8 страница. нахальной травмы на уровне поясничного утолщения (бассейн артерии Адамкевича).

7Р-79

нахальной травмы на уровне поясничного утолщения (бассейн артерии Адамкевича).

Нередко даже такие очевидные вялые парезы ноги в периоде ново­рожденное™ проходят незамеченными (в результате отсутствия пла­новых неврологических осмотров новорожденных и совершенно недо­статочной неврологической подготовки педиатров), и первые подозре­ния возникают с большим опозданием, когда ребенок не начинает вовремя ходить или ходит, прихрамывая. В нашей клинике находилось около 20 таких пациентов дошкольного и школьного возрастов, объе­диненных совершенно необычными своими направительными диагно­зами: явный вялый парез одной ноги с гипотонией мышц, с явной гипотрофией мышц и характерными электромиографическими изме­нениями был не распознан, а несомненная асимметрия ног была объяс­нена... несуществующими изменениями в другой (здоровой) ноге. В одних случаях была диагностирована слоновость этой ноги, в других весьма опытный врач изобрел особую "гипертрофическую" форму ДЦП (при ДЦП может быть все, что угодно) и т.д. И это при том, что вялый парез второй ноги не вызывал просто никаких сомнений.

В детской ортопедии принято считать одним из ранних признаков врожденного вывиха бедра асимметрию бедренных складок. Мы реши­ли усомниться и проверить и эту непререкаемую истину. Оказалось, что такое совпадение действительно иногда существует (ортопеды пра­вильно это заметили), но от внимания врачей ускользнул тот факт, что асимметрия бедренных складок возникает в результате нарушения трофики этих мышц, что это симптом неврологический. Он обычно является одним из признаков вялого пареза этой ножки. Другое дело, что у обладателя вялого пареза ноги вторично возникает разболтан­ность в тазобедренном суставе (как и симптом щелканья в плечевом суставе при акушерских параличах руки). Чуть ниже мы подробнее коснемся очень важной проблемы нейрогенных вывихов бедра у ново­рожденных, которая специально углубленно изучалась в нашей кли­нике. Здесь нам только важно подчеркнуть, что асимметрия бедренных складок у новорожденного побуждает врача к поиску вялого пареза ножки, а у таких детей вторично могут возникнуть изменения в тазо­бедренных суставах.

Полезным симптомом при оценке вялых парезов в ногах является следующий: подошвы у новорожденного легко сопоставляются друг с другом. Этот симптом иногда можно даже специально не исследовать, т.к. ребенок сам предпочитает лежать в этой позе. Врачу остается только, заметив эту особенность, провести полное неврологическое обследование. Может быть рекомендована еще одна проба — пяткой новорожденного попытаться коснуться его же анальной области, при-

меняя некоторую силу, это можно сделать у любого новорожденного, но в результате гипотонии мышц ног при вялом нижнем парапарезе проба эта осуществляется без всякого насилия — пятка свободно каса-|- гея ягодиц. Диагностически этот симптом весьма полезен.

Перечень неизвестных и мало известных симптомов в неврологии новорожденных на этом не кончается. Так, у пациентов с вялым паре-юм ножки мы неоднократно наблюдали глубокую складку между яго­дицей и бедром, разделяющую их. Эту складку по аналогии с симпто­мом "кукольной ручки" Новика при акушерских параличах руки мы паивали симптомом "кукольной ножки" и считаем его характерным юлько для спинального пареза ноги (Рис. 26).

Рис.26

Симптом "кукольной ножки" у ребенка с вялым спинальным парапарезом ног.

Существует еще одна клиническая особенность у пациентов в пе­риоде новорожденное™ — встречается она не так часто, но каждый жчшатолог хотя бы несколько раз в своей практике с этим сталкивает-

I ч Речь идет о быстро появляющемся пятне на ягодице, которое в

I1 чение нескольких последующих дней превращается в довольно боль-
шую и глубокую язву, медленно и с большим трудом зарастающую

келоидным рубцом. Создается впечатление, что ребенок никакой боли при этом не испытывает, так как не плачет более обычного, не реаги­рует на укол поблизости от язвы, то есть язва развивается в зоне гипестезии или даже анестезии. При более тщательном неврологиче­ском осмотре обнаружилось, что в ноге на тойже стороне имеется и вялый парез, которому часто не придают значения. Ни в одной публи­кации мы не встретили даже упоминания об этом симптоме и потому лишены возможности знать точку зрения наших коллег об их трактов­ке патогенеза этого необычного симптома. Нам представляется, что единственным объяснением этого симптомокомплекса может быть па­тология задних рогов спинного мозга (в области поясничного утолще­ния) с развитием сосудистого сирингомиелитического синдрома опять-таки по аналогии с подобными изменениями в руке. Парез в ноге у этих же новорожденных объясняется, конечно же, не "давлением рубца на седалищный нерв" (как иногда в процессе личного общения пытаются объяснять этот симптом врачи), а распространением ишемии и на за­дние рога, и на передние рога спинного мозга — отсюда сочетание вялого пареза с заднероговыми трофическими расстройствами.

При тяжелой патологии дистальных отделов спинного мозга на уровне конуса его (обычно в результате ишемии в бассейне артерии Депрож-Готтерона) у новорожденного с первого дня могут быть обна­ружены тазовые расстройства по типу истинного недержания мочи и кала. У мальчиков недержание мочи заметить легче: на кончике полового члена постоянно видны капельки мочи. В более тяжелых случаях постоянно выделяется и кал, причем при небольшом давлении на брюшную стенку новорожденного выделение мочи и кала усилива­ется. Нарушение функции тазовых органов может быть не только при родовой травме спинного мозга, но и при конгенитальной миелодисп-лазии. Сами по себе миелодисплазии встречаются в наших наблюдени­ях несравненно реже, чем ранее было принято считать, но тем не менее эту возможность постоянно следует иметь в виду. Тазовые нару­шения — симптомокомплекс очень тяжкий, требующий интенсивной целенаправленной терапии. Она более эффективна при сосудистом происхождении тазовых нарушений и значительно менее эффективна при конгенитальной неполноценности клеток сакральных сегментов спинного мозга.

При обсуждении обширной темы диагностики двигательных нару­шений у новорожденных очень большое место должно быть уделено симптомокомплексу диффузной мышечной гипотонии, который имен­но в периоде новорожденности встречается особенно часто. Этот симп­томокомплекс может иметь самое разное происхождение, но большин­ство авторов уклоняется от анализа вариантов мышечной гипотонии,

равно как и от попыток дифференциальной диагностики этих гипото­нии у новорожденных. Лишь Л.О. Бадалян с соавторами предпринял попытку создать классификацию вариантов мышечной гипотонии у.детей. Чаще всего педиатры и неонатологи (включая, к сожалению, и неврологов) предпочитают обходиться диагнозом "синдром вялого ре­бенка" у новорожденных, "атоническая форма детского церебрального паралича" в более старшем возрасте, хотя ни тот, ни другой диагноз на.да ют ничего для понимания причин развившейся мышечной гипотонии v ребенка.

Одной из причин диффузной мышечной гипотонии у новорожден­ных принято считать конгенитальную миатонию Оппенгейма. Эти дети (юждаются с очень грубой гипотонией мышц, которая постепенно не-I колько убывает в своей выраженности, но не исчезает полностью. Орреппепп описал несколько таких случаев еще в 1900 г., но не смог объяснить причины обнаруженных изменений, а термин "конгени-гальная" должен был прикрыть все неясности. Многие клиницисты в последующем пытались обнаружить причину этого симптомокомплек-I а, но ни у кого из этих детей никому так и не удалось найти морфоло­ги ческий субстрат болезни. Достаточно сказать, что в одном из офици-.1 ч ьно утвержденных методических писем всего пятнадцатилетней дав-ности, утвержденных Минздравом СССР, подчеркивалось, что конге-н итальная миатония Оппенгейма, обнаруживаемая у детей при рожде-нии, и спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана с неуклонно про­грессирующим течением являются по сути одним заболеванием. И никто не бил тревогу в связи с выходом столь удивительных рекомен-|.|ций для врачей.

Достаточно вспомнить основы неврологической анатомии, чтобы

0I ц¹ н ить возможные варианты локализации очага поражения в нервной

1истоме, приводящие к развитию мышечной гипотонии: а) кора голо-
много мозга, б) подкорковые узлы, в) мозжечок, г) ретикулярная фор­
мация ствола мозга, д) поражение периферического нейрона двига-
(сльного пути, е) патология самой мышечной ткани. Идет ли речь о
н (рослом пациенте или о новорожденном, в каждом случае синдром
мышечной гипотонии должен получить свое объяснение. Диагностика
к каждом конкретном случае не всегда укладывается в схему, но все же
основы диагноза возможны уже при первом осмотре. Так, корковое
11 (юисхождение диффузной мышечной гипотонии можно предполагать
тин, в случае особо тяжелого поражения структур мозга вплоть до
церебральной комы с последующим дефектом психики, да и то такое
предположение требует последующих доказательств.

Подкорковая локализация поражения предполагается при дока-мпной патологии пео5(па1шп, где мышечная гипотония непременно

сочетается с характерными гиперкинезами. У новорожденных можно встретиться и с патологией мозжечка — как конгенитальной, так и травматической, но у таких пациентов гипотония мышц обычно преоб­ладает на одной стороне и сочетается с мозжечковой дискоординацией. Повреждение периферического двигательного нейрона действительно сопровождается мышечной гипотонией в тех или иных конечностях, но это гипотония никогда не бывает диффузной, а развивается либо толь­ко в руках, либо только в ногах, причем чаще всего при повреждении клеток передних рогов спинного мозга. Лишь при прогрессирующих заболеваниях передних рогов (спинальная амиотрофия Верднига-Гоф-фмана) отмечается грубая диффузная мышечная гипотония, но она сопровождается типичными изменениями наЭМГ, которые невозмож­но спутать с другими ее вариантами. Что касается синдрома диффузной мышечной гипотонии при заболеваниях самих мышц, то это совсем иная клиническая картина — она наблюдается при прогрессирующих мышечных дистрофиях, при ряде обменных нарушений, при генетиче­ских дефектах и т.д. Что касается патологии ретикулярной формации ствола мозга, то это, по нашему мнению, одна из самых частых причин диффузной мышечной гипотонии у новорожденных и детей более стар­шего возраста, и именно этой темы мы коснемся чуть ниже.

Итак, нас давно смутили представления о врожденной миатонии Оппенгейма, особенно потому, что ни секционные исследования, ни микроскопические или генетические находки не могли объяснить про­исхождения этой загадочной болезни. Важно, что обнаруживаются признаки гипотонии мышц сразу же при рождении, а затем постепенно убывают в своей выраженности, напоминая течение перинатальных заболеваний. У нас возникло неожиданное предположение, не может ли развиться грубый миатонический симптомокомплекс в результате катальной патологии структур головного мозга, ответственных за ре­гуляцию мышечного тонуса. Такой структурой является прежде всего ретикулярная формация ствола мозга, кровоснабжение которой обес­печивается все теми же позвоночными артериями, столь часто травми­руемыми в родах. Это предположение было многократно проверено и подтверждено клиническими наблюдениями, рентгеновскими и элек­трофизиологическими исследованиями, сопоставлением с результата­ми аутопсии. Так, в 1974 г. нам посчастливилось впервые описать натально обусловленный миатонический синдром, вызванный наталь-ной травмой шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. Сегодня мы может со всей ответственностью утверждать, что описан­ный симптомокомплекс — один из самых частых неврологических син­дромов в неврологии новорожденных и именно у обладателей этого синдрома развиваются в дальнейшем различные осложнения. Несколь-

к о позднее по нашему предложению клиника и диагностика миатони-ческого синдрома была подробно изучена и описана В.И. Марулиной (1978, 1980).

Главным в клинической картине болезни является грубая гипото­ния, распространяющаяся равномерно на мышцы рук, ног и туловища.)ти дети совершенно сохранны психически, у них нет ни гиперкинезов, ми нарушений координации. Поначалу возникает предположение о пялом тетрапарезе у таких пациентов, но парезов у них нет — это очень выраженная гипотония. Меньшая выраженность повреждения не (лужит основанием для отказа от диагноза, а лишь свидетельствует о меньшей тяжести повреждения.

Результатом этой выраженной гипотонии мышц является чрезмер­ная подвижность во всех суставах конечностей вплоть до слышимого хруста в них при движениях и рекурвации в локтевых и коленных I уставах. Для таких пациентов типичен симптом большого пальца «способность без труда коснуться предплечья большим пальцем) и уже упоминавшийся симптом пяточных стоп. Но главное, ни у каких дру­гих пациентов нет такой необычной возможности "сложиться попо­лам" — свободно достать носками собственного лба. Эта же проба вы­полняется и наоборот — ребенок совершенно свободно складывается нмсред так, что голова его может улечься между ступнями. Этот симп-юмокомплекс в значительной степени сохраняется и по мере роста ребенка, и именно таких детей буквально выискивают спортивные тренеры для занятий спортивной гимнастикой (учитывая их "врожден­ную гибкость"), и именно эти дети по той же причине являются затем первыми претендентами на поступление в балетное училище.

Акушерский анамнез у таких новорожденных очень показате-чсн — большая часть из них рождена с пособиями, с выдавливанием, с (лстреванием плечиков и т.д. Они обычно несколько задерживаются в темпе физического развития: несколько позднее начинают держать тлову, сидеть, ходить. Начиная ходить, часто падают, предпочитают I идеть, быстро устают. На ранних этапах у этих детей нередки прехо­дящие стволовые нарушения, комплекс перечисленных ранее церви-кальных симптомов и другие симптомы, типичные для катальной вер-тебрально-базилярной сосудистой неполноценности. Одним из прояв­лений мышечной гипотонии является дряблый, распластанный живот, характерная для "цервикальных" больных грудная клетка. Мы прове­ли (совместно с М.К. Михайловым) рентгеновское обследование шей­ного отдела позвоночника у детей с диффузной мышечной гипотонией, и предположение о катальной травме шейных позвонков полностью подтвердилось.

Очень большую роль для диагноза натально обусловленной мышеч-

ной гипотонии играет состояние рефлекторной сферы. Для детей с переднероговыми изменениями типично снижение проприоцептивных рефлексов. При мышечных заболеваниях, при спинальной амиотро-фии Верднига-Гоффмана проприоцептивные рефлексы также исчеза­ют на самых ранних этапах, и это служит очень важным дифференци­ально-диагностическим признаком. Что касается описываемой нами патологии, то выявляется очень своеобразное сочетание — грубейшая диффузная мышечная гипотония сочетается с выраженным повышени­ем проприоцептивных рефлексов, что объясняется вовлечением в про­цесс пирамидных путей там же, на уровне ствола. Только при наталь-ном миатоническом синдроме возможно сочетание мышечной гипото­нии на только с гиперрефлексией, но даже с феноменом цыпочек (по той же причине). Другого такого примера в неврологии новорожденных просто не существует.

В одной из последующих глав нашей книги мы специально подроб­но остановимся на очень важной проблеме - перинатальной нейроорто-педии. В частности, речь пойдет о нейрогенных вывихах бедра, о ней-рогенных сколиозах, о нейрогенной косолапости. Проблема эта совер­шенно новая, впервые изучена в нашей клинике, хотя в литературе (причем очень давней) удалось лишь найти косвенные подтверждения наших выводов. В данном случае мы коснемся лишь той части этой проблемы, которая неразделима с пониманием двигательных наруше­ний в периоде новорожденное™.

В главе, посвященной акушерским параличам руки, мы подчерки­вали, что у новорожденных с выраженным, особенно проксимальным парезом руки в большинстве случаев выявляется симптом щелчка Финка, а позднее обнаруживается и рентгенологически вторичный, нейрогенный подвывих или вывих в плечевом суставе. Естественно, возникает предположение, не может ли развиться подобная же картина при патологии нижних конечностей. С другой стороны, уже много лет тому назад мы обратили внимание на то, что у многих детей, находя­щихся под наблюдением ортопедов по поводу врожденного вывиха бедра, на больной стороне существует вялый парез ноги. Что первично? Само собой разумеется, что изменения в тазобедренном суставе никог­да не могут привести к парезу конечности, тогда как выраженная гипотония мышц ноги непременно способствует "разболтанности" в тазобедренном суставе. Попытка найти в ортопедической литературе хоть какой-то ответ на эти вопросы окончилась неудачей: никто из авторов ничего по этому поводу не сообщает. Несколькими годами позднее этот вопрос был всесторонне исследован в нашей клинике Г.П. Лариной (1980) — все высказанные предположения полностью под­твердились. Более того, результаты исследования превзошли наши

ожидания: у трети всех маленьких пациентов, находящихся на учете у ортопедов по поводу конгенитальной патологии тазобедренного суста-м.1, были обнаружены выраженные неврологические нарушения двух иидов: 1) нижний вялый, преимущественно односторонний, парапарез, подтвержденный характерными электромиографическими изменени­ям и, 2) нахально обусловленный миатонический синдром в результате ишемии ретикулярной формации ствола мозга. Объединяет эти два разных синдрома один признак — выраженная гипотония мышц ног. Именно эта мышечная гипотония и является ответственной за разви­тие вторичных подвывихов и вывихов в тазобедренном суставе, кото­рые у этих пациентов являются не врожденными, а приобретенными. Так, впервые в литературе был поставлен вопрос о существовании приобретенных нейрогенных вывихов бедра наряду с конгенитальной патологией тазобедренных суставов. Раньше мы показали истинную причину асимметрии складок на бедре. Можно дополнить сказанное еще и тем, что ортопед, консультирующий новорожденных, высказы-иаст предположение о наличии вывиха бедра по щелканью в тазобед­ренном суставе при пассивных движениях в ноге, и требуется несколь­ко месяцев для окончательной оценки патологии в суставе. Наши на­блюдения показали, что именно у этих детей и выявляется паретиче-I кая разболтанность в суставе, а откладывание окончательного реше­ния вопроса о диагнозе резко снижает шансы на предупреждение раз-пития вывиха и на эффект патогенетической терапии. Г.П. Ларина сумела подтвердить все эти клинические и электромиографические доказательства очень демонстративными результатами эксперимента на новорожденных щенках. Мы считаем очень важным и перспектив­ным дальнейшее изучение этого вопроса совместно с ортопедами, по-1 кольку речь идет о принципиальном пересмотре многих канонов со-мременной ортопедии.

Сказанным не исчерпываются огромные перспективы, которые от-к рываются на стыке детской неврологии и ортопедии детского возраста. Нам удалось также обнаружить, что среди новорожденных с "врожден­ной косолапостью" существует очень большое число детей с типичны­ми неврологическими нарушениями в нижних конечностях. Эта тема (чала предметом специального изучения О.В. Никогосовой (1991), вы­полненного в нашей клинике (Рис. 27). Оказалось, что эти изменения н ногах также бывают двух видов: 1) негрубый нижний вялый парапа-рез, грубее на стороне более выраженной косолапости, 2) миатониче-I кий синдром в результате ишемии.ретикулярной формации ствола моига. Общим у этих двух групп пациентов является не только несом­ненная выраженность мышечной гипотонии в ногах, но и самое глав­ное — наличие локального мышечного гипертонуса вследствие сопут-

11 кующей пирамидной симптоматики. Выше мы уже писали, что при ишемии в спинном мозгу процесс распространяется не только на об-1лсть утолщения (шейного или в данном случае поясничного), но и на I упрасегментарные структуры, и для таких больных чрезвычайно ти­пично сочетание вялого пареза и пирамидной симптоматики. У боль­ных с миатоническим синдромом — то же самое сочетание: диффузная гипотония за счет патологии ретикулярной формации ствола мозга и пирамидная симптоматика в ногах (вплоть до "цыпочек") за счет вов­лечения в процесс пирамидных путей на том же стволовом уровне. В итоге этому локальному гипертонусу мышц не противодействуют ги­потонические антагонисты — развивается вторичная нейрогенная ко­солапость (Рис. 28).

В отличие от вторичных нейрогенных вывихов бедра, где требуется премя на их формирование, вторичная косолапость развивается тотчас при рождении ребенка, но это не дает права для отнесения ее к "врож­денной". Поставить диагноз конгенитальной косолапости можно лишь тогда, когда невролог, имеющий достаточный опыт в неврологии ново­рожденных, клинически и электромиографически полностью исклю­чит описанное выше сочетание мышечной гипотонии и пирамидной патологии в ногах. Есть еще один очень простой, но демонстративный симптом, позволяющий сразу заподозрить нейрогенную косолапость: если ребенка врач осматривает в первые дни жизни, когда еще не успела развиться вторичная контрактура в голеностопном суставе, то без труда искривленной стопе можно придать нормальное положение. Коли врач не придерживает стопу, она тотчас падает — это явно па-рстическое искривление стопы, а последующее неврологическое иссле­дование лишь подкрепляет диагноз. При врожденной косолапости де-(рормация стопы также очевидна с первого дня жизни, но никакие попытки хоть на мгновение придать стопе правильное положение не дают эффекта. Терапевтические меры при врожденной косолапости и при косолапости нейрогенной очень во многом отличаются. Вспомним, что при аналогичной патологии в руках (вялые, а точнее, смешанные парезы руки) типичным симптомом является пронаторная контракту­ра Фолькмана, то есть фактически "косорукость". Тогда непонятно, почему у наших коллег много раньше не возникал вопрос, что если косорукость у детей с акушерскими параличами руки типична, харак­терна и несомненно вторична, то почему косолапость всегда врожден­ная? Наши многочисленные наблюдения за пациентами с косолапо-I тью позволяют считать, что настоящая врожденная косолапость встречается редко.

Итак, двигательные нарушения у новорожденных встречаются несьма часто, и они должны быть детерминированы. Представления о

"задержке двигательного развития" или "отставании психомоторного развития", по нашему глубокому убеждению, не имеют права на суще­ствование. Большая часть двигательных нарушений у новорожденных представляет собой парезы конечностей, и врач обязан оценить — вя­лые это парезы или спастические, и где локализуется поражение. В других случаях двигательные нарушения у новорожденного вызваны диффузной мышечной гипотонией, обусловленной в большинстве слу­чаев катальной ишемией ретикулярной формации ствола мозга. Диф­ференцировать эти разные по сути понятия совершенно необходимо. Оба варианта двигательных нарушений (и парезы, и миатония) могут приводить к вторичным изменениям — к развитию вторичных измене­ний в суставах, к развитию косолапости и другим осложнениям, кото­рых мы еще коснемся ниже. Нередко эти нейрогенные двигательные нарушения симулируют рахит, поскольку грубая мышечная гипотония туловища и конечностей, увеличенный дряблый живот являются сим­птомами неврологическими.

Почти невозможно оценить мозжечковые, координаторные функ­ции у новорожденного, хотя при нахальных повреждениях головного мозга мозжечок может оказаться травмированным. Существуют и врожденные аплазии мозжечка, хотя в этих случаях опоздание с диаг­нозом не угрожает жизни ребенка. Существующие рекомендации по исследованию координаторных функций у ребенка могут быть вы­полнены не ранее достижения 5-6-месячного возраста, когда можно заметить интенционный тремор и отсутствие четкой координации при тяге за игрушками. В нашей клинике предложен простой тест для оценки мозжечковых нарушений уже в периоде новорожденное™, хо­тя применим он лишь при достаточно выраженной патологии. Реко­мендуется положить ребенка лицом вниз, животом на ладонь врача. Здоровый новорожденный может так лежать в покое несколько минут, а ребенок с патологией мозжечка начинает сразу же клониться в сто­рону поражения.

К особенностям исследования неврологического статуса новорож­денного относится оценка гиперкинезов. И здесь опять приходится сталкиваться с целым рядом особенностей и необычных толкований, которые не укладываются в нормальные неврологические представле­ния. Достаточно сказать, что все гиперкинезы в неврологии новорож­денных принято называть синдромом гипервозбудимости вне зависи­мости от вида гиперкинеза. Мы убеждены, что и у новорожденных необходимо дифференцировать все насильственные движения, ибо без этого невозможно судить, имеется ли неврологическая патология, где и какая. Особенностью является тот факт, что в первые дни и месяцы жизни подкорковые гиперкинезы (например, после гемолитической

Гюлезни) ничем себя не проявляют: лишь к 5-6-месячному возрасту они I тановятся заметными, хотя патология соответствующих структур мозга несомненно имеется с первых дней жизни. Существующий "свет-1ый промежуток" в проявлении гиперкинезов создает немало трудно-I гей в дифференциации с постнатально развившимися заболеваниями.

Часто у новорожденных можно увидеть мелкий частый тремор нижней челюсти, иногда в сочетании с таким же тремором рук и ног. Обычно этот гиперкинез резко усиливается при плаче. Анализ всех нозможных вариантов гиперкинезов позволяет расценивать этот вари­ант как проявление рубрального тремора, и только так мы себе его и и редставляем. Прогностически он не так страшен, но все же указывает на перинатальное повреждение красных ядер в ножках мозга и ника­кого отношения к "гипервозбудимости" не имеет.

Даже судороги у новорожденных многие авторы относят к проявле-ниям все того же синдрома гипервозбудимости! Представления о судо-[югах применительно к периоду новорожденности удивительно проти-иоречивы. Одни авторы не придают им никакого значения, другие ^читают безобидным проявлением гипервозбудимости, третьи реко­мендуют без всякой мотивации назначать коротким курсом фенобар­битал. Существует ряд публикаций в отечественной и зарубежной жтсратуре, где судороги у новорожденных называются "инфантиль­ными спазмами" только потому, что отмечаются у инфантов. Если 1ледовать этой странной логике, то как называть судорожные паро­ксизмы у представителей сенильного возраста? Мы абсолютно убежде­ны, что в каждом случае судорог они должны быть оценены по харак­теру судорог, а возрастные и иные эпитеты непозволительны.

Подробнее на судорожных состояниях и эпилепсии у детей мы ^становимся ниже в специальной главе. Но ряд принципиальных воп-(хков следует оговорить уже на этом этапе. Если у пациента любого нозраста имеются судороги, то следует сразу же оценить, каковы они. В подавляющем большинстве случаев речь идет о тонических и клони-ческих судорогах. Нередки случаи, когда эти судороги либо только тонические, либо только клонические — это не меняет представлений о характере заболевания. Со времен Гиппократа тонические и клони­ческие судороги называются эпилептическими. Столь же давно изве­стно, что эпилептические припадки могут быть проявлением острой патологии мозга (гематома, инфекция и т.д.) и тогда принято говорить об эпилептическом синдроме при таком-то заболевании. Значительно чаще встречается эпилепсия как болезнь. Что касается новорожден­ны х, то в подавляющем большинстве случаев у них имеются внутриче­репные геморрагии различной степени, и эпилептические пароксизмы

у таких детей — одно из характерных проявлений внутричерепной родовой травмы.

Нередко в периоде новорожденное™ существуют и проявления джексоновской эпилепсии, позволяющие уточнить локализацию очага в головном мозгу: это могут быть судороги только в руке или только в ноге, равно как и в руке и ноге с одной стороны одновременно. Прояв­лением той же джексоновской эпилепсии могут быть подергивания в лицевой мускулатуре, которые, как ни странно, тоже "укладываются" в существующие представления о "синдроме гипервозбудимости".

У новорожденных даже чаще, чем в более старшем возрасте, можно обнаружить локальные проявления геморрагии в головном мозгу — так называемые адверсивные и оперкулярные судороги. Те и другие — типичные проявления джексоновской эпилепсии. Адверсивные судоро­ги возникают при патологии задних отделов средней лобной извилины и проявляют себя пароксизмом насильственного поворота головы в сторону. Оперкулярные судороги развиваются при очаге поражения в области покрышки (орегси!ит) и проявляются пароксизмом чмокаю­щий движений. Чаще всего эти характерные пароксизмы получают самые неожиданные объяснения, далекие от истины. Нет никаких ос­нований называть эти приступы инфантильными спазмами или неона-тальными судорогами, поскольку речь идет о типичных эпилептиче­ских припадках в результате микрогеморрагии в соответствующем участке головного мозга ребенка.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: