Глава 19. Наркотические опиоидные анальгетики и антагонисты опиатных рецепторов

Под опиоидаим понимают все естественные и полусинтетические производные алкалоидов опия (опиаты), синтетические препараты, имитирующие действие морфина, а также опиопептины – эндогенные вещества, такие, например, как энкефалины и эндорфины,

Показания к применению в стоматологии:

- купирование острого и хронического болевого синдрома при стоматологических заболеваниях, в том числе, онкологических;

- премедикация при подготовке и проведении стоматологического вмешательства.

Классификация.

В группу наркотических анальгетиков входят морфин и другие природные алкалоиды опия, а так же синтетические соединения, обладающие сходными с морфином свойствами. Для обозначения всех этих веществ в настоящее время используется один термин – опиоиды.

В зависимости от выраженности обезболивающего действия выделяют:

- опиоиды слабого действия, применяемые при несильной боли (кодеин, пентазоцин, трамадол),

- опиоиды сильного действия, применяемые при сильном болевом синдроме (морфин, бупренорфин, фентанил, тримепиридин).

Механизм действия. Экзогенные опиоиды подобно эндогенным опиопептидам связываются со специфическими опиатными рецепторами. В различных отделах нервной системы и тканях организма человека выделены различные типы опиатных рецепторов: мю, каппа, дельта, сигма, каждый из которых обладает своим спектром эффектов (табл. 19.1) и имеет несколько подтипов. Анальгетическое действие, эйфория, угнетение дыхания, способность вызывать физическую зависимость в основном связаны с результатом взаимодействия с мю- и дельта-рецепторами. Активация каппа-рецепторов ведет к анальгезии на спинальном уровне. Кроме того, считается, что ряд эффектов опиоидов (галлюциногенный, кардиостимулирующий и некоторые другие) могут быть связаны с еще одним типом рецепторов – сигма.

Таблица 19.1. Эффекты активации опиатных рецепторов.

Активация специфических рецепторов приводит к нарушению трансмембранных токов калия и кальция, торможению выделения нейромедиаторов, угнетению передачи болевого импульса на спинальном уровне, повышению болевого порога, что сопровождается развитием анальгезии. У некоторых опиоидов (трамадол) клинические эффекты кроме рецепторного действия опосредуются через способность тормозить обратный нейрональный захват серотонина и норадреналина из синаптической щели.

Среди опиоидов можно выделить соединения, активирующие рецепторы – агонисты (морфин, тримепиридин), блокирующие их – антагонисты (налоксон), а также вещества, которые в зависимости от дозы выступают либо агонистами, либо антагонистами рецепторов – агонисты-антагонисты или парциальные агонисты (буторфанол, пентазоцин). Зависимость действия агонистов-антагонистов от дозы определяет узость их терапевтического диапазона. У больного с наркотической зависимостью они, действуя как антагонисты, могут вызвать синдром отмены. Агонисты со слабым анальгетическим действием (кодеин) могут конкурировать за рецептор с высокоактивными опиоидами (морфин) и таким образом ослаблять эффект последних. С повышением дозы избирательность утрачивается и фармакологические свойства препарата могут меняться. Некоторые препараты, в первую очередь агонисты-антагонисты, в обычных дозах действуют на несколько рецепторов и могут выступать стимуляторами одних и блокаторами других.

Основные терапевтические эффекты. Кроме обезболивающего при использовании опиоидов возможно развитие многих дополнительных фармакологических эффектов, часть из которых в зависимости от ситуации и их выраженности, могут рассматриваться как терапевтические или как нежелательные действия.

ЦНС:

- седативный эффект, способствующий уменьшению эмоциональной составляющей боли и борьбе с вегетативными и двигательными проявлениями боли;

- угнетение дыхания, позволяющее при отеке легких уменьшить работу дыхательных мышц и сократить нагрузку на сердце; снижение при этом ЧД способствует уменьшению пенообразования;

- подавление кашлевого рефлекса, используемое при сухом изнуряющем кашле.

Сердечно-сосудистая система:

- периферическая вазодилатация, касающаяся как артериального, так и в большей степени венозного русла, что обеспечивает уменьшение венозного возврата к сердцу, снижение преднагрузки; используется при купировании ангинозного статуса и отека легких;

- снижение потребления кислорода миокардом, играющее первостепенную роль при купировании ангинозных приступов.

ЖКТ:

- подавление перистальтики, что используется при неинфекционной диарее.

Кроме того, опиоиды вызывают следующие фармакодинамические эффекты, которые необходимо учитывать, в том числе и при диагностике передозировки и злоупотребления:

- Миоз;

- Ригидность мышц туловища;

- Тошнота и рвота;

- Подавление функции почек;

- Удлинение родового акта за счет снижения тонуса матки.

Фармакокинетика.

Биодоступность. Большинство опиоидов хорошо всасываются из мест подкожного и внутримышечного введения, а также со слизистой оболочки полости рта, носа и желудочно-кишечного тракта. Фентанил хорошо проникает через кожу в связи с чем может применяться трансдермально. Однако, несмотря на то что всасывание достаточно быстрое биодоступность многих препаратов, например, кодеина при приеме внутрь невелика, из-за выраженного эффекта первого прохождения через печень, где они метаболизируются с образованием глюкуронидов. Причем количество участвующего фермента в данной реакции может варьировать у различных людей, поэтому эффективную дозу иногда трудно предсказать.

Связь с белками плазмы. С плазменными белками связывается меньшая часть введенной дозы (в среднем 20-35%).

Распределение Опиоиды быстро распределяются в организме и накапливаются в тканях с высоким коэффициентом перфузии (легкие, печень, почки, селезенка). В скелетных мышцах их концентрация меньше, однако, из-за большой массы они являются основным резервуаром этих веществ. Липофильные препараты накапливаются в жировой ткани, особенно при частом введении. Лучше других через гематоэнцефалический барьер проникают кодеин, героин; морфин проникает через него плохо. Опиоиды хорошо проникают через плаценту и в грудное молоко, что может приводить к угнетению дыхания и формированию наркотической зависимости у плода и новорожденного.

Метаболизм и элиминация. Большинство из опиоидов метаболизируется в организме, в частности, подвергаются конъюгации с глюкуроновой кислотой. Образуются как активные (например, до 10% дозы кодеина превращается в морфин), так и неактивные метаболиты. Метаболиты и оставшаяся часть неизмененного вещества экскретируются с мочой. У пациентов с нарушенной функцией почек может происходить накопление активных веществ с развитием более глубокой анальгезии и нежелательных эффектов. У больных с выраженным нарушением функции печени нежелательно назначение опиоидов, метаболизирующихся в печени с образованием глюкуронидов.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: