардіоміоцитами кисню, що створює передумови для розвитку відносної аноксії, зумовленої недостатністю кисню.

Медикаментозні та токсичні кардіоміопатії

Токсичні пошкодження міокарда можуть бути спровоковані дуже багатьма агентами: еметином, літієм, кадмієм, кобальтом, миш’яком, ізопротеренолом та іншою отрутою.

Морфологічно пошкодження міокарда виявляються у вигляді вогнищевих дистрофій аж до розвитку мікроінфарктів з периферичною запальною реакцією. Найяскравішим прикладом токсичної кардіоміопатії є кардіо­міопатія, яка спостерігається у любителів пива. Вона зумовлена наявністю в ньому кобальту. Його додають до пива для покращання пінявості, нітрохи не піклуючись про наслідки, про токсичне ураження міокарда. Кобальт блокує використання вітаміну В1, а також безпосередньо впливає на зміну ензимних процесів клітини. В гострій стадії розвитку кобальтової кардіоміопатії відзначається наявність гідропічної та жирової дистрофії, деструкція внутрішньоклітинних органел, вогнищевий некроз кардіоміоцитів. Незабаром розвивається дифузний або дрібно вогнищевий інтерстиціальний фіброз, на виході викликаючи формування поширених рубців. Кобальтова кардіоміопатія значно важча від алкогольної. Якщо діагноз поставлений вчасно, то спостерігається клінічне видужання хворих. У багатьох країнах прийнятий закон, який забороняє додавання кобальту до пива.

Ізопротеренол має велике практичне застосування при кардіогенному шоку в якості стимулятора серцевої діяльності. Експериментально доведено, що цей препарат здатний викликати вогнища ураження, які подібні до мікроінфарктів.

Інші кардіоміопатії

Кардіоміопатія, зумовлена порушеним метаболізмом глікогену. Ізольоване зайве накопичування глікогену спостерігається в серцевому м’язі навколо постінфарктного рубця. Аналогічна картина спостерігається також при цукровому діабеті, зрозуміло при гіперглікемії або після тривалої інтравенозної перфузії гіпертонічного розчину глюкози. Дифузна інфільтрація глікогеном серцевих м’язових волокон розвивається при різних старечих глікогенозах, зокрема, при хворобі Помпе. В усіх цих випадках кардіоміоцити набрякають і вакуолізуються, в результаті чого серце гіпертрофується.

Кардіоміопатія, зумовлена порушеним метаболізмом ліпідів. Стеатозом, або жировою дистрофією міокарда називається поява жирових вакуоль в цитоплазмі кардіоміоцитів. Це явище може бути зумовлене різними причинами: аноксією різного походження, зокрема, при великій крововтраті, шоку, дихальній недостатності, інфекціях, інтоксикаціях. Існує два морфологічні типи жирової дистрофії серця:дифузний, при якому серце нагадує жовту уніформу, м’яке і в’яле, в інших випадках має вигляд шкіри тигра (“тигрове серце”) або зебри.

Просте ожиріння серця характеризується накопичуванням жирових клітин у стромі. Відбувається переважне накопичування жирової клітковини в передній стінці правого шлуночка. Воно менш виражене в лівому шлуночку.

Дисліпоїдоз серця інколи спостерігається при запальних хронічних процесах і виявляється як в інтрамуральних кардіоміоцитах, так і в міоцитах ендокарда.

Хімічний склад ліпідів різноманітний. Наприклад, при хворобі Фабрі відбувається накопичування в кардіоміоцитах сфінголіпідів, які виявляються у вигляді патогномонічних пластинчастих і листоподібних лізосомних включень.

Кардіоміопатія, зумовлена порушеним метаболізмом білків. Важка вакуольна дистрофія кардіоміоцитів не є специфічною і, як правило, є проявом аноксії або інтоксикації. У випадку вираженого набухання, наприклад, при гіаліново-крапельній дистрофії кардіоміоцити роздуті і гомогенні, в їх цитоплазмі виявляються дрібні оксифільні гранули. При вакуольній дистрофії вони просвітлені та імбібовані прозорою рідиною. В обох випадках серце макроскопічно бліде і в’яле.

Гіалін-асоційована кардіоміопатія характеризується появою в цитоплазмі кардіоміоцитів гомогенних дрібних ацидофільних гранул і пікнозом ядер. Вона спостерігається при дистрофічному цирозі Ценкера, в зоні постінфарктноного рубцювання, а також при метаболічній кардіоміопатії типу “бері-бері”.

Амілоїдоз серця. Серце практично завжди втягується в процес при вторинному генералізованому амілоїдозі поряд з іншими органами мезодермального походження. Крім того, в осіб, старших 80 років, більш як у 20% випадків відзначається відкладення амілоїду. Відкладення амілоїду виявляються, головним чином, в стінках венозних судин, розташованих у товщі міокарда. За своїми тинкторіальними, гістохімічними та ультраструктурними властивостями він відповідає звичайному амілоїду. Його розташування носить вогнищевий характер і огортає м’язові волокна. Серце збільшене в об’ємі. Міокард макроскопічно з сальним блиском, ендокард і клапани містять дрібні горбики коричнюватого кольору.

Кардіоміопатія, зумовлена порушеним метаболізмом мінералів. Дистрофічне звапніння і осифікація здебільшого пов’язані з віком. Виражена інкрустація солями кальцію аортального клапана свідчить про склеро-атероматозні зміни. Вона може також спостерігатися у зоні постінфарктного рубцювання, а також на виході ревматичного вальвуліту мітрального і аортального клапанів. Ділянки відкладення солей кальцію дадуть базофільне забарвлення, реакція з азотнокислим сріблом за Косом позитивна (аспідно-чорний колір).

Метастатична кальцифікація, зумовлена гіперкальціємією, спостерігається при остеолітичних метастазах, при аденомі прищитовидних залоз та інших випадках і локалізується у стінках кровоносних судин між кардіоміоцитами.

При гіпокаліємії поряд з електрокардіографічними змінами виявляється також і її морфологічний субстрат. Зміни носять вогнищевий характер дистрофічних пошкоджень: відбувається втрата поперечної смугастості кардіоміоцитів, їх значне набухання, гіаліново-крапельна та жирова дистрофія.

Кардіоміопатія, зумовлена порушеним метаболізмом пігментів. Накопичування гемосидерину характерне для загального гемохроматозу. Воно здебільшого спостерігається при вторинному гемохроматозі. В біль­шості випадків пігментація слабко виражена в перинуклеарній зоні кардіоміоцитів. Якщо вона досягає значних розмірів, то спостерігається серцева недостатність. При цьому безліч гранул гемосидерину виявляється як в кардіоміоцитах, так і в різко потовщеній стромі.

Кардіоміопатія, зумовлена порушеним метаболізмом вітамінів та недоїданням. Найкраще відомі випадки серцевої недостатності при недостатності вітаміну В₁ або хворобі бері-бері. Пошкодження проявляються у вигляді гідропічної або жирової дистрофії кардіоміоцитів, інтерстиціального набряку, фіброзу, здебільшого субендокардіального, а макроскопічно - у вигляді дилятаційної кардіоміопатії. Виражене тривале недоїдання, таке як “квашиоркор” супроводжується ураженням і серця. Пошкодження серця при муковісцидозі є результатом загальних порушень, пов’язаних з білковим обміном, авітамінозом В1або вітаміном Е. В майже 30% випадків спостерігаються некротичні зміни, в усіх випадках – дифузний склероз і дистрофічні зміни кардіоміоцитів. При кахексії в епікардіальній клітковині спостерігається желеподібний набряк.

Питання для самоконтролю:

1. Назвіть класифікацію первинних кардіоміопатій.

2. Охарактеризуйте первинну гіпертрофічну кардіоміопатію.

3. Морфологічна характеристика дилятаційної кардіоміопатії.

4. Назвіть класифікацію вторинних кардіоміопатій.

5. Алкогольна кардіоміопатія, її особливість.

6. Метаболічна кардіоміопатія – при яких захворюваннях зустрічається.

7. Хвороба Фабрі, морфологічна характеристика.

8. Морфологічна характеристика кардіоміопатії асоційованої з інфекціями.

Л і т е р а т у р а:

1. Энциклопедия семейного врача. Книга 2 / под ред. отв. ред. акад. НАН АМН Украины и Российской АМН проф. А.С.Ефимова. – К: Здоров’я, 1995. – С. 68-177.

2. Справочник терапевта / под ред. акад. АМН СССР С.И.Комарова, - М: Медицина, 1979. – С. 380-419.

3. Нейко Є.М., Боцюрко В.І. Внутрішні хвороби. – Коломия: Вік, 1997. – С. 495-535.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: