11 страница. Что касается ладонно-ротового рефлекса Бабкина, то он оказыва­ется измененным в значительно большем проценте случаев

Что касается ладонно-ротового рефлекса Бабкина, то он оказыва­ется измененным в значительно большем проценте случаев, и для этого существуют анатомические основания: рефлекс замыкается и в стволе, и в шейном утолщении, а миатонический синдром обусловлен патоло­гией именно этих структур. Нормального рефлекса Бабкина в первые

дни жизни не оказалось ни у одного пациента этой клинической груп­пы: у 65% он отсутствовал вообще, у остальных — был сниженным. Даже к 7 дню жизни восстановление ладонно-ротового рефлекса про­исходит далеко не у всех. Все это подтверждает значительность невро­логических нарушений у обладателей миатонического синдрома и зна­чение ладонно-ротового рефлекса в его раннем распознавании.

Многим читателям, недостаточно знакомым с современными пред­ставлениями о натально обусловленной цервикальной патологии, трудно себе представить, что миатонический синдром может быть обус­ловлен родовой травмой цервикальной локализации, хотя мы подтвер­дили наши клинические выводы и рентгенологически, и электрофизи-ологически, и на аутопсии. Исследование хватательного рефлекса в значительной степени подтверждает эти данные. Поскольку хвата­тельный рефлекс замыкается в сегментах шейного утолщения спинно­го мозга, то его выраженность при миатоническом синдроме представ­ляет особый интерес. Оказалось, что сохранным хватательный рефлекс остается лишь у 15% больных, а у остальных резко снижен или отсут­ствует. Аналогичны закономерности при вызывании рефлекса Робин­зона: у небольшой части пациентов он вызывается, но наиболее харак­терно снижение или отсутствие этого рефлекса. Восстанавливается он весьма медленно.

Выраженность рефлекса опоры может служить при миатоническом синдроме показателем выраженности изменений. Иногда такие роди­тели приходят к врачу с основной жалобой на то, что новорожденный совсем не опирается на ноги. В подобных случаях важно не спутать миатонический синдром с церебральным дефектом и с патологией по­ясничного утолщения спинного мозга — и тут, и там дети очень плохо опираются на ноги.

При миатоническом синдроме рефлекс опоры может быть сущест­венно снижен за счет выраженной мышечной гипотонии в ногах, но далеко не так грубо, как при нижнем вялом парапарезе, и далеко не у всех (примерно в половине наблюдений). К 7 дню жизни рефлекс опоры оставался сниженным у 10% детей.

Закономерности изменений автоматической ходьбы очень напоми­нают таковые при исследовании рефлекса опоры: у половины пациен­тов автоматическая ходьба не удавалась, и это следует расценивать как показатель тяжести изменений.

Изменения рефлекса Таланта для пациентов с миатоническим син­дромом неспецифичны и мало способствуют дифференциальной диаг­ностике. У трети всех больных рефлекс Таланта был сниженным, а у остальных вызывался без особенностей. К 7 дню снижение рефлекса выявлялось лишь в единичных случаях.

Рефлексы отдергивания, перекрестный рефлекс экстензоров, ниж­ний хватательный у всех детей с миатоническим синдромом были вы­ражены безукоризненно.

Рефлекс Бабинского и у этой группы пациентов представляет боль­шой интерес, так как пирамидный симптомокомплекс входит в понятие нахально обусловленного миатонического синдрома как непременная составная часть. Подтвердится ли наша точка зрения о значении ре­флекса Бабинского на этой группе больных? Оказалось, что полностью подтвердилась: практически у всех пациентов с миатоническим синд­ромом в первые дни их жизни мы обнаружили не только повышение проприоцептивных рефлексов, но и рефлекс Бабинского с обеих сто­рон. Спустя неделю рефлекс Бабинского вызывался по-прежнему. У 20% этих пациентов мы наблюдали даже спонтанную экстензию боль­шого пальца, причем асимметрии рефлекса мы ни разу не наблюдали. Сказанное относительно рефлекса Бабинского очень важно для диаг­ноза: при выраженной диффузной мышечной гипотонии у новорож­денных очень важно не спутать нахально обусловленную ишемию ретикулярной формации ствола мозга со спинальной амиохрофией и с врожденной формой миопатии. Выявление у ребенка повышенных коленных рефлексов, а тем более в сочетании с двусторонним реф­лексом Бабинского, решают диагноз в пользу катальной патологии ствола мозга.

Итак, главное в исследовании безусловных рефлексов у пациентов с миатоническим синдромом заключается в том, что у них исчезают или снижаются рефлексы, замыкающиеся в стволе мозга и в шейном утолщении спинного мозга. При этом "стволовые" рефлексы выпадают не так грубо, как при первичной патологии головного мозга, и восста­навливаются относительно быстро. В той же степени группа "церви-кально замыкающихся" рефлексов повреждается не часто. Рефлексы опоры и автоматической ходьбы нередко существенно снижены за счет диффузной мышечной гипотонии. Перечисленные особенности безус­ловных рефлексов тем самым существенно дополняют картину миато­нического синдрома — очень своеобразного, ранее не описанного кли­нического симптомокомплекса.

3. БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕЙНОЙ ЧАСТИ СПИННОГО МОЗГА

Как наши читатели, вероятно, помнят, основным клиническим симптомокомплексом у таких пациентов являются верхние вялые па-рапарезы или монопарез в сочетании с пирамидными нарушениями в ногах. Следует предполагать у таких новорожденных снижение в пер-

вую очередь тех рефлексов, которые замыкаются в области шейного утолщения спинного мозга. Проведенное нами исследование полно­стью подтвердило высказанное предположение.

Так, поисковый, хоботковый и сосательный рефлексы практически у всех пациентов этой клинической группы были сохранными, несмот­ря на выраженность неврологической симптоматики, поскольку она была спинальной.

Другое дело с ладонно-ротовым рефлексом Бабкина, который за­мыкается на уровне шейного утолщения спинного мозга. У всех ново­рожденных этой группы данный рефлекс либо отсутствовал, либо был снижен, причем характерно асимметричное его снижение — на более паретичной стороне ладонно-ротовой рефлекс был снижен грубее. Кстати, обычно двустороннее снижение этого рефлекса еще раз под­тверждает двустороннюю локализацию поражения в области шейного утолщения даже в случае монопареза руки. Рефлекс Бабкина можно использовать и для суждения о тяжести повреждения: ко дню выписки из родильного дома этот рефлекс, как правило, не восстанавливается. Очень ценным при исследовании пациентов этой группы является состояние хватательного рефлекса, поскольку дуга его замыкается как раз на уровне шейного отдела спинного мозга: у всех новорожденных этой группы хватательный рефлекс был грубо снижен либо отсутство­вал, причем у многих была явная асимметрия рефлекса. К 7 дню жизни тенденция к восстановлению хватательного рефлекса была очевидной, но полностью рефлекс не восстановился ни у одного ребенка. Другое дело, что по мере восстановления пареза проявлялась все очевиднее асимметрия хватательного рефлекса (до 50 %). Снижение или отсутст­вие хватательного рефлекса у новорожденного должно служить важ­ным симптомом, указывающим на неполноценность сегментарного ап­парата спинного мозга на шейном уровне, и обязывает врача провести весь комплекс необходимых исследований.

Как и в предыдущих случаях, исследование рефлекса Робинзона у пациентов данной клинической группы обнаруживает то же, что и исследование хватательного рефлексд, только изменения эти еще бо­лее грубые: ни у кого из новорожденных с верхним вялым парапарезом или монопарезом рефлекс Робинзона не вызывается, и даже спустя неделю позитивные сдвиги минимальны.

Хочется думать, что каждый читающий эти строки, уже понял "ключ" к оценке безусловных рефлексов у новорожденных с позиций топической диагностики и может прогнозировать ожидаемый резуль­тат, если локализация патологического процесса не вызывает сомне­ний. Так, рефлекс опоры у пациентов с верхним вялым парапарезом или монопарезом должен быть нормальным, поскольку дистальные

отделы спинного мозга в процесс не вовлечены. Так оказывается и при клиническом исследовании: у 15% новорожденных рефлекс опоры все же отсутствовал, ещеу такого же числа был снижен, ау 70% детей этой группы был сохранен. Более того, как и следовало ожидать, у части пациентов (10%) опора не только была сохранена, но осуществлялась с перекрестом ног и с феноменом "цыпочек", подтверждая тем самым вовлечение в процесс пирамидных путей в боковых столбах на том же уровне. Позднее эти пирамидные симптомы постепенно исчезают, и на момент обращения к поликлиническому врачу очень многие диагно­стически важные симптомы оказываются потерянными для топическо­го диагноза. Все это лишний раз доказывает настоятельную необходи­мость тщательного неврологического обследования новорожденного в

первый день его жизни.

Все, что было сказано относительно рефлекса опоры, в полной мере относится и к исследованию рефлекса автоматической ходьбы: этот рефлекс хорошо выражен у подавляющего большинства пациентов с цервикальной локализацией поражения. У 16% ходьба осуществля­лась с перекрестом ног.

Что касается оценки рефлекса Моро у пациентов с патологией шейного отдела спинного мозга, то здесь можно ждать выраженных отклонений от нормы, поскольку дуга рефлекса замыкается как раз на уровне предполагаемого поражения. Мы считаем этот рефлекс очень важным диагностическим тестом, своего рода скриннинг-тестом цер­викальной патологии. В наших наблюдениях лишь у одного пациента данной группы рефлекс Моро вызывался хорошо. У остальных ново­рожденных он был резко снижен или отсутствовал. В 75 % наблюдений бросалась в глаза выраженная асимметрия в проявлении обеих фаз рефлекса Моро, четко коррелирующая со стороной более выраженного вялого пареза руки. Восстановление рефлекса Моро спустя неделю было неубедительным и лишь у 10% новорожденных. Эти результаты подтверждают диагностическую важность рефлекса Моро.

Свое отношение к асимметричному шейно-тоническому рефлексу мы уже высказывали выше. Он не убедителен и мало что дает для диагноза. В то же время при исследовании этого рефлекса у большого числа новорожденных мы обнаружили очень важный факт, не нашед­ший даже упоминания в литературе. Речь идет о том, что у 15% новорожденных, имеющих признаки повреждения шейного отдела спинного мозга, при повороте головы во время исследования асиммет­ричного шейно-тонического рефлекса был слышен отчетливый хруст. Двое новорожденных при этом срыгивали, один синел. Диагностиче­скую ценность при оценке этого рефлекса приобретает лишь его асим­метрия, то есть отсутствие движений в паретичной руке, что врач

должен увидеть и без этого. Вред, наносимый ребенку при вызывании асимметричного шейно-тонического рефлекса, многократно превыша­ет его диагностические достоинства. Мы можем объяснить возникнове­ние хруста при исследовании только тем, что травмированные в родах шейные позвонки дополнительно дислоцируются и возникает даже опасность для жизни. Мы убеждены, что исследование этого рефлекса у всех новорожденных должно быть запрещено.

Рефлекс Переза замыкается в спинном мозгу, и есть все основания ожидать его патологию у пациентов с повреждением шейного отдела спинного мозга. Но оказалось, что уже в первый день жизни ребенка и в последующие дни вызывались практически у всех новорожденных типичные компоненты рефлексы Переза — апноэ, крик, гипертонус, приподнимание таза. Мочеиспускание и дефекации у детей в ответ на вызывание рефлекса мы не встретили ни разу. Но нам посчастливилось (совместно в А.А. Рассказовой) впервые обратить внимание на никем незамеченную особенность рефлекса Переза, возникающую только у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника и спинного моз­га: в то время, как все компоненты рефлекса вызываются нормально, не происходит разгибание головы (обязательный компонент рефлекса Переза у здоровых детей). Мы назвали такой вариант рефлекса Переза дскапитированным (обезглавленным) и можем объяснить его лишь тем, что импульсы при вызывании рефлекса не проникают через трав­мированную часть спинного мозга. В последующем значение "декапи-тированного" варианта рефлекса Переза нами и нашими учениками было многократно проверено у различных контингентов новорожден­ных — надежность его в диагностике ни разу не вызвала сомнений.

Рефлекс Бауэра у подавляющего большинства новорожденных с цервикальным уровнем поражения, как и следовало ожидать, оказался нормальным.

Что касается защитного рефлекса, то он во многом является "цер­викальным" рефлексом: чтобы поднять и поворачивать голову, ново­рожденный должен иметь достаточную силы мышц шеи. Поэтому за­щитный рефлекс грубо повреждается у всех детей с патологией шейно­го отдела спинного мозга. Наши клинические наблюдения полностью подтвердили это предположение. Лишь у одного ребенка из данной "цервикальной" группы защитный рефлекс был снижен, а у всех ос­тальных — не вызывался. Это, кстати, подтверждает и обоснованность отбора больных в данную группу, и правильность топического диагно­за. Даже к 7 дню жизни патология защитного рефлекса у большинства новорожденных все еще не вызывала сомнений.

Все безусловные рефлексы с ног пациентов "цервикальной" группы вызывались нормально.

Исследование рефлекса Бабинского подтвердило его большую ди­агностическую ценность и у новорожденных с патологией сегментар­ных структур шейного утолщения. Если в контрольной группе здоро­вых новорожденных он практически ни у кого не вызывался (и тем самым был развеян миф о его физиологичности), то среди новорожден­ных с вялым парезом рук рефлекс Бабинского в первый день жизни был обнаружен в 92% случаев! В трети наблюдений этот несомненно пато­логический рефлекс вызывался спонтанно. Все это убедительно дока­зывает исключительную важность рефлекса Бабинского для топиче­ского диагноза на самых ранних этапах, а выявленная с его помощью пирамидная симптоматика в ногах помогает окончательно поставить точку в рассуждениях о "плекситах" новорожденных.

Таким образом, подводя итог диагностической ценности безуслов­ных рефлексов у новорожденных с патологией шейного отдела спинно­го мозга, мы можем отметить снижение или отсутствие преимущест­венно тех рефлексов, которые замыкаются в цервикальных сегментах спинного мозга (хватательный, Робинзона, Моро, ладонно-ротовой, защитный), в то время как остальные рефлексы остаются сохранными. Выяснилась диагностическая значимость впервые нами описанного "декапитированного" рефлекса Переза при цервикальной патологии, а также полностью подтвердилось значение рефлекса Бабинского в развенчивании теории "плекситов".

4. БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ПОЯСНИЧНОГО УТОЛЩЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Этот вариант патологии спинного мозга у новорожденных встреча­ется намного реже, чем цервикальная патология, и проявляет себя в основном нижним вялым парапарезом с вовлечением в процесс пира­мидных путей (при ишемии спинного мозга) или без пирамидной сим­птоматики (при конгенитальной патологии). Чтобы не перечислять все детали характеристики безусловных рефлексов, сразу оговоримся, что рефлексы, замыкающиеся на уровне ствола мозга (поисковый, хобот­ковый, сосательный), а также только что перечисленные, замыкающи­еся на уровне шейного утолщения спинного мозга (Моро, хвататель­ный, ладонно-ротовой, Робинзона), у новорожденных этой группы оказались совершенно нормальными с теми или иными минимальными вариациями. Самыми демонстративными оказались изменения ре­флексов, замыкающихся на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Это особенно касается рефлекса опоры. В первый день рефлекс опоры отсутствовал у всех без исключения пациентов этой группы.

Даже к 7 дню жизни рефлекс опоры появился лишь у единичных пациентов. Как часто на практике врач встречается с отсутствием рефлекса опоры и не придает этому никакого значения. На самом деле за отсутствием опоры всегда стоит неврологическая патология. При отсутствии рефлекса опоры не может быть и речи о рефлексе автома­тической ходьбы. При наличии вялых парезов ног ни у кого из ново­рожденных не мог быть вызван и рефлекс ползанья Бауэра — он исче­зает и очень долго остается сниженным.

Рефлекс отдергивания нарушен у таких больных также очень гру­бо, но зато значительно быстрее восстанавливается. В первый день жизни он отсутствовал у всех пациентов, но зато к 7 дню вызывался, хоть и сниженно, у 90% новорожденных этой группы. Этот рефлекс мы также относим к числу весьма информативных, особенно при дисталь-ной спинальной патологии.

Ранее мы почти не касались значения перекрестного рефлекса экс­тензоров: при церебральной и цервикальной патологии он практически ничего не дает для диагноза. В то же самое время он приобретает важное значение при малейшем подозрении на нижний вялый парапарез. При вызывании перекрестного рефлекса экстензоров необходима сохран­ность рефлекторной дуги, а она замыкается в области поясничного утолщения спинного мозга. В первый день жизни у новорожденных этой группы данный рефлекс отсутствовал у 96% пациентов, а у ос­тальных был сниженным. К 7 дню он восстановился лишь у единичных пациентов. Мы рекомендуем исследовать его тщательно и у всех без исключения новорожденных.

Нижний хватательный рефлекс исчезает у подобных пациентов так же, как и остальные перечисленные рефлексы, но несколько менее грубо — у трети этих новорожденных мы могли оценить его как сни­женный, а к 7 дню жизни у половины пациентов он полностью восста­новился.

В общем и целом картина изменения безусловных рефлексов у пациентов с перинатальной патологией поясничного утолщения спин­ного мозга на редкость однотипна и характерна: сохранены все безус­ловные рефлексы, кроме замыкающихся в области нижних отделов спинного мозга, и они очень медленно и плохо восстанавливаются. Спутать столь характерный симптомокомплекс ни с чем нельзя, а со­вершенно необходимое у таких больных электромиографическое исс­ледование с мышц ног позволяет поставить топический диагноз без всякого труда. Остается только недоумевать, почему в детских невро­логических стационарах большинства регионов диагноз перинатально­го повреждения поясничного утолщения спинного мозга почти никогда

не встречается. Какие же диагнозы фигурируют у таких пациентов? От чего и как они лечатся?

И закончить этот раздел книги нам хотелось бы опять обсуждением итогов исследования рефлекса Бабинского у новорожденных с вялыми парезами ног, то есть с патологией поясничного утолщения. Эти итоги могут поставить в тупик любого врача и любого научного сотрудника, не знакомого с современными представлениями о кровоснабжении спинного мозга. Отсюда и грубые ошибки, и "принципиальные возра­жения". Итак, у пациентов парезы ног были безусловно вялыми, пери­ферическими, а патологический рефлекс Бабинского, типичный для пирамидной патологии, был выявлен у всех без исключения (!) паци­ентов этой группы. Это доказывает, что парезы ног на самом деле не чисто вялые, а смешанные, а это чрезвычайно типично для ишемии спинного мозга и полностью укладывается в наши представления о патогенезе спинальных повреждений у новорожденных. Остается еще раз отдать должное исключительной ценности рефлекса Бабинского у новорожденных — рефлекса, который во всей детской неврологиче­ской литературе безосновательно отнесен к типичным физиологиче­ским. Такие поразительные ошибки в неврологии взрослых уже дав-ным давно не встречаются.

Г л а в а VII

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Мы упоминали в начале нашей книги о том, как скромны пока успехи неврологии новорожденных, как мало публикаций на эту тему и все это в сочетании.с огромным количеством больных новорожден­ных. Но особенно мало исследований в неврологии недоношенных. Педиатры углубленно изучают причины, приводящие к недоношенно­сти (но и тут успехи мизерны), но именно у недоношенных особенно часты неврологические нарушения, которые без всякого углубленного анализа огульно объясняются проявлениями "незрелости". Моногра­фия Ю.И. Барашнева, посвященная неврологии недоношенных, не отвечает ни на один из вопросов, да и сам автор не является невроло­гом — потому и претензии к нему лишены оснований: монография свелась к обзору фактов, полученных другими исследователями.

Даже диссертационные публикации, посвященные неврологии не­доношенных, исчисляются единицами. Одно из исследований на эту тему было выполнено в нашей клинике Т.Б. Абрашкиной (1983). Ав­тору удалось обнаружить ряд новых фактов в представлении об изме-

нениях нервной системы у недоношенных детей. Часть из них мы приведем в данной главе.

Число недоношенных детей в разных странах в разной степени все продолжает увеличиваться и колебалось до последнего времени от 3 % до 18% (Р.К. Игнатьева, 1973; Ирро, 1919; Киззе!, 1952; Сгоз, 1952; КаКша, 1975 и др.). Предпринимаются меры, направленные на борьбу с преждевременными родами, создаются комитеты по борьбе с недоно­шенностью, но рост числа преждевременных родов в большинстве стран продолжается. Как ни странно, до сих пор нет полного единоду­шия в оценке понятия недоношенности. Один из крупнейших исследо­вателей проблемы недоношенности финский педиатр Прро писал: "Статистические данные различные, так как различно понятие преж­девременных родов". Кстати, Прро был одним из первых, кто, изучая проблемы недоношенных детей, углубился в неврологические исследо­вания (будучи педиатром) и внес очень много нового в неврологию недоношенных детей.

В 1961 г. комитет экспертов по проблеме недоношенности ВОЗ принял решение, что "недоношенным считается ребенок, родившийся ранее 37 недель беременности". До этого существовали в основном весовые критерии — вес ниже 2500 г. Однако и в настоящее время нередко недоношенными считают новорожденных, имеющих недоста­точную массу тела при рождении. А.И. Хазанов (1981), В.А. Таболин (1981) при определении зрелости недоношенных детей указывают, что созревание мозга во внутриутробном периоде коррелирует не только с нарастанием массы тела, но зависит прежде всего от гестационного возраста.

Патофизиологическими и морфологическими исследованиями до­казано, что темп морфологического созревания нервной системы и становление сенсорных функций у недоношенных детей ускорены. В первые месяцы жизни быстро созревает венозная система на поверхно­сти полушарий, резко перестраивается эпителиальный строй, покров сосудистых сплетений боковых желудочков. Любопытны исследования Апне1-Т18оп (1980), доказывающего, что неблагоприятные внутрима-точные условия могут ускорить созревание, развитие центральной нер­вной системы плода.

У недоношенного ребенка, как подчеркивают все авторы, несмотря на сроки гестации, с первых дней жизни выявляются различные физи­ологические рефлексы. Так, ротовые рефлексы являются самыми по­стоянными и появляются наиболее рано. К 28 неделям беременности плод превращается в достаточно развитый механизм, обладающий все­ми основными функциональными системами новорожденного. Доказа­но, что с первых дней жизни недоношенные дети способны реагировать

на раздражение любого рецептора, но реакция их характеризуется
большой генерализованностью. /

И все же на практике каждый врач многократнй убеждается, что недоношенные дети развиваются очень по-разному: одни отстают очень резко, несмотря на небольшую степень недоношенности, другие, глубоко недоношенные, быстро догоняют в общем развитии своих до­ношенных сверстников. В литературе нет даже четких доказанных сведений о том, когда же недоношенный ребенок должен начать удер­живать головку, сидеть, ходить. Попытки найти корреляцию со сте­пенью гестации чаще всего не оправдывают себя, хотя опять-таки на практике врачи связывают даже существенное отставание в моторном развитии недоношенных с незрелостью. В этом смысле исследование М.А. Петрова-Маслакова (1966) выгодно отличается от большинства других публикаций по проблеме недоношенных детей: "Нередко объ­яснение имеющейся симптоматики в период новорожденное™, как результат незрелости, оказывалось ошибочным. Впоследствии у этих детей выявлены четкие признаки органического поражения нервной системы. Скудная неврологическая симптоматика обязывает к тща­тельному ведению этого ребенка". Даже у глубоко недоношенных де­тей, по мнению В.И. Бисяриной, все проявления тяжелого состояния нельзя объяснить только одной недоношенностью — чаще всего они обусловлены патологическим течением беременности и осложнениями в родах.

Взгляды на возможность ранней топической диагностики у недоно­шенных детей расходятся: Ю.И. Барашнев (1973), ЫагЬоиЮп (1967), В1а1т (1974) ее отрицают, другие считают, что это не всегда легкая, но возможная задача (ЛНпе^оНЬ, 1971; КаЮпа, 1975; Веппе«, 1981). Следует ли этому удивляться, если применительно к доношенным де­тям большинство авторов до сегодняшнего дня сомневалось и сомнева­ется в возможности (и в надобности) выявления очага повреждения нервной системы. Понятно, что в неврологии недоношенных детей скептиков намного больше, хотя исследователей намного меньше. Б.Д. Тастанбеков (1979) обнаружил, что гипертонус в конечностях у недо­ношенных детей обнаруживается при наиболее тяжелых повреждени­ях мозга, а выраженная мышечная гипотония прогностически весьма неблагоприятна.

Г.П. Аюпова (1969) при оценке состояния недоношенных детей пользуется такими не неврологическими терминами, как "симптом возбуждения" и "симптом угнетания" нервной системы, сопутствую­щими родовой черепно-мозговой травме. Среди симптомов острого пе­риода автор называет тяжелое общее состояние, повторные приступы асфиксии, судороги, крупный тремор, клонус стоп, нистагм и др. И в то

же время неожидан вывод автора, что серьезные неврологические на­рушения у недоношенных можно выявить лишь в возрасте 8-9 месяцев. Данные Т.Б. Абрашкиной и наши наблюдения позволяют утверждать, что и недоношенных детей необходимо обследовать неврологически в первые же дни жизни — возможны и топическая диагностика, и про­гнозирование, хотя трудностей при обследовании недоношенных, ко­нечно же, много больше.

Немало дополнительных трудностей при неврологическом обсле­довании недоношенных детей возникает в результате выраженных со­путствующих соматических нарушений, а истинная причина тяжести состояния ребенка маскируется патологией легких, желудочно-ки­шечного тракта и т.д. И даже эти соматические нарушения связывали лишь с незрелостью, с недоразвитием дыхательного центра, хотя почти никто не упоминает при этом, где дыхательный центр у новорожден­ных находится. А.И. Хазанов (1981) убежден, что "синдром дыхатель­ных расстройств" у недоношенных детей обусловлен инфекционными пневмопатиями и внутриутробной пневмонией. В то же время Ко11аге1с (1980) всех недоношенных детей обследовал томографически, в очень большом проценте случаев обнаружил внутричерепную геморрагию, и именно у этих детей в первые часы их жизни отмечались особенно грубые дыхательные нарушения. И лишь Г.Е. Луценко в 1955 г. упоми­нает о травматизации позвоночных артерий у недоношенных детей: "У недоношенных детей кровоизлияния в позвоночный канал ведут к на­рушению дыхания".

В то же время акушеры знают, что преждевременные роды отлича­ются высокой травматичностью. Чуть ли не в половине всех преждев­ременных родов отмечены аномалии родовой деятельности, меньше средняя продолжительность схваток, чаще наблюдается преждевре­менное отхождение вод.

О частоте неврологических нарушений у недоношенных детей мало кто пишет, но в тех немногочисленных публикациях, где об этом сооб­щается, поражает расхождение в оценке частоты этой патологии — от 3 % до 73 %. К1е1у (1981) пытается объяснить эти расхождения тем, что нет единого подхода к критериям диагностики, к отбору наблюдаемых новорожденных. Л.В. Оболенская (1977) при неврологическом обсле­довании недоношенных детей трехмесячного возраста выявила невро­логическую патологию в 38% наблюдений, а спустя еще 9 месяцев — у 23,6% детей. ЕИепЬегв (1979) справедливо отмечает, что низкая масса тела при рождении и глубокая недоношенность — важные фак­торы риска развития церебрального паралича. При современном нача­ле адекватного лечения частоту патологии нервной системы у недоно­шенных детей удается резко снизить (Зю^тапп, 1971).

10Р-79

В клинической картине поражения нервной системы у^недоношен-ных детей на первом месте по частоте стоят спастические парезы и параличи. ЕазШап (1962) считает, что среди детей, страдающих спа­стической параплегией, три четверти составляют дети, родившиеся недоношенными. Веппеи (1962) вообще рассматривает спастическую параплегию как особую форму перинатальной патологии недоношен­ных детей, причина которой представляется неясной.

Е.С. Бондаренко, Э.А. Эделынтейн (1^82), ОпзсоИ (1981), СатйеШ (1981) обратили внимание на то, что у детей, родившихся недоношенными, часто встречается гипертензионно-гидроцефальный синдром. Частота повреждений головного мозга не может не отразиться на психическом развитии недоношенных детей, но и в этом вопросе поражает удивительное расхождение во взглядах исследователей. На11. Вен1епос1 и другие считают, что у большинства недоношенных детей психическое развитие не отличается от нормы, тогда как Прро, Ше^е! и другие обнаруживают дефекты психики в 56% всех наблюдений. Прро писал еще в 1919г.: "Интеллектуальные дефекты у недоношен­ных очень часты. Этим детям диагноз может быть поставлен в первые месяцы жизни".

И все же число неврологических исследований у недоношенных детей очень невелико, а те, что имеются, основаны на тех же обобща­ющих представлениях, которые лишают возможности понять, где же и какие нарушения имеются. Мы приведем основные результаты иссле­дования, выполненного нами совместно с Т.Б. Абрашкиной, и постара­емся показать, что к недоношенным детям возможны те же неврологи­ческие подходы, что и к доношенным.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: