Тахи­ритмии с локализацией электрофизиологического механизма в предсердиях, АВ-соединении, а также с циркуляцией волны возбуждения между предсердиями и желудочками.

Нарушения сердечного ритма (НСР) - группа забо­леваний, проявляющихся нарушением нормальной частоты и регулярности сердечных сокращений, обусловленных изменением источника возбуждения сердца или нарушением проведения импульса и по­следовательности активации предсердий и желу­дочков.

Клинически значимые НСР занимают одно из пер­вых мест (до 20%) в структуре сердечно-сосудистой патологии детского возраста, конкурируя по частоте встречаемости с врожденными пороками сердца. Не­смотря на высокую распространенность, диагностика и лечение НСР до настоящего времени вызывают у педиатров значительные трудности.

В 85% случаев НСР у детей развиваются в отсутст­вие очевидных органических поражений сердца и других системных заболеваний. Тогда в качестве пер­вого и нередко единственного диагноза у ребенка вы­ступает аритмия, чаще всего экстрасистолия, паро­ксизмальная или непароксизмальная суправентри­кулярная тахикардия, синдром слабости синусового узла, желудочковые тахиаритмии. В детском возрас­те НСР встречаются как осложнение при различных заболеваниях сердца, таких как кардиомиопатии, ми­окардиты, инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца и др. Они возникают на высоте инфек­ционных заболеваний, осложняют течение заболева­ний ЦНС, служат одним из проявлений наследствен­ных болезней, эндокринной патологии, болезней об­мена.

В формировании стойких НСР задействованы три основных патофизиологических механизма, форми­рующих электрофизиологический субстрат аритмии:

• аномальный автоматизм;

• риентри (от англ. re-entry) с участием дополнительных путей проведения импульса;

• триггерные механизмы.

Имеют значение врожденные и генетические факто­ры, в т.ч. определенный спектр мутаций, ответствен­ных за развитие жизнеугрожающих аритмий, а также изменение нейровегетативной регуляции сердца, спе­цифическое для каждого вида НСР. Эти механизмы не изолированы друг от друга, а находятся во взаимодей­ствии. Так, в возникновении электрофизиологическо­го субстрата аритмии имеют значение сохранение эм­бриональных зачатков проводящей системы, экспериментально доказана роль медиаторов ве­гетативной нервной системы (например, в формировании цепи риентри). В ряде случаев основная роль принадлежит ана­томическим условиям, таким как анома­лии строения сердца, травмы миокарда в результате операционных вмешательств. Возникновение и поддержание вегетатив­ной основы аритмии обусловлены в дет­ском возрасте прежде всего нарушением функционирования и особенностями со­зревания вегетативных центров регуля­ции ритма, при анализе выраженности которых необходимо учитывать консти­туцию ребенка и наследственную пред­расположенность (семейные варианты нарушения вегетативного обеспечения, чаще всего трофотропные заболевания).

Диагностика НСР в педиатрической практике основана на тщательном анализе анамнеза, жалоб ребенка и правильной ин­терпретации симптомов, аускультации, электрокардиографии (в Т.Ч. скрининговых исследованиях в декретированных возрас­тах), оценке исходного вегетативного тону­са, данных других неинвазивных и инва­зивных методов исследования. Помимо стандартных методов исследования ребен­ка (анамнез, осмотр, анализ крови и мочи), классический план обследования ребенка с нарушением ритма включает от четырех до восьми специальных инструментальных методов исследования. При этом электро­кардиография (ЭКГ), холтеровское мони­торирование (ХМ), эхокардиография (ЭхоКГ) и стресс-тест должны быть до­ступны на первичном поликлиническом этапе обследования. Немаловажной явля­ется оценка семейного анамнеза с выявле­нием случаев аритмии, приступов потери сознания и внезапной смерти членов семьи ребенка, находящегося на обследовании. Принципиально важно дифференцировать случаи потенциально жизнеугрожающих аритмий, а также нарушений ритма с уже развившимися осложнениями.

ЭКГ является, безусловно, необходи­мым, но далеко не достаточным диагнос­тическим методом для всестороннего по­нимания проблемы и путей ее коррекции.

В последнее десятилетие рутинным ме­тодом исследования больных с нарушениями ритма стало ХМ, в задачи которого входят не только выявление аритмии, оценка степени ее выраженности, факторов риска жизнеугрожающих аритмий, но и объективный контроль эффективности терапии, характеристика вегетативных влияний на ритм.

ЭхоКГ позволяет подтвердить или опровергнуть наличие органической патологии сердца(кардиомиопатия, врожденный порок сердца и др.). Важным результатом этого метода исследования является оценка функционального состояния миокарда и вклада аритмии в его нарушение (на­пример, в развитие диастолической функции). Аритмии могут сопровождаться ремоделированием сердца с втоичным к нарушению ритма расширением полостей, развитием аритмогенной кapдиомиопатии. Своевременное выявление осложнений позволяет правильно сориентироваться в тактике ведения больного аритмией. Восстановление ритма без органического поражения сердца водит к нормализации морфофункциональных параметров, а ЭхоКГ служит основным методом контроля их динамики.

Стресс-тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) позволяют установить связь с нарушения ритма с физической нагрузкой.

Во многих случаях суправентрикулярные нарушения ритма при нагрузке уменьшаются и могут исчезать. Важно выявление наиболее опасные нагрузочные apитмии. Среди современных методов выявления ­детей с приступами потери сознания вследствие асистолии следует от тилт-тест (пассивную клиноортостатическую пробу, проводимую с целью уточнения механизмов синкопальных состояний, постепенно занимающий одну из ведущих позиций в обследовании детей повторными при ступами потери сознания.

Чреспищеводное электрофизиологическое обследование проводится при подозрении на пароксизмальную тахикардию, синдром слабости синусового у больных с феноменом Вольфа-Пар­кинсона-Уайта.

Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца проводится всем детям, направленным на интервенционное лечение аритмии, а также в ряде случаев для уточнения природы аритмии, ее опасности для пациента и выявле­ния нарушений ритма, например, при невозможности установить генез повторяющихся приступов потери сознания при щи других методов исследования. В детской аритмологической практике находят все большее применение такие исследования, как поверхностное картирование, выявление поздних потенциалов желудочков. Своевременно и правильно поставленный диагноз с определением вида нарушения сердечного в подавляющем большинстве слу­чаев позволяет полностью излечить ре­бенка или добиться длительной ремиссии, а упущенное время с такой же высокой вероятностью может привести к тяжелым осложнениям и даже внезапной смерти. Детям с нарушениями ритма в отсутствии признаков органического поражения миокарда рекомендуется провести нейрофизиологическое исследование (ЭЭГ), которого определить функциональное состяние ЦНС, которое тесно связано с вегетативной регуляцией организма ребенка.

Лечение НСР у детей включает неот­ложную и хроническую фармакотера­пию. В неотложной терапии нуждаются с жизнеугрожающими желудочковыми ­тахиаритмиями (желудочковой та­хикардией, фибрилляцией желудочков, синдромом удлиненного интервала QT) и брадиаритмиями (синдромом слабости синусового узла, полными атриовентрикулярным­и блокадами). Эта достаточно большая группа нарушений ритма сердца охватыват аритмии с высоким риском внезапного летального исхода.

В неотложной терапии нуждаются дети с различ­ными электрофизиологическими вариантами-

суправентрикулярной пароксизмаль­ной тахикардии. Хроническая фармако­терапия НСР у детей включает коррекцию вегетативных нарушений регулярного сердечного ритма, контроль аномального электрофизиологического механизма возб­уждения миокарда при помощи антиаритмических ЛС I-IV классов, и симптоматическую терапию. Большое значение в педиатрии имеют нефармакологические методы лечения аритмий - радиочастотная катетерная абляция, электрокардиостимуляция, им­плантация кардиовертеров- дефибрилля­торов. Основными факторами, определя­ющими тактику медикаментозного лече­ния больных с НСР, являются:

• состояние гемодинамики (стабильное или нестабильное);

• вид аритмии (тахи- или брадиаритмия, суправентрикулярная или желудочко­вая тахиаритмия); электрофизиологический вариант арит­мии;

• клинический вариант аритмии. Несвоевременное выявление и неадек­ватное лечение нарушений ритма приво­дят к развитию сердечной недостаточнос­ти, аритмогенной дисфункции миокарда, сопряжено с высоким риском осложнений, включая внезапную сердечную смерть. В настоящее время, когда актуальность проблемы профилактики внезапной сер­дечной смерти (ВСС) у лиц молодого воз­раста, не вызывает сомнений, ранняя ди­агностика и лечение аритмий, ассоцииру­ющихся с высоким риском развития ВСС, приобрели особое значение.

Классификации НСР включают разде­ление:

• на тахиаритмии (суправентрикуляр­ные и желудочковые) и брадиаритмии (синдром слабости синусового узла, ат­риовентрикулярные блокады с нару­шением предсердно-желудочкового со­отношения);

• на номотопные аритмии, обусловлен­ные усилением или ослаблением нор­мального автоматизма (синусовая тахи­и- и брадикардия) и возникающие вслед­ствие аномальных электрофизиологи­ческих механизмов возбуждения мио­карда (гетеротопные);

• в зависимости от конкретного электрофизиологического варианта аритмии.

Классификация нарушений ритма и про­водимости:

• аритмии, обусловленные нарушением образования импульса:

- номотопные - вследствие измене­ния автоматизма синусового узла: синусовая тахикардия;

синусовая брадикардия, в т.ч. при синдроме слабости синусового узла;

- гетеротопные - вследствие аномаль­ного электрофизиологического воз­буждения миокарда (активные или пассивные, наджелудочковые или желудочковые):

замещающие сокращения и ритмы; ускоренные ритмы; экстрасистолия;

тахикардия;

• аритмии, обусловленные нарушением проводимости:

- синоаурикулярные блокады;

- атриовентрикулярные блокады;

- нарушения внутрижелудочковой

проводимости.

Комплексная электрофизиологическая классификация тахиаритмий в свою оче­редь предусматривает учет механизма аритмии (риентри, аномальный автома­тизм, триггерная активность) и топичес­кую локализацию: в синусно-предсерд­ном узле (синусовая); в предсердиях (предсердная, трепетание и фибрилляция предсердий); в зоне атриовентрикулярного (АВ) соединения (АВ узловая реципрокная тахикардия и АВ узловая эктопическая тахикардия); с циркуляцией волны возбуждения по предсердиям и желудочкам (АВ реципрокные тахикардии включая синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и другие варианты синдромов предвозбуждения желудочков); в желудочках (лево- и правожелудочковые, фасцикулярные, фибрилляция желудочков).

Суправентрикулярные тахиаритмии (СВТА) –

тахи­ритмии с локализацией электрофизиологического механизма в предсердиях, АВ-соединении, а также с циркуляцией волны возбуждения между предсердиями и желудочками.

В широком понимании к СВТ А относятся синусовая тахикардия, обусловленная ускорением нормального автоматизма синусов ого узла; суправентрикулярная экстрасистолия и собственно суправентрикулярная тахикардия.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: