II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные жалобы

Основными являются жалобы, которые беспокоят больного больше всего и наиболее характерны для данного заболевания. Для их выяснения больному задается вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?», после чего ему дают возможность свободно высказаться. Затем детально устанавливается (конкретизируется) характер основных жалоб.

Дополнительные жалобы

Дополнительные жалобы выясняются при активном опросе больного. Для того чтобы составить впечатление о состоянии организма больного в целом и не пропустить каких-либо симптомов, такой опрос проводится в определенной последовательности.

Эндокринная система

1. Нарушение роста, телосложения, изменение внешности, увеличение кистей, стоп, носа, ушных раковин.

2. Ожирение или снижение массы тела: а) причины; б) темпы развития.

3. «Лунообразное» лицо.

4. Выпадение волос или избыточное оволосение.

5. Кожа – сухая, влажная, наличие багровых полос растяжения.

6. Деформация шеи.

7. Затруднение при глотании, поперхивание.

8. Боли по передней поверхности шеи, иррадиация.

9. Дрожь в кистях, во всём теле,

10. Парестезии, судорожные подергивания в мышцах, приступы болезненных судорог.

11. Сухость во рту, жажда, полидипсия, полиурия.

12. Отсутствие клинических симптомов гипогликемий.

Жалобы, определяющие общее состояние

Общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость, похудание (на сколько и за какое время, с чем связано), плохая переносимость высоких температур.

Кожные покровы и слизистые оболочки

Зуд, высыпания, сухость, повышенная влажность, изъязвления, изменения окраски, истончение кожи, появление полос растяжения (стрий) на животе, бедрах, в подмышечных впадинах, длительный период заживления травм и послеоперационных ран, гнойничковые или грибковые поражения кожи и ногтевых пластин.

Подкожно-жировая клетчатка

Развитие (ожирение или истощение), отложение жира в надключичных областях, области шейных позвонков, животе, отеки.

Периферические лимфатические узлы

Увеличение, болезненность, изъязвления.

Опорно-двигательный аппарат

Боли (в мышцах, костях, суставах), их характер, время появления, летучесть, мышечная атрофия. Ограничение или затруднение движений. Припухание и покраснение суставов. Утренняя скованность. Деформации костей и суставов. Боль и затруднения при движении в позвоночнике.

Дыхательная система

1. Голос: хриплый, звучный, слабый, афоничный.

2. Боли в горле, насморк.

3. Характер дыхания: грудной, брюшной, смешанный типы.

4. Кашель: время появления, характер, интенсивность, причины, вызывающие или усиливающие кашель, тембр, наличие мокроты.

5. Кровохарканье.

8. Боль в грудной клетке: локализация, характер, степень выраженности, связь с дыханием, кашлем, физическим напряжением, иррадиация.

9. Одышка: характер (инспираторная, экспираторная, смешанная, постоянная или приступообразная), время и причины появления, степень выраженности, что облегчает состояние.

10. Приступы удушья: частота, длительность, сопровождаются ли хрипами, время и причины появления, чем купируются.

Сердечно-сосудистая система

1. Боли в области сердца: постоянные или периодические, локализация, характер, иррадиация, интенсивность, причины и время появления, продолжительность и частота болевых приступов, чем купируются.

2. Одышка: время появления, характер.

3. Сердцебиение: характер, частота и длительность, условия появления.

4. Ощущение перебоев в работе сердца: постоянное, периодическое.

5. Ощущение пульсации (в каких частях тела).

6. Отеки: локализация, время появления и исчезновения, тип, степень выраженности, длительность.

7. Признаки спазма периферических сосудов: перемежающаяся хромота, боль в икроножных мышцах при ходьбе, по ночам, онемение пальцев, конечностей.

Пищеварительная система

1. Аппетит: хороший, сниженный, отсутствует, повышенный, извращенный, отвращение к пище, пристрастие к солёному.

2. Насыщаемость: быстрая, нормальная, постоянное ощущение голода.

3. Глотание: свободное, затрудненное (для какой пищи).

4. Икота, слюнотечение.

5. Вкус во рту, ощущение горечи, сухости во рту, жажда.

6. Боли в животе: локализация, иррадиация, связь с приемом пищи, характер боли, интенсивность, периодичность, длительность, чем купируются.

7. Диспепсические расстройства: отрыжка, изжога, тошнота, рвота, запах.

8. Вздутие живота, отхождение газов.

9. Стул: регулярность, запоры, поносы, характер каловых масс, цвет, запах, примеси.

Мочеполовая система

1. Боли в поясничной области: характер, длительность, иррадиация.

2. Мочеиспускание: частота, никтурия, частые позывы на мочеотделение, цвет мочи, количество мочи за сутки, боль и резь при мочеиспускании, характер мочеиспускания, непроизвольное мочеиспускание.

3. Менструации: с какого возраста, регулярность, продолжительность, наличие болезненных ощущений, если прекратились, то с какого возраста и чем сопровождалось их прекращение.

4. Бесплодие, невынашивание беременности.

5. Снижение либидо.

Нервная система

1. Память, сон, настроение.

2. Головные боли: периодичность, локализация, интенсивность, условия появления, длительность, сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, головокружение).

3. Головокружение, шум в голове, обмороки.

4. Ощущение слабости в конечностях, нарушение походки.

5. Судороги.

6. Нарушения кожной чувствительности, парестезии.

7. Слух, зрение, обоняние.

NB! При написании данного раздела истории болезни следует приводить только жалобы больного, а не весь протокол опроса.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: