Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






к практическому занятию по внутренним болезням на 6 курсе

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

Тема занятия: "Дифференциальная диагностика и терапия нарушений ритма сердца"

 

Содержание занятия:

1. Вступительное слово преподавателя.

 

2. Исходный опрос (проверка знаний студентов после домашней подготовки).

 

3. Самостоятельная курация больных с заполнением студенческих дневников курации.

 

4. Разбор 1-2 больных по теме занятия (куратор докладывает жалобы, анамнез заболевания, объективный статус при поступлении в стационар и данные лабораторных исследований, проведенные на догоспитальном этапе). Затем группа студентов идет в палату к больному и проводит опрос и осмотр под руководством преподавателя. После этого в учебной комнате один из студентов перечисляет необходимый план исследования, а куратор знакомит студентов с данными лабораторно-инструментальных исследований, проведенных в стационаре. В заключении формулируется клинический диагноз с обоснованием и назначается план лечения.

При отсутствии в отделении больных по теме текущего занятия студентам предлагаются для разбора учебные истории болезней.

 

5. Закрепление материала (решение или составление ситуационных задач по теме занятия).

 

6. Заключительное слово преподавателя (преподаватель дает оценку работе каждого студента). Задание на дом.

 

 

Цель темы занятия:

Научить студентов методике клинического обследования пациента с НРС (жалобы, анамнез, клиника, объективный осмотр, выявление симптомов, требующих неотложных мер), расчету, описанию и расшифровке ЭКГ с нарушениями ритма, проведению дифференциальной диагностики. А также оценить ЭКГ с экстрасистолиями, тахикардиями, ЭКГ-синдромами, фибрилляцией предсердий. Научить проводить дифференциальный диагноз НРС, тактике неотложной помощи и терапии, определять показания к оперативному лечению.

Студенты должны знать:

Признаки и симптомы НРС, клинику и дифференциальный диагноз ЭС, предсердных и желудочковых (по Lown). ЭКГ признаки тaхикардий: предсердной, желудочковой. Диф. диагноз тахикардий с широкими и узкими QRS-комплексами. Синдром WPW. Синдром удлиненного QT. Синдром слабости синусного узла. Методы лечения НРС. Показания и противопоказания к дефибриляции.

Студенты должны уметь:

Самостоятельно делать запись ЭКГ. Расшифровать использовать для диагностики ЭКГ при экстрасистолии, суправентрикулярной, желудочковой тахикардии, МА и трепетании предсердий. Определять признаки ЭКГ-синдромов. Оказать первую неотложную помощь при этих состояниях, проводить электроимпульсную терапию.

 

Список вопросов для исходного программ-контроля или опроса:

1). Дать определение нарушениям ритма сердца.

2). Наиболее частые причины НРС.

3). Жалобы, данные анамнеза и объективный статус больных с НРС.

4). Классификация НРС.

5). Электрофизиологические механизмы аритмий.

6). Синусовая тахикардия, причины, признаки, дифференциальный диагноз.

7). Синусовая брадикардия, причины, признаки, дифференциальный диагноз.

8). Синусовая аритмия, дыхательная и недыхательная формы.

9). Медленные и ускоренные эктопические ритмы, миграция суправентрикулярного водителя ритма, ЭКГ - признаки, дифференциальный диагноз.

10). ЭКГ - синдромы: WPW, CLC, СССУ. Дифференциальный диагноз вегетативного и органического СССУ, подходы к терапии.

11). Экстрасистолия, классификация, ЭКГ и клинические признаки.

12). Тактика при выявлении экстрасистолии, лечение.

13). Пароксизмальные тахикардии, классификация, основные причины и механизмы возникновения.

14). Суправентрикулярные ПТ (предсердные, АВ-реципрокные, очаговые из АВ-соединения), характерные признаки.

15). Дифференциальная диагностика в ряду суправентрикулярных ПТ, терапия.

16). Желудочковые ПТ, классификация, признаки, подходы к терапии.

17). Дифференциальная диагностика среди ПТ с широкими QRS-комплексами: ЖТ, антидромная АВ-реципрокная при с.WPW, наджелудочковая с аберрантными QRS-комплексами.

18). Фибрилляция и трепетание предсердий, классификация, причины, признаки.

19). Подходы к терапии МА, показания к восстановлению синусового ритма, противопоказания, удержание синусового ритма, урежение ЧСС, профилактика приступов.

Нарушение ритма сердца – это изменение частоты, регулярности, источника возбуждения сердца, а также последовательности возбуждения камер сердца.

Наиболее частые причины НРС:

1). Кардиальные (ИБС, ХСН, КМП, пороки и т.д.)

2). Электролитные нарушения

3). Токсические воздействия (курение, алкоголь, сердечные гликозиды, интоксикации)

4). Лекарственные (антиаритмики, СГ, диуретики, симпатомиметики)

5). Функциональные

- психогенные (кортивисцеральные)

- рефлекторные (висцеро-кардиальные)

- вегетативные (ВСД)

Пусковые факторы:

Прыжок с высоты, внезапный поворот тела, эмоциональный стресс, физическая нагрузка, алкоголь.

Методы исследования больных с НРС:

1). Жалобы (сердцебиение, перебои, «кувырки» сердца, «замирание», головокружения, боли в сердце, одышка, потери сознания).

2). Анамнез:

- чем провоцируется

- частота и продолжительность

- характер начала и конца приступа

- чем купируется

- оценить состояние больного во время приступа: общее состояние (субъективно), жизненно-важные органы (признаки коронарной, сердечной, цереброваскулярной недостаточности, гемодинамика).

3). Осмотр больного:

- признаки самого НРС (преждевременные удары сердца, паузы, дефицит пульса, редкий или частый пульс, нерегулярность)

- признаки заболеваний, которые могут быть причиной НРС

4). Инструментальное обследование (ЭКГ, ЭКГ – монитор, ЭХО КГ, ЧПЭС, ЭФИ)

 

Классификация НРС: Дальше.

 

Электрофизиологические механизмы аритмий: Дальше 5 листов.

 

 

 

 

 

 

 

 

(Подробно) Электрофизиологические механизмы аритмий:

1). Изменение нормального автоматизма СА-узла.

- потенциалы действия клеток с «быстрым» ответом (миокард предсердий, желудочков, волокна Гиса – Пуркинье)

- потенциалы действия клеток с «медленным» ответом (клетки СА-узла и АВ-соединения)

- спонтанная диастолическая деполяризация

2). Аномальный патологический автоматизм (повышение автоматизма эктопических центров II и III порядка).

- при активации САС, электролитных нарушений (гипокалиемия, гиперкальциемия, гипоксия и ишемия миокарда)

- лежат в основе предсердных тахикардий, ускоренных ритмов из желудочков и АВ – соединения, одного из вариантов ЖТ

3). Триггерная активность.

- триггерный (наведенный), т.к. вызывается осцилляциями мембранного потенциала, связанного с основным исходным потенциалом действия

- ранние постдеполяризации

1. во время 2 и 3 фазы основного потенциала действия

2. при значительном замедлении процесса реполяризации (удлинение Q-T)

3. при урежении основного ритма

4. механизм возникновения ЖТ «пируэт»

- поздние (задержанные) постдеполяризации

1. во время 4 фазы

2. на фоне учащения ЧСС (увеличение САС)

4). Рефрактерность.

- абсолютный (эффективный) рефрактерный период (ЭРП)

- относительный рефрактерный период (ОРП)

5). Механизм ре-энтри (re-entry).

Синусовая тахикардия (СТ).

1). Причины.

2). ЭКГ – признаки.

3). Дифференциальный диагноз СТ до снятия ЭКГ

- правильная форма трепетания предсердий

- ускоренные ритмы (непароксизмальные тахикардии из предсердий, АВ - соединений, желудочков)

4). Дифференциальный диагноз СТ по ЭКГ

- синоатриальная реципрокная (пароксизмальная) тахикардия (ПТ)

Синусовая брадикардия (СБ).

1). Причины.

2). ЭКГ – признаки.

3). Дифференциальный диагноз СБ до снятия ЭКГ

- медленный замещенный ритм из АВ – соединения

- медленный замещенный ритм из желудочков

- синоатриальная блокада II степени (2:1)

- АВ – блокада III степени

Синусовая аритмия (СА).

1). Дыхательная форма (у детей, НЦД, реконвалисцентов)

- дыхательные колебания длительности интервалов R-R, превышающие 0,15 секунд

- сохранение синусового ритма

- исчезновение аритмии при задержке дыхания

 

 

2). Недыхательная форма (органические повреждения СУ)

- постепенное (периодическая форма) или скачкообразное (апериодическая форма), изменение продолжительности R-R больше 0,15 секунд

- ритм синусовый

- сохранение аритмии при задержке дыхания

Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы – это несинусовые эктопические ритмы или отдельные сокращения, источником которых являются предсердия, АВ – соединения, желудочки, возникающие на фоне временного снижения функции СУ и АВ – блокадах.

Они защищают сердце от асистолии.

ЭКГ – признаки:

- правильный ритм с ЧСС 60 ударов в минуту и <

- наличие в каждом P-QRS признаков несинусового ритма (предсердного, АВ – соединения или желудочков)

Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии). Усиление автоматизма центров II и III порядка. При этом ЧСС ниже, чем при пароксизмальной тахикардии (100-130).

ЭКГ – признаки:

- неприступообразное постепенное учащение сердечного ритма до 100-130 в минуту

- правильный желудочковый ритм

- наличие в каждом P-QRS признаков несинусового водителя ритма (предсердного, АВ – соединения или желудочков)

Миграция водителя ритма – постепенное, от цикла к циклу, перемещение источника ритма от СА – узла к АВ – соединению, и обратно.

ЭКГ – признаки:

- постепенное, от цикла к циклу, изменение формы и полярности зубца P

- изменение продолжительности P-Q

- нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов R-R

 

ЭКГ – синдромы.

  1. Синдромы предвозбуждения желудочков.

«Синдром предвозбуждения» - не только ЭКГ – признаки, но и развиваются пароксизмы наджелудочковой тахикардии.

«Феномен» предвозбуждения – т. ЭКГ – признаки без наджелудочковой тахикардии.

1). Синдром W-P-W (L.Wolff, J. Parkinson, P. White, 1930) – это комплекс ЭКГ – изменений, обусловленный наличием дополнительных путей проведения от предсердий к желудочкам (п. Кента)

ЭКГ – признаки:

- интервал P-Q(R) меньше 0,12 сек.

- QRS сливной с - волной

- увеличение продолжительности и деформация QRST

Типы:

- Тип А: «+» - волна III, aVF, V1-V6

«-» - волна (псевдо зубец Q) в I, aVL

 
 


- Тип В: «+» - волна в I, aVL, V1-V6

«-» - волна в II, III, aVF

 

 

2). Синдром укорочения интервала P-Q(R) (синдром Клерка-Леви-Кристеско – C–L-C).

Дополнительный пучок Джеймса как бы шунтирует АВ – узел.

ЭКГ - признаки:

- укорочение P-Q(R), продолжительность которого не превышает 0,11 секунд

- отсутствие - волны

- неизмененные узкие QRS

 

  1. Синдром слабости синусового узла (СССУ).

Классификация:

1). Первичный (органический)

2). Вторичный (функциональный, вегетативный)

ЭКГ – признаки:

- стойкая Синусовая брадикардия

- наличие С-А блокады

- синдром тахи-бради

- пароксизмы эктопических ритмов (суправентрикулярная тахикардия, МА)

Диагностика:

1). ЭКГ – мониторирование

2). Фармакологические пробы

- в/в атропин 0,1% - 1,0 смотрим ЭКГ через 1,5 и 10 минут:

если ЧСС не участилось > 86 в минуту или появился эктопический ритм – это СССУ

если ЧСС возросло не > чем на 8-10 ударов в минуту – это первичный СССУ

если ЧСС участилось, > чем на 25-30 % от исходного уровня – это вторичный СССУ

- вегетативная денервация обзидан (0,2 мг/кг ~ 10 мл) в/в медленно в течение 10 минут через 10 минут в/в атропин 0,04 мг/кг через 5 минут – истинная ЧСС

3). Пробы с физической нагрузкой

У больных с первичным СССУ – ЧСС возрастает, < чем на 15-20 % от исходного уровня.

4). ЭФИ и ЧПЭС

- ВВФСУ (время восстановления функции СУ) в норме не > 1400 мс, при удлинении диагностируют СССУ.

- Затем в/в вводят 0,1% - 1,0 атропина:

при вторичном СССУ – ВВФСУ нормализуется;

при первичном СССУ – ВВФСУ не изменяется.

Лечение синдромов:

1). Синдром W-P-W противопоказаны (антагонисты кальция, бета – блокаторы, сердечные гликозиды). Препарат выбора при приступах тахикардии – амиодарон, соталол, дизопирамид.

2). СССУ

– при синусовой брадикардии, САБ: холинолитики (белласпон, беллатаминал), симпатомиметики изадрин (под язык), теопек, теотард; вазодилататоры, диуретики.

- при наджелудочковой тахикардии и мерцательной аритмии – ЧПЭС, ЭИТ, пиндолол, оксипренолол (бета – блокаторы с ВСА), верапамил.

- профилактика пороков – аллапенин.

 

Экстрасистолии (ЭС).

Классификация: основные механизмы (re-entry, триггерная активность)

1). Суправентрикулярные

1. По частоте

- редкие ЭС < 5 раз в минуту

- средние ЭС от 6 до 15 раз в минуту

- частые ЭС > 15 в минуту

2. По локализации источника

- предсердные

- из АВ – соединения

- монотопные

- политопные

3. По причинам

- органические

- функциональные (вегетативные) – отсутствие органических поражений сердца, связь с нервным напряжением, клиника вегетативной дисфункции, исчезновение во время физической нагрузки.

4. По количеству

- одиночные

- парные

- групповые (залповые)

5. По регулярности

- бигеминия

- тригеминия

интервал сцепления – от предшествующего P-QRST до ЭС

компенсаторная пауза – от ЭС до следующего P-QRST (см стр. 201-203)

2). Желудочковые (см стр.221)

Лечение экстрасистолии:

1). Суправентрикулярная ЭС.

Лечатся только ЭС которые:

- плохо субъективно переносятся

- провоцирующие пароксизмы тахикардий

Препараты: II, IV класс, универсальные (Ia, Ic, III).

2). Желудочная ЭС (ЖЭ).

 

Правила:

1. лечение основного заболевания

2. не назначать для постоянного приема ААП I класса

3. больным с 3-мя ФР (т.е. потенциально злокачественные и злокачественные ЭС) проводят ЭФИ

- если на ЭФИ – провоцируется желудочковая тахикардия, устойчивая ААП, то показана имплантация кардиовертера – дефибрилятора;

- если нет желудочковой тахикардии – то терапии ААП.

 

Факторы риска:

1). ИМ в анамнезе

2). ФВ < 40%

3). ЖЭ > 10 в час

Подавляя любую ЖЭ без учета показаний можно увеличить «аритмическую» смерть в 3,6 раза ЖЭ следует рассматривать не как цель терапии, а как предиктор повышенного риска. Преимущественного действия на желудочки Ib класс + универсальные (Ia, Ic, III).

Можно начать лечение с бета – блокаторов, если есть дополнительные показания (ИБС, АГ, СГ). Учитывая проаритмический эффект I класса, чаще применяют препарат с минимальным побочными эффектами (аллапенин и пропафенон), а также III класс (кордарон).

Критерии эффективности терапии:

- уменьшение на 70-80 % общего количества ЖЭ в сутки

- уменьшение на 90 % парных ЖЭ в сутки

- уменьшение на 100 % «пробежек» ЖТ и ранних ЖЭ типа R на Т

 

Тахикардии – это ситуация, когда 3 и > комплексов из какой либо зоны сердца следуют друг за другом с частотой > 110-120 в минуту.

Механизмы:

- re-entry

- нарушение автоматизма

- триггерные

Классификация:

1). По механизму (см. выше)

2). Пароксизмальные и хронические

3). Устойчивые > 30 секунд и неустойчивые < 30 секунд

4). По частоте:

  • Суправентрикулярные тахикардии

- редкие (< 1 раза в месяц)

- средней частоты (1-3 раза в месяц)

- частые (1-2 раза в неделю)

- сверхчастые (ежедневно)

- непрерывно – рецидивирующие (несколько в день)

- постоянно возвратные (цепи тахикардии разделены несколькими синусовыми комплексами)

  • Желудочковые тахикардии

- 51-100 – ускоренный идиовентрикулярный ритм

- 100-250 – желудочковая тахикардия

- > 250 – трепетация желудочков

- фибриляция желудочков

5). По месту возникновения:

  • Суправентрикулярные тахикардии

- синусовая тахикардия

- синоатриальная реципрокная тахикардия

- предсердная

- фибриляция и трепетание предсердий

- a-v тахикардия (a-v узловая реципрокная, ортодромная А-В узловая при W-P-W, антедромная А-В тахикардия при W-P-W)

· Желудочковые тахикардии

- по форме: мономорфная и полиморфная («пируэт»)

(см стр. 208-214, 222-229) и 8 листов

 

Лечение тахикардии:

  • Суправентрикулярная

1). Вагусные пробы (Вальсальвы, Мюллера, надувание резинового шара, принятие положения вверх ногами).

2). Рефлекторные методы

- проба Чермака – Герика (каротидный синус, противопоказано у пожилых, при атеросклерозе).

- проба Ашнера – Даньини (глазные яблоки) – противопоказана при глаукоме и миопии.

- лицо в холодную воду, холод на затылок, запрокидывание головы.

3). Медикаментозно: (см стр. 57, 58, 68, 69, 70).

 

  • Желудочковая тахикардия

(см стр. 267 и 268).

 

 

Мерцательная аритмия.

Под этим термином объединяются две формы аритмии:

1). Фибриляция предсердий:

Полное отсутствие координированных предсердных систол с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными систолами желудочков.

На ЭКГ отсутствуют зубцы Р перед комплексом QRS; прямая в норме изолиния, замещена мелковолновой кривой (волны f) и расстояние между ними, а также R-R постоянно меняются.

- крупноволновая – f - 0,5 мм, 350-450 в минуту.

- мелковолновая – f < 0,5, 600-700 в минуту.

2). Трепетание предсердий:

Быстрая и регулярная активность предсердий, зубцы Р отсутствуют, волны f.

- ТП I типа: F 240-340 в минуту, постоянная амплитуда и длина F, R-R равны, купируется электрокардиостимуляцией > на 20%.

- ТП II типа: F 340-440 в минуту, непостоянная амплитуда и длина F, купируется кардиоверсией.

Классификация ФП:

 

 

Механизмы развития ФП:

1). Повышение автоматизма в одном или нескольких фокусах быстрой деполяризации.

2). Re-entry в одной или более петлях возбуждения.

 

Негативные последствия ФП:

1). Эл. ремоделирование предсердий. «Фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий».

Чем дольше существует ФП, тем больше постепенно укорачивается ЭРП, и создаются условия для циркуляции волны.

2). Гемодинамические изменения за счет:

- отсутствия систолы предсердий

- беспорядочного ответа желудочков

- высокой ЧСС

Все это приводит к снижению сердечного выброса и возникновению симптомов:

- цереброваскулярной недостаточности

- коронарной недостаточности

- сердечной недостаточности

3). Тромбоэмболии

Причины ФП:

1). Острые («праздничное сердце», удар током, хирургические вмешательства, ОИМ, ТЭЛА).

2). Органические заболевания сердца.

3). Нейрогенная:

 

- вагусная форма – чаще у женщин, 50 лет, ночью, после еды, предшествует брадикардия, небольшая вероятность перехода в постоянную форму, противопоказаны бета – блокаторы и сердечные гликозиды.

- адренергическая форма – реже, нет половых различий, в дневное время, провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом, сопровождается полиурией, лечится бета – блокаторами.

Лечение больных ФП:

Задачи:

1). Восстановление синусового ритма.

2). Удержание синусового ритма и профилактика рецидивов.

3). Удержание ЧСС при перманентных формах.

4). Профилактика тромбоэмболий.

Кардиоверсия:

При КВ всегда существует риск тромбоэмболий (ТЭ), особенно > 48 часов ФП.

1). Электрическая КВ (ЭКВ) более эффективна, но опасна и требует определенной аппаратуры. Нанесение электрического разряда, синхронизировано с электрической активностью сердца, зубец R, 200 Дж, энергоемкость постепенно увеличивается на 100 Дж каждый раз до 400 Дж максимально (интервал не < 1 минуты).

Риск и осложнения:

- нормализационные тромбоэмболии, «оглушенность» ушка левого предсердия (восстанавливается только через 48 часов)

- нарушение ритма, асистолия

2). Фармакологическая КВ (ФКВ) проще, но менее эффективна, проаритмический эффект и токсичность, более эффективна в течение 7 дней от начала ФП.

Показания для восстановления синусового ритма ФКВ/ЭКВ:

Класс I

- Немедленная ЭКВ у больных ФП с ЧСС > 150 в минуту, ОИМ, нестабильной гемодинамикой.

- ЭКВ пациентам со стабильной гемодинамикой, но выраженной симптоматике.

Класс IIa

- ФКВ/ЭКВ у больных с впервые выявленной ФП.

- ЭКВ у больных с малой вероятностью рецидива.

- Повторная ЭКВ у больных, у которых первая ЭКВ была успешна и не принимавших ААП (антиаритмические препараты).

Противопоказания для восстановления синусового ритма:

1). Абсолютные: неорганизованный тромб в сердце.

2). Относительные:

- длительность ФП > 1 года

- увеличение левого предсердия > 4,5-5,0 при пороках сердца

- выраженные систолические дисфункции (низкая ФВ)

- частые пароксизмы (1 раз в месяц)

- брадикардитическая форма ФП

- пороки сердца, подлежащие хирургическому лечению

- < 6 месяцев после хирургического лечения порока

- активность ревматизма

- тиреотоксикоз

- тромбоэмболические осложнения в анамнезе.

Подготовка к кардиоверсии:

1). Если проводится экстренно, то одновременно назначается гепарин в/в болюсно, затем по АЧТВ и в/в препараты для урежения ЧСС при высокой ЧСС.

 

 

2). Если планово:

1. При тахисистолии – урежают ЧСС (антагонисты кальция, бета – блокаторы, сердечные гликозиды, кордарон).

2. Предварительное лечение антикоагулянтами в течение 3-х недель (варфарин, аспирин).

3. Эффективность ЭКВ можно увеличить, назначив за 1-2 дня до нее антиаритмики (кордарон, дизопирамид, аллапенин).

4. За 3-4 дня отменяются сердечные гликозиды и мочегонные.

5. Терапия ХСН, устранение явлений декомпенсации.

6. Коррекция электролитных расстройств.

 

Препараты для кардиоверсии:

- ААП Ia класса (хинидин, новокаинамид, дизопирамид)

- ААП Ic класса (пропафенон, флекаинид, этацизин)

- ААП III класса (амиодарон, дофетилид, ибутилид, нибентан)

- ААП II класса (бета – адреноблокаторы)

- ААП IV класса (верапамил, дилтиазем)

- Дигоксин

 

  • Дифетилид и флекаинид в России не доступны.

 

  • Ибутилид – дорогой препарат.

 

 

  • Амиодарон – обладает электрофизиологическими свойствами всех 4-х основных классов ААП.

- действие его при в/в введении наступает медленно (через 8-12 часов)

- но он безопасен у больных с низкой ФВ (кому противопоказаны ААП I класса)

 

  • Дизопирамид

- есть отрицательное инотропное действие (противопоказан при низкой ФВ)

- антихолинергическая активность (при вагусных формах)

- эффективен в 90% при МА после операций

 

  • Новокаинамид

- антихолинергическое действие менее выражено, но рекомендуют назначать в комбинации с бета – блокаторами или верапамилом (т.к. может увеличивать ЧСС)

- гипотензивный эффект

- подавляет проведение по дополнительным путям, поэтому это препарат выбора для лечения наджелудочковых тахикардий при синдроме W-P-W

 

  • Пропафенон (ААП Ic класса, но обладает свойствами II, III и IV класса ААП)

- отрицательное инотропное действие

- в/в болюсом 2 мг/кг за 15 минут или в/в капельно 1 мг/кг в течение 2-х часов, per os 600 мг/сут

 

  • Нибентан

10 мг за 5-10 минут болюсом, при необходимости повторить

 

  • Эсмолол (бревиблок)

Эффективен при недавно возникшем приступе ФП. Это бета – блокатор сверхкороткого действия. 500 мкг/кг (или 35 мг) за 1 минуту, затем инфузия со скоростью 50-300 мкг/кг (5-20 мг) в 1 минуту.

 

Поддержание синусового ритма:

1). При впервые возникшей ФП, после восстановления синусового ритма – назначаются только бета – блокаторы.

2). При рецидивирующей ФП, но редких приступах, а также бессимптомных тоже только бета – блокаторы.

3). При частых приступах – ААП и антикоагулянты.

4). При симптомных частых приступах, в 1 очередь решить вопрос об оперативном лечении, а затем об ААП и антикоагулянтах.

Для поддержания синусового ритма можно использовать тот же препарат, которым восстанавливали ритм.

 

Выбор препарата:

 

Если есть органическое поражение сердца

- бета – блокаторы

- при неэффективности амиодарон (или + бета – блокаторы)

- при неэффективности абляция, ЭКС

 

Если нет поражения сердца или оно минимальное

- пропафенон, бета – блокаторы

- при неэффективности амиодарон (или + бета – блокаторы)

- при неэффективности абляция, ЭКС

 

 

 

Контроль ЧСС:

 

 

Основные: Бета – блокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды.

Можно использовать амиодарон, но он малоэффективен при физических нагрузках и не влияет на вариабельность сердечного ритма.

Соталол более эффективен.

Наблюдение за возможными побочными эффектами ААП:

Ic - QRS не должен расширятся > 150% от исходного.

Ia и III – Q-T при синусовом ритме должен быть < 520 минут.

 

 

Хирургические методы лечения:

1). Операции «лабиринт» и «коридор»

«Коридор» - формируется полоска ткани, соединяющая СУ и АВ – соединения (шунтирует).

«Лабиринт» - удаление ушек предсердий и изоляция легочных вен, «насечки» для эл. разобщения.

2). Катетерная абляция в левом и правом предсердиях.

3). Трансвенозная радиочастотная абляция АВ – соединения с последующей имплантацией ЭКС.

4). Радиочастотная модификация (модуляция) АВ – соединения, т.е. создание искусственной a-v блокады с проведением 2:1. ЭКС можно не имплантировать.

5). Внутренние предсердные дефибриляторы.

Профилактика тромболитических осложнений:

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Радиочастотная катетерная деструк­ция (абляция) аритмогенной зоны. | 


Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных