СХЕМА СТАЦИОНАРНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЛЯ

СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО,

ПЕДИАТРИЧЕСКОГО И МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

ФАКУЛЬТЕТОВ

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя,

2. Год рождения.

3. Место жительства.

4. Образование.

5. Семейное положение.

6. Профессия.

7. Место работы и должность.

8. Наличие инвалидности

9. В который раз поступает в стационар

10. Дата поступления.

2. ЖАЛОБЫ

Указываются лишь те жалобы, которые предъявил сам больной, которые он воспринимает, как проявления психической или иной болезни. Проявления болезни, о которых больной сообщает, но не считает их болезненными, указывать здесь не надо.

3. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Сведения о здоровье родственников. Отметить, не было ли в семье психических заболеваний, алкоголизма, заболеваний эн­докринной системы, сифилиса, судорожных припадков, самоубийств, людей со странностями характера. При указании на случаи психических заболеваний среди родственников, указать, в каком возрасте болели, лечились ли в психиатрических больницах, отправлялись ли в дом инвалидов. Проявлять интерес не только к ближайшим родственникам (родители, братья, сестры, дети), но и к более отдаленным (поколения дедов и прадедов, дяди, тети, двоюродные братья и сестры. племянники). Возраст и здоровье родителей в период рождения больного.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО. ANAMNAESIS VITAE.

Отметить, какие сведения получены со слов самого больного (субъективный анамнез) и какие получены из документации (объективный анамнез). При значительных расхождениях привести оба анамнеза.

Этот раздел более подробно заполняется студентами педиатрического факультета.

Которым по счету родился больной в семье. Как протекали беременность и роды у матери. Раннее развитие: когда стал хо­дить и говорить. Перенесенные в детстве заболевания (не было ли при них осложнений со стороны ЦНС). Посещал ли детские дошкольные учреждения, с какого возраста, как привыкал к пребыванию в них, какого было поведение, как справлялся с программой, участвовал ли в самодеятельности.

Когда начал учиться в школе. Как давалось учение и какова была дисциплина в младших, средних и старших классах. Каков был по характеру в это время (общительный, замкну­тый, добрый, ласковый, эгоистичный, вспыльчивый, раздражи­тельный, злопамятный, спокойный, усидчивый и т.д.). Отмечалась ли ревность к появлению новых братьев или сестер.

Чем преимущественно интересовал­ся. Учился ли в дополнительных учебных заведениях (школах музыкальной, художественной, бальных танцев), обучался ли иностранным языкам, занимался ли в спортивных секциях, кружках технического творчества, в самодеятельности. Участвовал ли в детских и юношеских общественных организация (октябрятская, пионерская, комсомольская организация, скауты и т.д), был ли в числе активистов. Много ли имел друзей, подруг. Когда впервые проявился интерес к другому полу. Были ли случаи противоправного поведения, приводы в милицию, постановка на учет в милиции, привлечения к уголовной ответственности. Были ли случаи побега из дома, серьезных конфликтов с родителями, суицидальных попыток. Когда впервые пробовал курить, принимать алкоголь, наркотики. С какого возраста такие пробы стали систематическими. В каком возрасте имел место первый опыт половой жизни.

Данный раздел более подробно заполняется студентам медико-профилактического факультета, выявляя факторы неблагоприятного воздействия на здоровье больного.

Чем зани­мался после окончания школы (работал, учился). Для мужчин отметить, служил ли в армии, были ли получены за время службы в армии травмы, ране-ния, заболевания, сталкивался ли с "дедовщиной". Если не служил в армии или был из нее уволен, то указать причину.

Указать по возможности для каждого места учебы и работы даты поступления и увольнения, причины смены места учебы или работы, указать, как справлялся с учебой или работой. Выяснить, как происходило продвижение по специальности. Отметить имевшиеся вредности. Были ли случаи привлечения к уголовной ответственности с отбытием наказания в местах лишения свободы (где отбывал и чем занимался больной в заключении, какие там были вредности, травмы и т.д.). Отметить все значительные перемены места жительства и то, как происходила адаптация ко всем переменам в жизни.

Параллельно с трудовым анамнезом описать семейную жизнь, в том числе небрачную. Если было несколько браков, то выяснить причину распадения предыдущих браков (в том числе незарегистрированных). Сколько детей и какого они возраста, чем занимаются, нет ли среди них случаев психических или наркологических заболеваний.

Половая жизнь, брак, для женщи­ны - беременность, аборты и роды, их течение.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотики. Для алкоголя указать, в каких дозах и как часто употребляет, опохмеляется ли и с какого года, лечился ли от алкоголизма, когда и сколько раз. Для наркотиков указать, какие наркотики (или иные психоактивные вещества) употреблял и/или употребляет, в каких дозах, с какого времени отмечается абстинентный синдром, лечился ли (когда и с каким успехом). У курящих выяснить, с какого возраста и по сколько пачек курит.

Какие заболевания пере­нес в течение жизни и как они влияли на нервно-психическое состояние. Были ли ушибы головы (терял ли при этом сознание). Имели ли место психические травмы и трудные жизненные ситуа­ции, оказавшие влияние на здоровье. Изменился ли характер в зрелом возрасте (в чем выражались изменения).

Эти сведение дополняются анамнезом жизни со слов лиц, хо­рошо знающих больного (объективным анамнезом).

5. ПРЕМОРБИДНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ

По данным анамнеза описать, каким был у больного характер до начала заболевания. Показать, изменился ли характер под влиянием заболевания и как именно, имело ли место "заострение" уже имевшихся особенностей характера или никаких изменений характера не имело места. Здесь не требуется описывать особенности характера больного в настоящее время.

6. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. ANAMNAESIS MORBI.

(со слов больного и лиц, хорошо знающих больного - объективный анамнез)

Анамнез заболевания начинается с описания первых признаков психического заболевания. Когда они поя­вились, чем выражались. Какие обстоятельства предшествовали болезни. Как затем развивалось заболевание (непрерывно или приступами, длительность). В чем выявилось заболевание. Ле­чился ли ранее в психиатрических учреждениях (когда, как дол­го, какое лечение получал). Чем было вызвано стационирование. Каким было состояние после выписки, сколько времени продолжалась ремиссия. При небольшом числе стационирований (до 3-5) описывать каждое. При большом числе (10-30) описать общую динамику развития заболевания, отмечая изменение длительности обострений и ремиссий, изменение клинической картины при новых обострениях. Анамнез заболевания завершается не в момент последнего стационирования, а в день знакомства студентов с курируемым больным. В анамнезе необходимо описать, как изменялась клиническая картина после поступления в больницу. Особое внимание следует уделить первой и последней историй болезни

и имеющимся в промежуточных историях листам эпикриза.

7. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ. STATUS PRAESENS.

А. СОМАТИЧЕСКАЯ СФЕРА

Положение больного во время обследования. Общий вид, пи­тание, особенности телосложения, кожа, волосы, ногти. Слизис­тые оболочки, подкожный жировой слой, лимфатические железы, мышцы, костный скелет. Органы кровообращения (с обязательной регистрацией кровяного давления), дыхание, пищеварение, моче­половые органы, железы внутренней секреции, температуры тела.

Б. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СФЕРА

1. Черепно-мозговые нервы (перечислить имеющиеся измене­ния со стороны каждой из 12 пар).

2. Двигательные функции. Активные и пассивные движения, их объем, сила, координация.

3. Чувствительность. Боли. Парестезии. Чувствительность болевая, температурная, тактильная, глубокомышечное чувство.

4. Сухожильные, надкостничные, кожные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек. Патологические рефлексы.

5. Тазовые органы.

6. Вазомоторные, секреторные, трофические функции.

7. Вестибуляторные функции. Головокружение. Устойчивость к кружению и быстрой езде. Расстройства ориентации в прост­ранстве при ясном сознании. Атаксия.

8. Речь и расстройства речи.

9. Почерк.

10. Сон и его расстройства. Особенности засыпания и про­буждения. Глубина и продолжительность сна. Сон дневной и ноч­ной. Сновидения. Снохождение.

В. ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Контакт с больным, степень его доступности: общителен, замкнут, сопротивляется обследованию, охотно дает себя обсле­довать, молчит, не отвечает на вопросы, не реагирует на обра­щение к нему и прочее.

Состояние сознания: ясное, расстроенное.

Ориентировка может быть нарушена в результате наличия: 1) оглушенности, 2) сумеречного состояния сознания, 3) аменции, 4) делирия. Ориентировка может быть изменена при расстройстве памяти или вследствие бредовой интерпретации окружающего.

Расстройства восприятия: сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, псевдо­галлюцинации, психосенсорные нарушения. Описать характер имеющихся расстройств восприя­тия. Наличие или отсутствие критического отношения к ним.

При отсутствии этих расстройств отметить, что они во время обследования не выявляются. Если к моменту обследования ранее имевшиеся расстройства исчезли, то можно указать отношение больного к ним в настоящее время (сами прежние расстройства не описывать!).

Бредовые идеи, их содержание, характер, наличие или отсутствия критического отношения к ним. Сверхценные идеи. Навязчивые состояния - мысли, страхи, влечения, действия. При наличии расстройств подробно их описать. Отметить наличие или отсутствие критического отношения к ним. При отсутствии этих расстройств отметить, что они во время обследования не выявляются. Если к моменту обследования ранее имевшиеся расстройства исчезли, то можно указать отношение больного к ним в настоящее время (сами прежние расстройства не описывать!).

Расстройство течения ассоциаций: замедленное, ускоренное, патологическая обстоятельность, резонерство, разорванность, спутанность.

При наличии резонерства и иной бессвязности мышления привести примеры.

Расстройства интеллекта. Запас знаний и способность их использовать. Соот­ветствие между запасом знаний и образованием. Качество сужде­ний. Способность к умозаключениям. Нарушение способности к отвлечению, обобщению, абстракции.

При выявлении явных признаков снижения интеллекта больному нужно дать специ­альные задания, из числа приведенных далее. При отсутствии признаков снижения интеллекта доказать факт нормальности интеллектуального уровня на основе результатов сбора анамнеза. Собирая анамнез, желательно расспросить больного подробнее о его работе, о том, что он сохранил с времен обучения в школе и иных учебных заведениях, о его интересах, о том, как он справляется с житейскими трудностями и на основе этого показать, что уровень его интеллекта соответствует уровню полученного образования и жизненного опыта.

Для детей - выявление специфических расстройств развития речи (расстройства артикуляции, экспрессивной речи, рецептивной речи); выявление специфических расстройств школьных навыков (дизлексия, спеллинговое расстройство, дискалькулия) диспраксии - отметить, как усвоены навыки чтения, грамотного письма, счета, ручной умелости.

Расстройства памяти, внимания. Нарушения за­поминания, удерживания, воспроизведения. Сохранность запаса ранее приобретенных знаний. Степень запоминания фактов отдаленного прошлого, недавних и текущих событий. При наличии амнезий отметить, какие периоды прошлого не сохранились в памяти. С целью выявления фиксационной амнезии в начале беседы представиться больному, а в ходе беседы проверить, как он запомнил имя и отчество кураторов. При обнаружении, что больной не запоминает, просить запомнить еще раз и повторно проверить. При необходимости применить приведенные далее тесты.

Расстройства внимания. Отметить, не снижается ли внимание в ходе разговора. При необходимости произвести обследование с применением приведенного далее теста.

Нарушения эмоциональности. Описать проявления мании, эйфории, депрессии, гипопатии, дисфории, эмоциональной лабильности, слабодушия, апатии, эмоциональной тупости, если таковые имеются. При отсутствии болезненных нарушений эмоций описать нормальную эмоциональность обследуемого, его эмоциональную адекватность (последнее особенно важно для дифференцирования от шизофрении). Описать, как больной реагирует на эмоционально значимые для него вопросы, воспоминания во время беседы.

Расстройства влечений и иных физиологических расстройств - пищевого влечения (булимия, анорексия, извращение), полового (отсутствие или потеря полового влечения, сексуальное отвращение, отсутствие генитальной реакции, аноргазмия, преждевременная эйякуляция, вагинизм, диспареуния, повышенное половое влечение, наличие нправильной половой ориентации, идентификации, неправильных половых предпочтений - извращений), самосохране­ния (наличие суицидальных мыслей), расстройства сна (бессонница, сонливость, извращение режима сна-бодрствования, снохождение, сноговорение, ночные ужасы, кошмары), наличие зависимости к психоактивным веществам (алкоголь, курение, наркотики, иные психоактивные вещества), а также к веществам, не относящимся к таковым (антидепрессанты, слабительные, аналгетики, средства снижения кислотности, витамины, стероиды или гормоны, специфические травы и народные средства).

Нарушения произвольной деятельности - психомоторное воз­буждение, заторможенность, ступор, насильственные и импуль­сивные действия, негативизм. Кататонические симптомы. Особен­ности манер и поведения. Отношение к своей болезни и к пребы­ванию в больнице, планы на будущее.

Для детей - выявление поведенческих и эмоциональных расстройств детского и подросткового возраста - энурез, энкопрез, заикание, поедание несъедобного - пика, двигательные стереотипи, тики, гиперкинетические расстройства, заикание, речь взахлеб, элективный мутизм, тревожное расстройство в связи с разлукой, расстройство сиблингового соперничества, ранний детский аутизм.

8. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования мочи и крови, спинномозговой жид­кости. Данные биохимических, иммунологических, электрофизио­логических, рентгенологических, патопсихологических и пр. (по мере необходимости) исследований.

9. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА (диагноз и его обоснование)

Обобщаются данные анамнеза и результаты объективного обс­ледования. Выделяются выявленные симптомы, из которых форми­руются синдромы имеющегося заболевания. Устанавливается веду­щий психопатологический синдром, нозологический диагноз, про­водится дифференциальная диагностика.

10. ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ

11. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО (с указанием методов тера­певтического воздействия, дозировок препаратов и распределе­нием лекарств по времени суток - кратность приема).

12. ПРОГНОЗ ДЛЯ БОЛЬНОГО

13. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

14. ГОДНОСТЬ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ (для мужчин соответствующего возраста)

15. ЭПИКРИЗ

Суммируются данные анамнеза и клинической картины. Указы­вается динамика психопатологического состояния, проведенное лечение, его результаты, трудовые рекомендации.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: