10 страница. 10. Рефлекс Переза был описан впервые в 1955 г

10. Рефлекс Переза был описан впервые в 1955 г. Для того, чтобы
вызвать этот рефлекс, ребенка укладывают лицом вниз на ладонь вра­
ча. Исследующий, слегка надавливая, проводит пальцем по позвоноч-

нику ребенка от копчика до шеи. В ответ на это раздражение у ребенка возникает кратковременное апноэ, резкий крик, лордоз позвоночника, разгибание рук и ног в сочетании с разгибанием головы, выпячивание ануса и мочеиспускание. Исследования Уо11тег (1958), ОатЬогзка, ЫеиЬаигоуа (1960) показали, что не все перечисленные компоненты рефлекса Переза столь постоянны, как их описал сам Регег. Наиболее надежные компоненты — крик, разгибание конечностей, поднимание головы и таза.

А.А. Балунова вызывала с успехом рефлекс Переза у новорожден­ных с первых минут их внеутробной жизни. А.Д. Клейеф считает недостаточную выраженность этого рефлекса важным указанием на имеющуюся патологию нервной системы у новорожденного. Дуга ре­флекса Переза замыкается на уровне сегментов спинного мозга по всему его длиннику.

У новорожденных с катальным повреждением шейного отдела спинного мозга отмечается своеобразный вариант рефлекса Переза, который мы назвали "декапитированным" (А.Ю. Ратнер, А.А. Расска-зова, 1976): все компоненты рефлекса вызываются как обычно, но разгибание головы при этом отсутствует. Признак этот оказался диаг­ностически очень надежным.

Рефлекс Переза. обычно хорошо выражен в течение первого месяца жизни новорожденного и постепенно ослабевает к исходу 3 месяца. Сохранность рефлекса старше 3 месяцев следует считать признаком патологическим.

11. Рефлекс опоры. Этому рефлексу мы придаем очень большое значение в комплексе неврологического обследования новорожденных. Даже врач, не знающий физиологических рефлексов новорожденных, не может обойти вниманием рефлекс опоры. Сведения, получаемые при этом, по многом способствуют установлению диагноза. Суть ре­флекса заключается в следующем. Если взять новорожденного под мышки, то он рефлекторно сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. В то же время поставленный к опоре он разгибает ноги и плотно всей стопой упирается о поверхность стола. Рефлекс опоры впервые описал Ма^пиз совсем недавно — в 1922 г., а позднее КайетесКега (1931) вновь вернулся к описанию особенностей этого рефлекса. Совершенно неожиданно суждение А.Ф. Усмановой (1950), много занимавшейся рефлексами новорожденных, — автор утвержда­ет, что рефлекс опоры не типичен для новорожденных и встречается у них лишь в виде исключения. Наши многочисленные наблюдения по­зволяют с этим решительно не согласиться — рефлекс опоры очень постоянен и очень диагностически важен. Опора может быть на носки и с перекрестом ног, но это указывает на пирамидную неполноценность

(Е.С. Бондаренко, Э.А. Эделыптейн). Рефлекс опоры постепенно исче­зает к 4-5-недельному возрасту.

12. Автоматическая походка или шаговый рефлекс. При лег­
ком наклоне тела кпереди и упоре стоп ребенок делает шаговые движе­
ния. Этот рефлекс в норме хорошо вызывается у всех новорожденных.
Дуга этого рефлекса замыкается на уровне сегментов поясничного
утолщения спинного мозга и потому снижается при спинальной пато­
логии на этом уровне. Исчезает шаговый рефлекс постепенно к 2 меся­
цам жизни.

13. Рефлекс ползанья Бауэра. Новорожденному, уложенному на
живот, врач слегка давит на подошвы — в ответ ребенок рефлекторно
кыполняет движения ползанья. Дуга рефлекса также замыкается на
уровне поясничного утолщения спинного мозга. Наши исследования
подтверждают, что этот рефлекс очень надежен и существует у всех
.щоровых новорожденных.

14. Защитный рефлекс, несмотря на его несомненную значимость,
меньше освещен в литературе. Публикаций о нем мало. Суть рефлекса
состоит в том, что уложенный на живот новорожденный сейчас же
поворачивает голову в сторону и пытается ее приподнять. Л.И. Ткачук
(1984) подтверждает выраженность этого рефлекса с первого дня жиз­
ни ребенка, причем у всех без исключения здоровых новорожденных.
Г. А. Тальвик (1979), Г.А. Нестерова (1986) обнаруживали снижение
защитного рефлекса у детей, "родившихся в асфиксии", у детей с
"энцефалопатией", но при этом ничего не сообщают о локализации
поражения. Дуга защитного рефлекса замыкается на уровне верхних
шейных сегментов спинного мозга, и потому особенно часто рефлекс
исчезает при нахальной цервикальной травме.

Ранее мы (А.Ю. Ратнер, 1985) наблюдали исчезновение защитного рефлекса при двух уровнях поражения: несколько реже при патологии тловного мозга у ребенка (за счет нарушения высших регуляторных механизмов рефлекторной деятельности) и особенно грубо при пора­жении верхних шейных сегментов спинного мозга (за счет перерыва первичной рефлекторной дуги защитного рефлекса) (Рис. 29). Защит­ный рефлекс у здоровых новорожденных выражен очень постоянно, а после полутора месяцев ребенок пытается удерживать голову сам.

15. Рефлекс отдергивания. Если поочередно уколоть каждую подо­
шву иглой, происходит одновременное сгибание бедер, голеней и стоп.
НаЬш8к1 называл это "рефлексом защиты". В немецкой литературе
(Ре1рег, 1962) его называют "рефлексом укорочения ноги или рефлек-
I ом бегства". Дуга рефлекса замыкается на уровне сегментов пояснич­
ного утолщения спинного мозга. П.С. Бабкин (1982) наблюдал сниже-

Рис.29

Отсутствие защитного рефлекса у ребенка с цервикальным уровнем поражения. Симптом "кукольной ножки".

ние этого рефлекса при парезах ног. Мы, как и остальные авторы, у всех здоровых новорожденных убедились в его надежности.

16. Перекрестный рефлекс экстензоров. Этот рефлекс вызывает
большой интерес, особенно если есть основание предполагать патоло­
гию поясничного утолщения спинного мозга. В то же время в специаль­
ной литературе о нем очень мало сказано. Вызывается он следующим
образом. Одна нога пассивно разгибается, и в области подошвы нано­
сится укол — в ответ происходит разгибание и легкое приведение дру­
гой ноги. Дуга рефлекса также замыкается на уровне поясничного
утолщения спинного мозга.

17. Шейно-тонические рефлексы. Известные голландские физио­
логи Ма§пи8 и (1е Юецп (1912) открыли особые тонические рефлексы,
определяющие положение тела в покое и при движении. Асимметрич­
ный шейно-тонический рефлекс заключается в том, что при повороте
головы в сторону в конечностях с челюстной стороны повышается тонус

м разгибателях и с затылочной стороны — в сгибателях. Симметрич­ный шейно-тонический рефлекс характеризуется тем, что при запро-к идывании головы повышается тонус в разгибателях рук и сгибателях мог, а при опускании головы — наоборот. В отличие от всех предыду­щих эти рефлексы непостоянны, обнаруживаются примерно у полови­ны всех новорожденных. В наших наблюдениях у здоровых доношен­ных новорожденных шейно-тонические рефлексы вызывались лишь в 70 % случаев, а у недоношенных вызывались ярче и убедительнее. Вот почему эти рефлексы теряют диагностический смысл, так как их отсут-I твие еще ни о чем врачу не говорит.

18. Рефлекс Бабинского по праву считается одним из самых изве-с шых, диагностически очень важных и надежных. Вопрос в другом: мы исдем речь о рефлексах физиологических, типичных для нормальных (доровых новорожденных, тогда как рефлекс Бабинского у взрослых I читается несомненным признаком патологии пирамидных путей. Что касается новорожденных, то все без исключения исследователи счита­ют рефлекс Бабинского нормой для первого года жизни на том лишь тновании, что он очень часто встречается. Так норма ли рефлекс Ьабинского или патология? Этот вопрос принципиально важен, и мы коснемся его подробно несколько ниже (Рис. 30).

В 1881 г. \Уегшсе описал так называемый нормальный подошвен­ный рефлекс. Он вызывается раздражением подошвы и проявляет себя сгибанием пальцев. ВаЫпхк! (1898) описал рефлекс, получивший ми­ровое признание и названный его именем. Смысл рефлекса заключа­ется в том, что в ответ на такое же подошвенное раздражение вместо флексии пальцев происходит выраженная экстензия большого пальца и веерообразное расхождение остальных. ВаЬшзк! расценивал этот ре­флекс как явный признак патологии пирамидного пути. В клинической неврологической литературе нет монографии, в которой рефлекс Ба-бинского не упоминался бы как надежный признак при различных заболеваниях нервной системы у взрослых. Он входит в общепризнан­ное понятие "синдрома пирамидной недостаточности" и ни у кого не вызывает никаких сомнений.

Что касается рефлекса Бабинского у новорожденных, то мы уже упоминали, что все авторы убеждены в его "физиологичности" (Р.А. Херсонский, 1926; Я.С. Рабинович, 1927; Д.С. Футер, 1965; А.Ф. Тур, 1967; П.С. Бабкин, 1982; ^аПепЬеге, 1944; РагаоЧзо, 1959; Ре1рег, 1962 и др.). В публикациях П.С. Бабкина этот рефлекс рекомендуется при осмотре новорожденных в комплексе с другими физиологическими рефлексами. М.С. Скобло пытался объяснить рефлекс Бабинского у новорожденных и грудных детей недостаточной миелинизацией, не­зрелостью пирамидных путей, и это совершенно необычное и морфо­логически неподтвержденное предположение нашло среди клиници­стов множество единомышленников. Ре1рег (1962) единственный вы­сказал сомнение в справедливости этой теории незрелости, но его оди­нокий голос никем не был услышан. Никто не придал значения тем фактам, что еще Нрро (1919), 8сЬ\уаг12 (1926), ВоШп^ег (1926) в разное время и в разных странах находили рефлекс Бабинского у новорожден­ных с внутричерепными кровоизлияниями, с последствиями вакуум-экстракции, в комплексе с грубым нистагмом и судорогами.

Мы придаем исследованию рефлекса Бабинского у новорожденных очень большое значение, и результаты наших наблюдений приведем несколько ниже. Решающим в наших исследованиях были результаты осмотра контрольной группы, где ни у кого из детей не было никакой неврологической симптоматики (именно этого и не сделал никто из наших предшественников). И здесь выявилось неожиданное: за исклю­чением нескольких детей ни у кого не было рефлекса Бабинского ни в первые дни жизни, ни в последующем. Если причина существования рефлекса Бабинского кроется в незрелости пирамидного пути, то как объяснить его отсутствие у подавляющего большинства здоровых ново­рожденных? "Созрели" пирамидные пути? И почему тогда так удиви­тельно часто выявляется этот рефлекс у новорожденных, находящихся

н тяжелом состоянии? Этими вопросами подталкиваем нашего читате­ля к ответу и постараемся ниже доказать, что, как это ни странно, но применительно к представлениям о рефлексе Бабинского у новорож­денных в неврологии совершена принципиальная ошибка. Быть может, нашему читателю трудно с этим согласиться, но рефлекс Бабинского является патологическим, "пирамидным" уже с первых дней жизни ребенка, и это исключительно важное обстоятельство лишь подчерки-иает величие открытия Бабинского.

Итак, мы дали характеристику основных безусловных рефлексов новорожденных и ниже приведем результаты наших многолетних на­блюдений за четырьмя группами новорожденных, выделенных по принципу локализации очага поражения в центральной нервной системе.

I. ОСОБЕННОСТИ БЕЗУСЛОВНЫХ РЕФЛЕКСОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

По логике вещей следовало предполагать, что среди новорожден­ных с патологией головного мозга можно ожидать снижение или исчез­новение тех безусловных рефлексов, которые замыкаются на уровне ствола головного мозга, тогда как рефлексы, замыкающиеся в спинном мозгу, должны были остаться сохранными. Результаты нашего иссле­дования показали следующее.

Поисковый рефлекс у пациентов этой группы отсутствовал более чем в половине всех наблюдений. Лишь у 10% всех детей этой группы иг был сохранен, а у остальных снижен в той или иной степени. В последующие несколько дней поисковый рефлекс начинает восстанав-ливаться, причем явно прослеживаются корреляции с выраженностью неврологической симптоматики: чем тяжелее был поражен ствол моз­га, тем медленнее восстанавливался поисковый рефлекс. К 7 дню ре­флекс появился у всех новорожденных, но в половине наблюдений он нес же оставался сниженным.

Много тонкостей можно выделить внутри этой группы. Так, у но-иорожденных с поражением лицевого нерва по периферическому типу можно предполагать перелом основания черепа. Именно у этой группы пациентов был особенно грубо снижен поисковый рефлекс, отличался асимметрией и очень плохо восстанавливался. Вспомним многих на­ших предшественников, расценивающих патологию VII нерва у ново­рожденных как следствие врожденной незрелости ядра, — в этом слу­чае нет никаких оснований быть грубо нарушенным поисковому ре­флексу. Показательно, что среди новорожденных с поражением лице-

вого нерва по центральному типу ни у кого поисковый рефлекс не пострадал — этот факт, с нашей точки зрения, очень доказателен.

Очень сходны изменения хоботкового рефлекса: он вызывался обычно также лишь у 10% новорожденных этой группы. У остальных детей рефлекс был резко снижен или отсутствовал, причем обращала на себя внимание значительная асимметрия хоботкового рефлекса. Так же, как и поисковый рефлекс, хоботковый в большинстве случаев восстановился к 7 дню жизни. Это относительно быстрое восстановле­ние и поискового, и хоботкового рефлексов ничуть не уменьшает их значимости для оценки неврологического статуса новорожденного: их отсутствие или снижение позволило подтвердить церебральную лока­лизацию поражения, оценить тяжесть поражения, а по темпу восста­новления в ближайшие дни можно в известной мере прогнозировать дальнейшее течение неврологических нарушений. Ничуть не удиви­тельно, что у новорожденных с поражением лицевого нерва по перифе­рическому типу хоботковый рефлекс исчезает особенно часто и особен­но надолго — повреждена непосредственно дуга хоботкового рефлекса, а потому и асимметрия рефлекса особенно значительна.

Сосательный рефлекс по уровню замыкания может отражать фун­кцию V, VII, IX, X, XII нервов — при поражении любого из них воз­можно снижение или отсутствие этого рефлекса. Удалось обнаружить интересный факт: нормального сосательного рефлекса не было ни у одного ребенка (он был снижен у всех), но и полного отсутствия его мы также не обнаружили ни в одном наблюдении. К 7 дню сосательный рефлекс восстановился лишь у половины новорожденных.

Следует отметить общеизвестную истину, что сосательный ре­флекс является одним из наиболее важных (жизненно важных!) ре­флексов новорожденного — отсутствие сосания (без медицинской по­мощи) лишает ребенка шансов на выживание. Быть может, именно это обеспечивает ребенку столь высокую сохранность сосательного ре­флекса даже при церебральных поражениях, хотя нормального соса­тельного рефлекса мы и не обнаружили ни у одного из этих пациентов. Отсюда вытекает очень важный практический вывод, что малейшее затруднение сосания, малейшее снижение сосательного рефлекса у новорожденного требует немедленной консультации квалифициро­ванного невролога.

У пациентов с непосредственным повреждением одного из перечис­ленных выше черепно-мозговых нервов сосательный рефлекс снижа­ется особенно грубо — чаще всего приходится переходить на искусст­венное кормление.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина, как мы отмечали, имеет два уровня замыкания — в области ствола мозга и в области шейного утол-

щения спинного мозга, и потому может быть снижен при той и при другой локализации поражения. Наши наблюдения показали, что в первый день жизни у детей с церебральной патологией этот рефлекс вызывался обычно лишь у 7 % новорожденных, а у почти половины всех детей вообще не вызывался. В то же время обращает на себя внимание довольно хороший темп восстановления рефлекса Бабкина: к 7 дню жизни у большинства он мог быть вызван.

Одновременно с этим безусловные рефлексы новорожденных, за­мыкающиеся на уровне шейного утолщения спинного мозга, у детей с церебральным поражением оказались либо мало измененными, либо вообще сохранными. Это касается, в частности, хватательного рефлек­са — более чем у 86% всех новорожденных этой группы он оказался сохранным и не зависел от выраженности патологии церебральных структур. При этом нам удалось заметить одну любопытную особен­ность — у нескольких пациентов этой группы из-за грубой спастики в мышцах рук палец врача, вложенный в ладонь ребенка, удерживался с такой силой, что его было трудно вынуть. Мы назвали этот вариант рефлекса "повышенным хватательным рефлексом", хотя вряд ли мож­но этот феномен расценивать как истинное усиление хватания — кисть так сжата в кулачок вследствие грубого повышения мышечного тонуса.

Все, что мы сообщили об особенностях хватательного рефлекса у данной группы пациентов, полностью касается и рефлекса Робинзо­на — у большинства детей он был сохранен.

Мы упоминали о том, какое большое значение в диагностике сле­дует придавать рефлексу опоры у новорожденных с любым уровнем поражения. У детей контрольной группы без каких-либо неврологиче­ских нарушений рефлекс опоры был всегда хорошо выражен. Мы считаем опору хорошей, если она сохраняется не менее 10 сек. Среди детей с церебральной патологией опора отсутствовала, либо была сни­жена лишь у 20% детей (Рис. 31), а в остальных случаях рефлекс опоры был хорошо выражен. Как и следовало ожидать, у значительной части этих пациентов опора не только была сохранной, но осуществлялась с перекрестом и на цыпочках (в зависимости от степени мышечного гипертонуса).

Рефлекс автоматической ходьбы очень интересен сам по себе, но мало что прибавляет для диагностики, поскольку очень сходен в своих проявлениях с рефлексом опоры — закономерности выявляются те же самые. Полученные нами результаты даже в цифрах почти не отлича­ются от анализа выраженности рефлекса опоры. Оказалось, что даже у пациентов с грубыми спастическими парезами ног рефлекс автомати­ческой ходьбы сохранялся нормальным, но с явным перекрестом ног при ходьбе за счет выраженного повышения тонуса в них.

9 Р-79

Рис.31

Отсутствие рефлекса опоры у ребенка с натально обусловленным миатоническим синдромом.

Рефлекс Таланта замыкается в спинном мозгу, и потому.у подав­ляющего большинства обследованных детей с церебральной патоло­гией он был хорошо сохранен. Сохранность этого рефлекса у предста­вителей данной клинической группы в какой-то мере может быть по­лезной тем, что свидетельствует об отсутствии очага поражения в спин­ном мозгу.

Как мы указывали выше, рефлекс Моро исследуют обычно даже те неонатологи, которые не очень стараются выявить все закономерности безусловных рефлексов новорожденных. К сожалению, чаще всего вы­водов из этого исследования не делается (пусть извинят нас те, кого это не касается): вызывается рефлекс Моро — хорошо, не вызывается — "бывает и так". На самом деле выводы из результатов исследования рефлекса Моро могут быть сделаны и весьма важные для клинициста.

Поскольку рефлекс замыкается на уровне сегментов шейного утол-

щения спинного мозга, то правомерно было предполагать, что у паци­ентов с очагом поражения в головном мозгу рефлекс Моро должен быть сохранным. Наши исследования это полностью подтвердили. В первые сутки жизни рефлекс Моро отсутствовал лишь у 7% новорожденных этой группы. У остальных он был либо несколько снижен, либо хорошо выражен.

Удалось нам обнаружить и две особенности рефлекса Моро у таких больных, что представляется важным для клинической практики. Не­понятно, почему о них не упоминается в литературе, хотя ничего неожиданного в этих особенностях, казалось бы, нет. Первая — при наличии спастического пареза в руке рефлекс Моро вызывается отчет­ливо асимметрично (не за счет снижения рефлекса, а за счет гиперто­нуса мышц руки). Эта асимметричность рефлекса Моро очень помогает сразу же заподозрить спастический парез. Вторая — при выраженной спастике в руках рефлекс Моро был парадоксально грубым, вызывался спонтанно на любой звук. Следовательно, неонатолог может получить важную информацию на основании рефлекса Моро.

Рефлексы Магнуса-Клейна у детей с церебральной патологией обычно хорошо сохраняются, и это при том, что у здоровых новорож­денных, как мы уже указывали, и асимметричный, и симметричный шейно-тонические рефлексы вызываются далеко не во всех случаях. Все это позволяет нам рекомендовать врачу исследовать эти рефлексы во всех случаях, но не строить на полученных результатах серьезных выводов — диагностическая ценность их невелика.

Рефлекс Переза в норме, по нашим данным, имеет далеко не все компоненты, которые фигурируют в описании автора. В частности, непроизвольное мочеиспускание у новорожденного при вызывании ре­флекса Переза мы наблюдали лишь у одного ребенка, а дефекацию — ни разу. Остальные компоненты рефлекса (апноэ, крик, гипертонус, приподнимание головы) у пациентов этой группы встретились с той же частотой, что и в контрольной группе, — примерно у половины всех обследованных, только у больных детей вместо характерного громкого крика возникал слабый писк. Итак, рефлекс Переза может отсутство­вать и в норме, и при церебральной патологии, но мало информативен для топической диагностики.

О рефлексе ползанья Бауэра мы упоминали выше. Добавим лишь, что дуга рефлекса замыкается на уровне поясничного утолщения спин­ного мозга, и потому нет основания ждать снижения этого рефлекса при церебральной патологии. С другой стороны, у немалой части детей этой "церебральной" группы существуют спастические парезы ног, и тогда снижение или отсутствие рефлекса Бауэра совершенно объяснимо: мало иметь сохранную рефлекторную дугу, но для ползанья необ-

ходимо, чтобы в ногах была сила. И тем не менее у подавляющего числа пациентов данной клинической группы рефлекс Бауэра был выражен хорошо.

Защитный рефлекс по своей сути очень тонок и диагностически важен: ребенок сам себя защищает от такой грозной опасности, как случайное удушение. При сохранных функциях нервной системы за­щитный рефлекс имеется, и опасность ребенку не грозит, а вот при патологии структур нервной системы новорожденного опасность стано­вится весьма реальной. Среди пациентов данной "церебральной" груп­пы защитный рефлекс чаще всего (75%) отсутствовал, у остальных — был сниженным. Даже к 7 дню жизни защитный рефлекс восстановился лишь у четверти всех наших пациентов, но о нормализации его у всех больных речи не было. Все это позволяет относить снижение и, тем более, отсутствие защитного рефлекса к весьма ранним и тонким пока­зателям патологии нервной системы у новорожденных.

Мы не останавливаемся подробно на результатах исследования ре­флексов отдергивания, перекрестного рефлекса экстензоров и нижнего хватательного. Все они замыкаются на уровне поясничного утолщения спинного мозга, и все они у новорожденных с патологией головного мозга вызывались безукоризненно. Это хоть и косвенный, но полезный симптом при установлении топического диагноза.

Вопрос о диагностической ценности рефлекса Бабинского был уже нами поставлен. У новорожденных без неврологической патологии мы не обнаружили и рефлекса Бабинского, и этот простой факт, с нашей точки зрения, разрушает все предположения о роли "незрелости" пи­рамидного пути, о "недостаточной миелинизации". Можно только не­доумевать, что такой опытный исследователь безусловных рефлексов, как П.С. Бабкин, отнес рефлекс Бабинского к физиологически безус­ловным рефлексам.

Мы придали исследованию этого вопроса особое значение и смогли констатировать следующее. При вызывании рефлекса Бабинского уда­ется установить пять разновидностей ответной реакции: 1) подошвен­ное сгибание всех пальцев — нормальный подошвенных рефлекс, 2) тыльное сгибание и веерообразное расхождение всех пальцев стопы, 3) тыльное сгибание 1-4 пальцев и подошвенное сгибание 5 пальца, 4) тыльное сгибание 1-3 и подошвенное сгибание 4-5 пальцев, 5) тыльное сгибание только 1 пальца. Отдельно следует выделить спонтанный рефлекс Бабинского.

В отличие от новорожденных контрольной группы, где все они были неврологически благополучны и где не было рефлекса Бабинского, у пациентов данной группы с церебральными нарушениями рефлекс Ба­бинского был обнаружен практически у всех детей, причем в трети

случаев он вызывался спонтанно. Эти закономерности сохранялись и во все последующие дни нашего наблюдения. Более того, у 12% всех пациентов данной группы рефлекс Бабинского вызывался асимметрич­но: только на одной стороне или преимущественно на одной стороне, причем всегда именно там, где неврологические симптомы пирамидной неполноценности грубее выражены. Итак, что же получается? Если у всех здоровых новорожденных рефлекс Бабинского отсутствует, а у большинства детей с церебральной патологией он вызывается, причем нередко даже спонтанно и преимущественно на стороне более грубых клинических проявлений, то о какой же "незрелости" пирамидных путей у новорожденных можно говорить! Конечно, очень трудно рас­ставаться с прежними (да и ныне существующими) взглядами о физи-ологичности рефлекса Бабинского, тем более, что многие каноны не­врологии новорожденных основаны на теории "незрелости". Но приве­денные факты представляются нам настолько убедительными, что здравый смысл все же должен возобладать. Сегодня необходимо при­знать, что рефлекс Бабинского и у новорожденных является тонким признаком патологии пирамидных путей, а частота выявления есть не доказательство его физиологичное™, а доказательство частоты невро­логических нарушений у новорожденных.

Нужно ли доказывать то же самое относительно патологических стопных рефлексов у новорожденных? Они хорошо известны во взрос­лой неврологии, но в неврологии новорожденных их тоже неожиданно отнесли к физиологическим. Речь идет о рефлексах Пуссепа, Чураева, Менделя-Бехтерева, Корнилова-Жуковского, Россолимо. Не приво­дим анализа каждого из них, ибо выводы одинаковы и однозначны. Ни у одного из новорожденных контрольной группы этих патологических стопных рефлексов мы ни разу не встретили, и, следовательно, сужде­ния об их физиологичности следует считать недоразумением. Даже среди пациентов с повреждением структур головного мозга эти рефлек­сы вызывались далеко не у всех, а лишь у обладателей наиболее грубых параличей в ногах. Мы наблюдали перечисленные патологические сто­пные рефлексы существенно реже рефлекса Бабинского, но всегда "в компании" с ним. У детей с гемипарезом патологические стопные ре-флексы"естественно" вызывались асимметрично, преимущественно на стороне пареза.

Таким образом, у детей первой клинической группы (с преимуще­ственным поражением головного мозга) особенно грубо повреждаются рефлексы, замыкающиеся на уровне ствола мозга: они грубо снижают­ся или отсутствуют у подавляющего большинства больных. Изменения рефлексов зависят от характера патологии нервной системы, от степе­ни выраженности неврологических нарушений и от возраста новорож-

денного. Другие безусловные рефлексы, замыкающиеся в спинном мозгу, повреждаются значительно меньше.

2. ОСОБЕННОСТИ БЕЗУСЛОВНЫХ РЕФЛЕКСОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ С МИАТОНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.

Мы уже описывали у новорожденных этот симптомокомплекс диф­фузной мышечной гипотонии, обусловленный катальной травмой шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. Как показал весь комплекс проведенных нами исследований, в основе описываемой патологии лежит ишемия ретикулярной формации ствола мозга. У этих новорожденных грубая диффузная гипотония мышц сочетается с пирамидной симптоматикой в руках и в ногах. Даже теоретически у пациентов этой группы можно было предполагать патологию безуслов­ных рефлексов, замыкающихся как в стволе мозга, так и в шейном отделе спинного мозга.

Результаты проведенных клинических исследований показали сле­дующее. Поисковый рефлекс был снижен у двух третей пациентов, полностью не исчез ни у одного. У остальных вызывался обычно, а уже через 7 дней поисковый рефлекс был нормальным у всех этих пациен­тов. Совершенно те же соотношения отмечены при изучении хоботко­вого рефлекса у пациентов с миатоническим синдромом: у половины пациентов рефлекс был сниженным, у остальных — нормальным. Че­рез несколько дней у всех детей он был безукоризненным. Следова­тельно, снижение поискового и хоботкового рефлексов у детей с миа­тоническим синдромом вполне возможно, но для дифференциального диагноза эти рефлексы в данном случае служить не могут, поскольку иногда вызываются без патологии.

Сосательный рефлекс у новорожденных с миатоническим синдро­мом снижен у значительно большего числа пациентов и восстанавли­вается несколько медленнее, чем поисковый и хоботковый. И все же, несмотря на патологию ствола мозга у пациентов этой группы, у 20% детей сосательный рефлекс вызывался обычно. Здесь позволительно известное в подобных случаях выражение: снижение поискового ре­флекса у новорожденных с ишемией ствола вполне возможно и в изве­стной мере подтверждает диагноз, но отсутствие изменений в вызыва­нии рефлекса нисколько не противоречит ему.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: