СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя,

2. Год рождения.

3. Место жительства.

4. Образование.

5. Семейное положение.

6. Профессия.

7. Место работы и должность.

8. Наличие инвалидности.

9. Дата поступления.

2. ЖАЛОБЫ

3. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Сведения о здоровье родственников. Отметить, не было ли в семье психических заболеваний, алкоголизма, заболеваний эн­докринной системы, сифилиса, судорожных припадков, людей со странностями характера. Возраст и здоровье родителей в период рождения больного.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (со слов самого больного—субъективный).

Раннее развитие: когда стал хо­дить и говорить. Перенесенные в детстве заболевания. Когда начал учиться в школе. Как давалось учение. Чем преимуще­ственно интересовался. Каков был по характеру в это время (общительный, замкнутый, добрый, ласковый, эгоистичный, вспыльчивый, раздражительный, спокойный, усидчивый и т. д.). Чем занимался по окончании школы (работал, учил­ся). Изменился ли характер в последующие годы (в чем вы­ражались изменения). Продвижение по специальности. Поло­вая жизнь, брак, для женщин—беременность, роды, их тече­ние. Какие заболевания перенес в течение жизни, как они влияли на нервно-психическое состояние. Были ли ушибы го­ловы (терял ли при этом сознание). Имели ли место психи­ческие травмы и трудные жизненные ситуации.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя. Эти сведения дополняются анамнезом жизни со слов лиц, хорошо знающих больного (объективным анамнезом).

5. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Со слов больного и со слов лиц, хорошо знающих больного (объек­тивный анамнез).

Первые признаки психического заболевания. Когда они появились, в чем выражались. Какие обстоятельства пред­шествовали болезни. Как затем развивалось заболевание (не­прерывно или приступами, длительность). В чем выявилось заболевание. Лечился ли ранее в психиатрических учрежде­ниях. Когда, как долго, какое лечение получал. Чем было вызвано стационирование. Отмечаются особенности личности больного до болезни.

6. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ОБСЛЕДО­ВАНИЯ

А. СОМАТИЧЕСКАЯ СФЕРА. Описывается только вы­явленная патология.

Б. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СФЕРА. Описывается только выявленная патология.

В. ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Контакт с больным, степень его доступности: общителен, замкнут, сопротивляется обследованию, охотно дает себя обсле­довать, молчит, не отвечает на вопросы, не реагирует на обра­щение к нему и прочее.

Состояние сознания: ясное, расстроенное. Ориентировка может быть нарушена в результате наличия: оглушенности, сумеречного состояния сознания, аменции, делирия. Ориенти­ровка может быть изменена при расстройстве памяти или как следствие бредовой интерпретации окружающего.

Расстройство восприятия: иллюзии, галлюцинации, псев­догаллюцинации. Описать характер имеющихся расстройств восприятии. Наличие или отсутствие критического отношения к ним.

Бредовые идеи, их содержание, характер. Сверхценные идеи. Навязчивые состояния — мысли, страхи, влечения, дей­ствия.

Расстройство течения ассоциаций: замедление, ускорение, патологическая обстоятельность, вязкость, разорванность, бессвязность.

Расстройство интеллекта. Запас знаний. Соответствие между запасом знаний и образованием. Качест­во суждений. Способность к умозаключениям.

Расстройство памяти и внимания. Нарушение запоминания, удерживания, воспроизведения. Запас знаний.

Нарушение эмоциональности (депрессия, эйфория, дисфория и проч.).

Расстройства влечения и физиологические расстройства—пищевого, полового, самосохра­нения.

Нарушение произвольной деятельности—психомоторное возбуждение, заторможенность, ступор, насильственные и им­пульсивные действия, негативизм. Кататонический синдром. Особенности манер и поведения. Отношение к своей болезни и к пребыванию в больнице.

7. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования мочи, крови, спинномозговой жидкости. Данные биохимических, иммунологических, элек­трофизиологических, рентгенологических и проч. исследова­ний, необходимых для постановки диагноза.

8. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА.

Указывается диагноз заболевания, клинический синдром, осложнения и сопутствующие болезни.

10. ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ

11. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО (с указанием методов тера­певтического воздействия, дозировок препаратов и распределе­нием лекарств по времени суток - кратность приема).

12. ПРОГНОЗ ДЛЯ БОЛЬНОГО

13. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

14. ГОДНОСТЬ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ (для мужчин соответствующего возраста)

15. ЭПИКРИЗ

Суммируются данные анамнеза и клинической картины. Указы­вается динамика психопатологического состояния, проведенное лечение, его результаты, трудовые рекомендации.

6. ПРИЛОЖЕНИЕ К СХЕМАМ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ:

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: