Начало и течение настоящего заболевания.

Болен с мая 2010 г, когда впервые на фоне респираторной инфекции (всегда протекает с кашлем) появилось чувство нехватки воздуха в сочетании с затруднением носового дыхания. Позже присоединилась фебрильная лихорадка. Мальчик был госпитализирован, установлен диагноз правостороння нижнедолевая пневмония. Получал супракс, в/в инфузии с эуфиллином. Выписан с улучшением. Летом 2010 г на даче вновь отмечался приступ затрудненного дыхания с кашлем. До зимы 2011 г периодически отмечались подобные приступы при контакте с пылью, холодным воздухом.

С 17 февраля по 17 марта 2011 г наблюдался в пульмонологическом отделении, где был поставлен диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, легкого течения, неполная ремиссия; аллергический ринит, персистирующий, круглогодичный, легкого течения; микоплазменная инфекция; дискинезия желчевыводящих путей, синдром дисхолии; вторичная недостаточность поджелудочной железы. Были проведены скарификационные пробы, выявлена сенсибилизация к домашнему клещу, домашней и библиотечной пыли, шерсти животных. Общий Ig E – 227,72 кЕ/л (норма 100кЕ/л). Получал беродуал, лазолван, фенкарол. Весной 2011 г вновь приступ бронхообструкции, купированный приемом вентолина. С этого времени появилась экспираторная одышка, чаще ночью. С осени 2011 г по весну 2012 г принимал тайленд минт.

С осени 2012 г, когда начал посещать школу, приступы участились на фоне ОРВИ, принимал беродуал+пульмикорт(250 мкг).

ФВД (2013г): отклонение параметров форсированного выдоха проба с вентолином – положительная. 16 сентября 2013 г на фоне ОРВИ приступ бронхообструкции. С 8 по 29 октября 2013 г находился на стационарном лечении. В качестве базисной терапии принимал Симбикорт (80/4.5 мкг) 1 доза 2 р/день, который принимал до последней госпитализации. В ноябре 2013 г перенес острый назофарингит. В ноябре и декабре на фоне ОРВИ отмечается обострение бронхиальной астмы, купирующееся приемом беродуала через небулайзер.

С 26 января по 20 февраля 2015 г госпитализирован с диагнозом: бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелого течения, неполная ремиссия; аллергический ринит, отечная форма, круглогодичный, обострение. Получал вентолин, пульмикорт, Симбикорт. Лечение Симбикортом в неизменной дозировке продолжено до настоящего времени. В сентябре после прогулки в дождливую погоду отмечается ухудшение состояния в виде учащения приступов до нескольких раз в сутки на фоне выздоровления после перенесенной ОРВИ (2 нед назад). 7 сентября госпитализирован для купирования обострения, проведения обследования и коррекции дозировки препаратов.

Данные объективного исследования на момент курации:

STATUS PRAESENS:

Состояние удовлетворительное.

Нервная система:

Сознание ясное, контактен. Интеллектуальное и психическое развитие по возрасту. Внимание стойкое, память хорошая. Наклонности к вымыслам, преувеличению болезни нет. Настроение ровное, мышление логическое, ребенок общительный. Речь – быстрая, малоразборчивая. Сон спокойный.

Черепно-мозговые нервы:

I – обоняние не нарушено.

II –ухудшение зрения не отмечается. Цветоощущение не нарушено. Поля зрения при ориентировочной оценке не ограничены.

III, IV, VI – ширина глазных щелей S = D. Птоза, пареза взора, нистагма нет. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Зрачки правильной формы, ширина зрачков S=D. Зрачковые рефлексы не ограничены.

V – А) чувствительность по ветвям тройничного нерва, по зонам Зельдера не нарушена. Болезненности точек выхода ветвей тройничного нерва нет.

Б) напряжения жевательной мускулатуры и ее атрофии нет.

В) корнеальные, нижнечелюстные рефлексы живые.

VII - лицо в покое симметрично. Мимические пробы не нарушены. Гиперакузии нет, вкусовая чувствительность не нарушена.

VIII – гипакузии нет, шума в ушах нет. Головокружений не отмечает. В пробе Ромберга больной устойчив.

IX, X - функция глотания не нарушена. Глоточные рефлексы живые, симметричные. При фонации мягкое небо симметрично подвижно. Рефлексов орального автоматизма нет.

XI – повороты головы не ограничены, пожимание плечами не затруднено.

XII – язык по средней линии. Движения языка в полном объеме. Артикуляция нарушена. Атрофии, фасцикулляций не выявлено.

Внешний осмотр:

Выраженной атрофии мышц, фасцикулляций не выявлено. Активные движения в достаточном объеме. Мышечная сила – 5 баллов на нижних и верхних конечностях. Ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского отрицательные.

Пальценосовая и пяточно-коленная пробы не нарушены.

Гиперкинезы не отмечаются.

Статика сохранена, походка не нарушена.

Пробы на диадохокинез, дизметрию, мимопопадание не нарушены.

При исследовании поверхностной чувствительности нарушений не выявлено.

При исследовании глубокой чувствительности – суставно-мышечное чувство сохранено. Стереогнозис не нарушен.

Сухожильные рефлексы:

С рук – с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лучезапястный рефлекс – живые, симметричные, S=D

С ног – коленный и пяточный рефлексы живые, симметричные, S=D

Брюшные рефлексы живые.

Патологических рефлексов не выявлено.

Дермографизм белый, появляется через 15с, нестойкий. Потливость повышена.

Внешний осмотр глаз:

Конъюнктивы чистые.

Внешний осмотр ушей:

Без деформаций, слуховой проход свободный.

Физическое развитие:

Масса тела 26,9 кг, рост 140 см. Окружность головы 51 см, окружность груди 60 см. Физическое развитие дисгармоничное с отставанием в массе (на 11,8% меньше от должной массе).

Кожа:

Бледная с выраженным сосудистым рисунком, сухая, чистая, теплая, гиперэластичная. Периорбитальные тени, «синева» под глазами. Рубец пересекает правую бровь. Волосы и ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка:

Питание снижено. ПЖК развита недостаточно, равномерно распределена, однородная. Толщина кожных складок: над животом 1 см, над грудиной 0,8 см, над остью подвздошной кости 1см, над лопаткой 0,8 см, в области щеки 0,8 см. Тургор тканей на бедре не изменен. Отеков нет.

Лимфатические узлы:

Пальпируются единичные затылочные, заднеднешейные и паховые, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и кожей, плотные. В левой подмышечной ямке отмечается умеренная болезненность при пальпации.

Мышечная система:

Мышечный тонус сохранен. Боли в мышцах нет. Пассивные и активные движения выполняются в полном объеме. Сила мышц хорошая.

Костная система:

Форма головы округлая, симметричная. Грудная клетка уплощенная, отмечается втяжение грудины. Эпигастральный угол острый. Гаррисонова борозда отсутствует. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой части нет. Позвоночник – нарушена осанка (усилен шейный лордоз и грудной кифоз). Крыловидные лопатки, приподнятые ключицы. Западение надключичных ямок. Походка ровная. Движения суставов в полном объеме. Деформации суставов нет.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное, слизистого отделяемого нет. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, дыхание глубокое, аритмичное. Частота дыхания 24 в минуту. Одышка.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка ригидная, безболезненная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. Межреберные промежутки не изменены. Экскурсия грудной клетки:

норм. дыхание – 60 см

макс. вдох – 63 см

макс. выдох – 59 см

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками легких определяется коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких: определение нижних границ легких

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 2 см выше уровня ключицы, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 4 см.

Подвижность нижних краев легких:

Аускультация легких:

Дыхание жесткое. Хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре область сердца не изменена, патологическая пульсация отсутствует.

Пальпация области сердца:

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, по левой срединно-ключичной линии, локализованный, умеренной высоты, резистентный.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, звучные, отмечается дыхательная аритмия, акцент второго тона над аортой (вторая точка аускультации), выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий одинаково с обеих сторон. Пульс на лучевой артерии ритмичный, частота 70 в 1 минуту, умеренного наполнения и напряжения. АД на правой руке 105/70 мм рт.ст., на левой – 100/60 мм рт.ст.

Система органов пищеварения:

Осмотр ротовой полости:

Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Глотание свободное, безболезненное.

Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Имеются кариозные зубы. 24 зуба: 6 постоянных и 18 молочных.

Слюнные железы не увеличены, при пальпации безболезненные. Кожные покровы в области желез не изменены. Боли при движении нижней челюстью нет.

Живот:

Форма живота округлая, симметричный. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой скользящей пальпации безболезненно.

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре, нижняя – на 1 см выходит за край правой реберной дуги. При пальпации край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Мерфи отрицательные

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 9 см

по срединной линии - 7 см

по левой реберной дуге - 7 см

Размеры селезенки:

6/6 см, селезенка не пальпируется.

Стул:

Регулярный, 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.

Система мочеотделения:

При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, 4-5 раз в сутки. Почки не пальпируются.

При осмотре выпячивания в области лобка нет, безболезненно при поколачивании над лобком.

Заключение по анамнезу и данным объективного исследования:

Мальчик со среднетяжелой формой бронхиальной астмы, рецидивирующего течения. Приступы нечастые. Поступил для коррекции терапии. Получал пульмикорт (250 мкг), симбикорт, назонекс, беродуал через небулайзер.

При оценке физического развития выявлено незначительное снижение показателя массы тела – 26,9 кг (вес ребенка должен быть 30,5 кг в данном возрасте, с учетом акселерации – 34,5 кг). Рост ребенка соответствует его возрасту – 140 см (рост ребенка данного возраста должен быть около136-139 см ± 5%). Окружность головы не соответствует возрасту (51 см, а должная – 55 см). Физическое развитие данного ребенка является диспропорциональным – при нормальной длине тела масса тела снижена более чем на 10%. При исследовании органов дыхания выявлено затруднение носового дыхания, что связано с аллергическим ринитом. Аускультативно выявлено жесткое дыхание, при перкуссии – коробочный звук, т.к. при бронхиальной астме эластичность легочной ткани ослаблена, а ее воздушность повышена. ЧДД-24 в мин, одышка. При аускультации сердца слышен систолический шум на верхушке. При оценке костной системы выявлено искривление позвоночника.

План обследования больного.

Общий анализ кров

Биохимический анализ крови;

Общий анализ мочи;

Общий анализ мокроты;

Определение функции внешнего дыхания; спирограмма (проба с вентолином), пикфлоуметрия;

Кровь на ВИЧ, HbsAg, RW;

ЭХО - кардиография; ЭКГ;

Рентгенография грудной клетки и ППН;

УЗИ органов брюшной полости;

Исследование иммунного статуса больного (определение уровня IgE в сыворотке крови);

Консультация ЛОР.

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:

Общий анализ крови от 16.09.2015: Hb – 154 г/л, эр – 5,57*106/мм3, ЦП - 0,83, лейк – 7,9*103/мм3, гематокрит – 48,1%, тромбоциты – 291*103/мм3, п – 2, сег – 22, баз – 0, эоз – 8, лимф – 59, моц – 9, СОЭ – 8 мм/час, MCV – 86, MCH – 27,6, MCHC – 32. Без патологии.

Биохимический анализ крови от 16.09.2015: общ.белок – 79,5 г/л, креатинин – 0,38 мг/дл, билирубин общ. – 12,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 3,4 мкмоль/л, Ig A – 2,2 г/л (норма 0,7-4,0), Ig M -1,05 г/л (норма 0,4-2,3), IG G – 12,17 г/л (норма 7-16). Без патологии.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: