Расстройства самосознания

Самосознание — осознание человеком себя как личности с прису­щим ей мировоззрением, целями, интересами и мотивами поведения. (Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т III. 1984, с. 67).

Самосознание всегда сопровождается целостной оценкой самого себя. Наибольшее значение имеют такие расстройства самосознания, как де­персонализация и дереализация.

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ (симптом описан Морозовым Г. В.) — расстройство самосознания, проявля­ющееся ощущением изменённости некоторых или всех психических и физических процессов — чувств, мыслей, представлений, воспоминаний, отношения к окружающему, речи, движений и т.д.

В наиболее легких случаях деперсонализации возникает ощущение своей измененности из-за ослабления или утраты образного компонен­та в сферах восприятия и представлений. Появляется ощущение своей обособленности, трудности или просто невозможности вчувствоваться в окружающее. Больным кажется, что они живут только умом, как "хо­лодные наблюдатели" — "люди, обстановка, события становятся отвле­ченными понятиями, представляют собой лишь мысль", "воспринима­ются разумом". Уменьшается или теряется способность сопереживания, т.е. меняется восприятие эмоциональных реакций других людей; возни­кает "отсутствие интимности" (G.Berze,1926). Нравственные категории добра, зла, справедливости и т.д. ощущаются лишь как абстрактные понятия. Воспоминания, мысли воспринимаются изолированными фено­менами, утратившими в той или иной степени связь с другими явления­ми. Испытывают ощущение неполноты, недостаточности, незавершен­ности не только в сфере чувств, но и ума. Появляется ощущение своего эмоционального и интеллектуального оскудения. Кажется, что выска­зывания и поступки совершаются неосознанно, как бы автоматически. В ряде случаев одновременно появляется ощущение, что различные фи­зиологические отправления — дыхание, сон, аппетит и т.д. тоже как-то изменяются. Перечисленные симптомы обычно сочетаются с субдепрес­сивным настроением, повышенной тревожностью за свое состояние, ве­гетативными нарушениями, в связи с чем подобную деперсонализацию часто называют невротической. У таких больных сохраняется не толь­ко сознание болезни, но часто и критическое отношение к своему со­стоянию

Более тяжелые формы деперсонализации проявляются или отчуж­дением представления о своем "я", или отчуждением высших эмоций.

В первом случае собственное духовное "я" теряет свое единство и цельность — расстройство самосознания цельности (K.Iaspers, 1965). Собственное "я" ощущают как бы состоящим из отдельных частей. Мно­гие больные говорят о раздвоении своего "я". Может возникать ощущение, что собственное "я" исчезло. В таких состояниях убеждены в том, что лишены собственных мыслей, взглядов, мировосприятия, говорят о себе, как о безликих людях, "я" которых как бы растворилось в окру­жающих. Часто возникает ощущение мучительной зависимости от других людей с одновременным ощущением непонимания их выска­зываний и поступков. Исчезает представление о своем прошлом, а то, что еще остается, воспринимается отдельными фрагментами, не имеющими связи с настоящим. K.Haug (1939) называет подобную де­персонализацию аутопсихической. Сознание болезни обычно со­хранено, но критическая оценка своего состояния в целом значитель­но нарушена.

Отчуждение высших эмоций первоначально проявляется тягостно переживаемым чувством ослабления эмоционального реагирования на события окружающей жизни, природу, людей, увиденное и услышанное, самого себя. Ослабленные, "притупленные" чувства переживаются боль­ными как тягостное расстройство. С усилением деперсонализации "при­тупленные чувства" сменяются ощущением полной утраты чувств с од­новременно возникающим ощущением мучительности такого состояния. Это "скорбное бесчувствие" — anaesthesia psychica dolorosa. Харак­теризуя свое душевное состояние, больные с психической анестези­ей, как и вообще все больные с деперсонализацией, используют час­то различные определения или сравнения: "Я окаменела, преврати­лась в дерево, в бесчувственное существо" и т.д. В наиболее тяже­лых случаях anaesthesia psychica dolorosa усложняется расстройством, которое можно обозначить как "симптом потери мысленного зрения" — невозможность не только чувствовать, но и мысленно представлять себе то, о чем думают. Обычно это расстройство распространяется на близ­ких, дом, обстановку, в которой приходилось находиться ранее, а в ряде случаев на все прежние представления, сопровождаясь ощущением му­чительности. Выраженной психической анестезии может сопутствовать и другое расстройство— симптом соматопсихической депер­сонализации (K.Haug, 1939),или анестезия витально-соматических ощущений. Перестают ощущать чувство боли, ды­хания, сердцебиения, актов мочеиспускания и дефекации, веса тела и т.д. Отчуждению высших эмоций всегда сопутствует выраженный деп­рессивный аффект, сочетающийся обычно с тревогой и ажитацией. При выраженной психической анестезии в ряде случаев сознание болезни ис­чезает.

Деперсонализация требует дифференциального диагноза с психи­ческим автоматизмом. При деперсонализации больной переживает свою изменённость как чисто субъективное состояние. Ощущение влияния, воздействия извне отсутствует.

ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, сопровождаемое чувством изменённости одушевленных и неодушевленных предметов, обстановки, явлений природы. При дереализации окружающее воспри­нимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным, тусклым, застывшим, безжизненным. Оно воспринимается как бы "сквозь туман, молоко, пленку, малопрозрачное стекло" и т.д., часто утрачивает объемность и перспективу — "как на фотографии". В дру­гих случаях сравнивают окружающее с декорацией. Видоизменяются акустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неот­четливыми, глухими. Изменяются краски окружающих предметов, их цвет становится тусклым, серым и т.п. — "свет померк, листва поблек­ла, солнце стало светить менее ярко". В ряде случаев при дереализа­ции, напротив, окружающее воспринимается необычно четким, ярким, красочным: "Мир расцвел, предметы сделались более объемными, крас­ки буйными, слышимое — звучным". При дереализации часто наруша­ется чувство времени. В ряде случаев оно одно может исчерпывать все расстройство. Время замедляется, останавливается, исчезает — "его больше нет". В других случаях испытывают ощущение, что время дви­жется необычно быстро.

Дереализация может возникать в особых формах. К ним относятся Д£jа vu (уже виденное), deja eprouve (уже испытанное), deja vecu (уже пережитое), d ё j a en tend u (уже слышанное), d ej a г е s s e n t i (уже прочувствованное) и аналогичные феномены, при ко­торых вместо слова "уже" (deja), стоит слово "никогда" (jamais): j a m a i s v u и т.д. Наиболее часто встречается расстройство deja vu — впечатление, представление, чувство, что все видимое (или какая-то его часть) уже виделись больным в прошлом. Группа расстройств, от­носимых к deja vu, может возникать изолированно, но нередко входя­щие сюда симптомы появляются не только вместе с дереализацией, но и подобно последней способны возникать в структуре сложных синдро­мов (онейроид, парафренный синдром, синдром Котара, состояния по­мрачения сознания типа особых (М.О.Гуревич, 1946) или сноподобных состояний — dreamy state). Некоторые психиатры относят группу рас­стройств типа deja vu к парамнезиям (см. ниже).

Дереализация требует дифференциального диагноза с рядом психо­патологических симптомов. От галлюцинаций ее отличает отсутствие мнимовосприятия; от иллюзий — правильное определение окружающего; от психического автоматизма — принадлежность расстройства к своему "я" и отсутствие чувства сделанности. Симптомы deja, jamais и другие входящие в эту группу расстройства в тех случаях, когда они представляют собой нарушение близкое или идентичное дереализации, следует дифференцировать с воспоминаниями. От последнего их отли­чает то, что при воспоминаниях у индивидуума не возникает представ­ления (впечатления), что он живет (как при deja vu и др.) фрагментами прошлой жизни.

Невротическая и аутопсихическая деперсонализация и часто сопут­ствующая им дереализация чаще всего возникают в пубертатном и юно­шеском возрасте; значительно реже — в молодом и среднем возрасте. Деперсонализация высших эмоций наблюдается в самые различные воз­растные периоды, но в наиболее выраженной форме — начиная со вто­рой половины жизни и в позднем возрасте. В эти же периоды возникает обычно и депрессивная дереализация.

При расспросе больных с деперсонализационно-дереализационными расстройствами, особенно в случаях с невротической и аутопсихической деперсонализацией (которые часто сочетаются с дереализацией, а не выступают изолированно), следует учитывать ряд обстоятельств. Как правило, у таких больных существуют отчетливые черты психического инфантилизма. Поэтому их психика очень напоминает психику подрос­тков. У таких больных встречается категоричность суждений, повышен­ная ранимость, реакция оппозиции и т.д. В случаях, когда деперсонализационно-дереализационные расстройства возникают у больных ши­зофренией, при ее вялом течении (на всем протяжении болезни или на начальном ее этапе) почти всегда можно выявить симптомы психэстетической пропорции. (психэстетическая пропорция — сочетание психической ги­перестезии (повышенная чувствительность и ранимость) с психической гипестезией (эмоциональная бедность); аллопсихический эмоциональный ре­зонанс угасает раньше, чем аутопсихический).

Весьма характерным бывает внешний облик та­ких больных. Они серьезны, корректны, немногословны, с чувством соб­ственного достоинства или отчетливо выраженного своего превосход­ства над окружающими, холодные и отчужденные. Многие из них об­ладают достаточно хорошими, а порой даже высокими интеллектуаль­ными способностями. Существует и другое обстоятельство, затрудняю­щее расспрос этой группы больных и вообще очень многих больных с деперсонализационно-дереализационными расстройствами. От них по­стоянно можно слышать жалобы, что они испытывают трудности словесного выражения существующих у них расстройств. Обычно, разго­ворившись, что требует от собеседника времени, терпения и такта, та­кие больные очень обстоятельно рассказывают о своем состоянии. Многие их высказывания первоначально кажутся расплывчатыми, нео­пределенными, и собеседнику часто бывает очень трудно быстро вник­нуть в их смысл. Однако наряду с такими высказываниями почти все­гда можно услышать очень точные определения и образные сравнения, передающие в понятной собеседнику форме содержание переживаний. У некоторых больных появляется собственная терминология, с помощью которой они описывают свое состояние. Ее следует отличать от неоло­гизмов, так как она включает слова, употребляемые в обыденной жиз­ни, но больными они используются, прежде всего, для характеристики своего состояния. Отбор таких специальных слов и оборотов происхо­дит постепенно, сопровождается напряженной интеллектуальной рабо­той и "судорожным самонаблюдением" (P.Schilder, 1914).

Своими "словесными находками" больные очень дорожат, так как считают их верным отражением тех переживаний, которые их мучают. Поэтому следует обращать внимание на подобные высказывания боль­ных, но не пытаться, особенно первоначально, как-то их исправлять, а тем более опровергать. Во-первых, врач не добьется в этом никакого успеха, а во-вторых, он оттолкнет этим самым от себя больного, кото­рый тотчас решит для себя, что собеседник его не способен понять. Врач не сделает ошибки, если в своих вопросах и высказываниях по поводу состояния больного будет употреблять используемые больным слова и выражения. Следует отметить, что в исследованиях, посвященных де­персонализации, при описании истории заболевания и психического ста­туса больных, сами психиатры как никогда часто дословно приводят услышанные ими от больных слова и фразы, характеризующие имею­щиеся у тех расстройства. Успеху в беседе с больными может способ­ствовать такой прием. Разобравшись в высказываниях больного, свыкнувшись с используемыми им словами, отражающими его психическое состояние, врач в своих ответных репликах подхватывает мысль, на­чатую больным, и продолжает ее, пользуясь терминологией больного. Нередко больные приносят с собой подробные записи самонаблюдений, в том числе в форме дневников. Многие больные охотно соглашаются описать в письменной форме свое психическое состояние. Они описы­вают свое состояние гораздо лучше, чем говорят о нем. Поэтому такие записи очень важны и ими не следует пренебрегать.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: