Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Глава 23 Глюкокортикостероиды




Глюкокортикостероиды (ГКС) или глюкокортикоиды – группа лекарств, в которую входят стероидные гормоны, вырабатывающиеся в коре надпочечников, и синтетические препараты, представляющие собой производные гидрокортизона – наиболее активного природного ГКС.

В клинической практике ГКС применяются в качестве противовоспалительных, антиаллергических, иммунодепрессивных средств; в ряде ситуаций используют их вазоактивные, бронхолитические, противоотечные и некоторые другие свойства.

Показания к применению в стоматологии:

- лечение немикробного поражения СОПР – мультиформной эксудативной эритемы, пемфигуса, красного плоского лишая, десквамативного гингивита и др. (местно, длительно, а при тяжелых изъязвлениях СОПР и системно);

- лечение афтозного стоматита (местно);

- лечение артрита височно-нижнечелюстного сустава (внутрисуставно при одностороннем процессе);

- купирование неотложных состояний – острой надпочечниковой недостаточности, анафилактического шока и других тяжелых аллергических реакций, приступа бронхиальной астмы (системно).

Классификация. ГКС различаются по происхождению, по длительности действия, по выраженности сопутствующего минералокортикоидного эффекта, по особенностям применения (местно или системно).

По происхождению выделяют природные и синтетические ГКС (табл. 23.1). Очень важной характеристикой средств этой группы является фторозасмещенность, поскольку она связана с рядом особенностей фармакокинетики и фармакодинамики.

Таблица 23.1. Классификация ГКС по происхождению

Природные Синтетические
  Кортизон Гидрокортизон   А. Нефторированные: Преднизолон (мазипредон) Метилпреднизолон Б. Фторированные: Триамцинолон Дексаметазон Бетаметазон

ГКС обладают различной глюкокортикоидной активностью, различной выраженностью сопутствующего минералокортикоидного эффекта и различной длительностью действия (табл. 23.2). Можно выделить средства короткого, среднего и длительного действия. Для сопоставления эффектов отдельных препаратов в качестве препарата сравнения используется гидрокортизон, выраженность противовоспалительного (как проявления глюкокортикоидного) и минералокортикоидного эффектов которого принимается за единицу.

Таблица 2. Соотношение противовоспалительной (глюкокортикоидной) и минералокортикоидной активности ГКС с различной длительностью действия, применяемых системно.

Препараты Активность
Противовоспалительная Минералокортикоидная
Короткого действия
Кортизон Гидрокортизон 0,8  
Средней длительности действия
Преднизолон (мазипредон) Метилпреднизолон   0,8 0,1
Длительного действия
Триамцинолон Дексаметазон Бетаметазон   0* 0* 0*

*Выраженность минералокортикоидной активности столь мала, что в практических условиях она может быть принята за «0».

 

Сила действия ГКС для наружного применения также является очень важной для практики характеристикой (табл. 23.3). При назначении ГКС местно используются определенные их соединения, обладающие наименьшей абсорбцией и наибольшей выраженностью локальных эффектов.

Таблица 23.3. Классификация ГКС для наружного применения по активности

Слабые Гидрокортизон (в виде ацетата) 0,1%, 0,25%, 1%, 5%
Средней силы Преднизолон 0,25% и 0,5%
Сильные Гидрокортизон (в виде 17-бутирата) 0,1% Бетаметазон (в виде валерата) 0,1% Триамцинолон (в виде ацетонида) 0,1%
Очень сильные Клобетазол (в виде пропионата) 0,05%

Механизм действия.

ГКС обладают разнообразными механизмами действия, значимость каждого из которых меняется при обеспечении их различных эффектов.

Влияя на функцию ДНК и РНК, ГКС стимулируют образование липокортинов, обладающих противоотечным действием, и один из которых ингибирует фосфолипазу-А2, в результате чего нарушается синтез простагландинов и лейкотриенов, играющих ключевую роль в развитии воспалительной реакции. Эффекты ГКС реализуются не только через ядро, но и через мембранные и цитоплазматические рецепторы, что обеспечивает высокую скорость развития некоторых из них, особенно при введении высоких доз ГКС внутривенно.

Клинически значимые фармакодинамические эффекты. ГКС влияют на все виды обмена, причем в первую очередь – на углеводный; воздействуют на сердечно-сосудистую систему, иммунитет и на многие другие системы и функции. Среди множества эффектов препаратов данной группы можно выделить основные терапевтические эффекты (противовоспалительный, противоаллергический, противоотечный и некоторые другие) и эффекты, которые в зависимости от ситуации рассматриваются либо как терапевтические, либо как нежелательные (иммуносупрессивное, взаимодействие с симпатоадреналовой системой, влияние на эндокринные функции и др.).

Противовоспалительное действие. ГКС угнетают все фазы воспаления. В их противовоспалительном действии играют роль многие факторы: нарушение образования простагландинов и лейкотриенов, стабилизация мембран лизосом, уменьшение проницаемости капилляров, торможение миграции нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления, угнетение пролиферации фибробластов и синтеза коллагена, подавление образования лимфоцитами и макрофагами цитокинов.

Иммуномодулирующее и противоаллергическое действие. В результате подавления разных этапов иммуногенеза ГКС обладают выраженной иммуносупрессивной активностью: они тормозят миграцию стволовых клеток, миграцию В-клеток, взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, угнетают пролиферацию лимфоидной ткани и клеточный иммунитет. Они препятствуют взаимодействию иммуноглобулинов с тучными клетками, макрофагами, ингибируя высвобождение из них медиаторов аллергии.

Влияние на систему крови. Уже после однократного приема КГС отмечается снижение количества лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов в периферической крови с одновременным развитием нейтрофильного лейкоцитоза. Максимум изменений отмечается через 4–6 часов, восстановление исходного состояния – через 24 часа. После завершения длительного курса терапии ГКС изменения в крови могут сохраняться в течение 1–4 недель. ГКС стимулируют образование эритроцитов и тромбоцитов.

Взаимодействие с симпатоадреналовой системой. ГКС стимулируют синтез адренорецепторов (как альфа-, так и бета-) и увеличивают их чувствительность к катехоламинам, что усиливает влияние последних на различные ткани (бронхи, сердце, сосуды).

Влияние на сердечно-сосудистую систему. ГКС усиливают не только эффекты катехоламинов, но и прессорное действие ангиотензина-II. Они поддерживают тонус артериол и сократимость миокарда, увеличивают ЧСС и сердечный выброс, повышают АД.

Влияние на эндокринные функции. Возрастание уровня ГКС приводит по механизму обратной связи к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (см. рис. 1), выражающееся в торможении секреции адренокортикотропного и других тропных (например, тиреотропного) гормонов. Угнетение более выражено при длительном применении ГКС и/или использовании длительно действующих препаратов. ГКС снижают выработку половых гормонов.

Влияние на обмен веществ.

А. Углеводный обмен. За счет усиления всасывания углеводов в ЖКТ, глюконеогенеза в печени и уменьшения проницаемости мембран для глюкозы развивается гипергликемия. Возможно развитие глюкозурии и стероидного диабета.

Б. Белковый обмен. В связи с угнетением синтеза и усилением распада белка, особенно в коже, мышечной и костной тканях, развивается атрофия кожи и мышц, мышечная слабость, стрии, похудание, кровоизлияния, замедление заживления ран.

В. Жировой обмен. Разнонаправленное влияние на обмен липидов в разных регионах – усиление липолиза в тканях конечностей и стимуляция липогенеза в тканях груди, шеи, лица, плечевого пояса – приводит к перераспределению подкожной жировой клетчатки по кушингоидному типу.

Г. Водно-электролитный обмен и обмен кальция. Сопутствующая минералокортикоидная активность ГКС проявляется задержкой в организме натрия и воды и усилением выведения калия. Уменьшение всасывания кальция в кишечнике способствует его выходу из костной ткани и усилению экскреции с мочой, в результате чего могут развиваться остеопороз, гипокальциемия и гиперкальциурия.

Фармакокинетика.

Абсорбция. ГКС хорошо всасываются в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови достигается через 0,5–1,5 ч. Прием пищи несколько замедляет скорость абсорбции, но не уменьшает ее степень.

Инъекционные формы ГКС выпускаются в виде различных эфиров:

- сукцинаты, гемисукцинаты и фосфаты водорастворимы, обладают быстрым и относительно кратковременным действием; в неотложных ситуациях являются препаратами выбора и вводятся внутривенно; при внутримышечном введении максимальный эффект развивается через 1–2 часа;

- ацетаты и ацетониды не растворимы в воде и представляют собой мелкокристаллические суспензии, действие которых развивается медленно (в течение нескольких часов) и продолжается длительно (несколько недель); они предназначены для внутри- и околосуставного введения; при внутримышечном введении медленно всасываются с началом действия через 1–2 суток, максимумом – через 4–8 суток и продолжительностью – до 4 недель; внутривенно их вводить нельзя.

Связь с белками плазмы и распределение в организме. В плазме крови разные ГКС на 40–95% связываются с белками (транскортином, альбуминами), создавая минимальные плазменные концентрации свободного вещества. Свободная фракция синтетических препаратов полностью распределяются в ткани, чем объясняется их более высокая активность. Проникают через плаценту, создавая высокие концентрации в тканях плода, что особенно относится к фторированным ГКС.

Метаболизм и элиминация. Кортизон и преднизон в процессе метаболизма вначале превращаются в активные формы – гидрокортизон и преднизолон. В дальнейшем, как и другие ГКС, они метаболизируются в печени с образованием неактивных метаболитов, причем природные быстрее, чем синтетические. Фторированные ГКС метаболизируются медленнее, чем все остальные.

Экскреция неактивных метаболитов осуществляется почками. Природные ГКС имеют наименьший Т1/2, фторированные препараты – наиболее длинный. При почечной недостаточности этот параметр не изменяется, поэтому коррекция дозы не производится.






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных