Глава 8. БЫЛ ЛИ ЛЕТЧИК В СОЗНАНИИ В МОМЕНТ КАТАСТРОФЫ?

Был один нз редких солнечных дней поздней осени. Шли обычные тре­нировочные полеты. В воздухе находились несколько реактивных истреби­телей. Каждый летчик четко выполнял полетное задание.

Неожиданно в эфир прорвался тревожный голос одного из пилотов: «Резкий удар! Что-то с двигателем! Высота падает. Впереди поселок...» Связь оборвалась.

Случайные прохожие видели, пак на небольшой высоте, постепенно сни­жаясь над поселком, мчался самолет. Казалось, он вот-вот заденет крышу какого-то дома или фонарные столбы. Еще не успев осознать происходящее, люди услышали взрыв и увидели столб дыма, взметнувшийся ля оврагом, считавшимся природной границей поселка. Через 20—25 мин здесь призем­лились вертолеты.

На месте падения самолета была неглубокая яма диаметром около 18 м. Часть туловища летчика находилась в 400 м от места падения. Неподалеку от него лежало кресло пилота с частью таза, удерживавшегося привязанными ремнями. У края ямы лежали перчатки летчика, а в 100 м от них — его ботинки.

Исследование останков проведено на следующее утро. Из заключения судебно-медицинского эксперта: «..Труп пред­ставляет собой грубо поврежденное тело с четко определяе­мыми туловищем, головой и конечностями. Голова разрушена, мозговое вещество отсутствует. Сохранен кожно-мышечный лоскут волосистой части с крупными осколками плоских ко­стей свода черепа, па коже волосистой часть головы поврежде­ний не найдено. Полость черепа зияла через обширный разрыл кожи лица. Края разрыва неровные, слабо кровоподтечные, прерывисто осаднены. На коже лица множественные разноха­рактерные поверхностные и глубокие раны. Меньшая часть из них неправильной продолговатой формы с неровными осадненными краями, большая часть — щелевидной или веретенообраз­ной формы с острыми концами, ровными краями и гладкими стенками. Различимы ушные раковины, кончик носа с наруж­ными носовыми отверстиями, губы и глазные щели, Глазные яблоки отсутствуют. На передней поверхности шеи н централь­ных отделах верхней полоркны грудной клетки на обшей пло­щади 23x18 см сплошное осаднение треугольной формы, по­крытое плотной темной буровато-красной корочкой, распола­гающейся ниже уровня окружающей кожи. На сохранившихся участках кожи спины, груди, живота и конечностей множест­венные багрово-синие кровоподтеки, не имеющие сколько-ни­будь правильной геометрической формы. В совокупности эти кровоподтеки также не образуют каких-либо, более пли менее правильных геометрических фигур. Грудная и брюшная поло­сти зияют в результате обширного разрыва мягких тканей ле­вой боковой поверхности туловища. Мягкие ткани по ходу раз­рыва местами размозжены, края разрывов слегка кровопод-

течны, не осаднены. От правого края разрыва к пупку сделан дополнительный секционный разрез, который продолжен вверх и вниз, соответственно до подбородка и лобка. В плевральных и брюшной полостях обнаружены следующие органы: 1) сво­бодно лежащее сердце, полости желудочков и предсердий вскрыты обширными разрывами, края разрывов неровные, кровоподтечные; сердечная мышца на плоскостных разрезах рав­номерного красно-серого цвета; передняя нисходящая ветвь ле­вой венечной артерии не сужена, интима ее гладкая, блестя­щая; обнаружен отрезок легочной артерии длиной 1,5 см с гладкой интимой; остальные участки сердца значительно раз­рушены; 2) часть ночки размерами 4X3X3 см с различимым анатомическим строением; с сохранившейся поверхности капсула снимается легко, поверхность органа гладкая; 3) пищевод, трахея и легкие имеют обычное анатомическое расположение; пищевод пуст, слизистая оболочка его бледно-серая, про­дольно складчатая, блестящая; 4) подъязычная кость и хрящи гортани целы, в окружающих их мягких тканях обширное кровоизлияние; 5} просвет трахеи и главных бронхов свободен, слизистая их бледно-розовая, гладкая, блестящая; 6) легкие спавшиеся, сохранены верхушки легких и прикорневая зона, на разрезах ткань суховата, местами с кровоизлияниями; 7) щитовидная железа плотная, на разрезах равномерного серо-розоватого цвета; 8) в брюшной полости около 3 м тонкой кишки, удерживающейся лишь у корня брыжейки, в просвете кишки скудное содержание полуоформленного кала, слизистая оболочка — бледно-синюшная, поперечно складчатая, блестящая. Половой член почти полностью отделен в 3 см от корня и удерживается лишь кожным лоскутом. Головка полового члена полностью разрушена. Продольным анатомическим разрезом вскрыт наружный мочеиспускательный канал — слизистая обо­лочка его бледно-розовая, блестящая, с выраженной нежной складчатостью; воспалительных явлений и рубцов слизистой оболочки не обнаружено. Яички в мошонке отсутствуют. Все описанные органы и части органов обильно испачканы грязью. При обследовании позвоночника установлено, что он полностью разделен па 2 фрагмента на уровне IV грудного позвонка. Нижний фрагмент удерживается обрывками мышц и фасций поясничной области н представляет собой позвоночный столб от IV грудного позвонка до копчика, включая и крестец. Из Позвоночного канала извлечен спинной мозг: оболочки и ткани его обычного строения, без кровоизлияний. После продольного распила позвоночника обнаружено уплощение передней части тела V грудного позвонка, на остальном протяжении подобных изменений не обнаружено. Грудина дважды горизонтально сломана на уровне прикрепления I и III ребер. На передней по­верхности вдоль линии перелома обнаружено выкрашивание

костного вещества. В окружности переломов обширные темно-красные кровоизлияния на участке 20X14 см. Кости таза почти полностью отсутствуют. Сохранены лишь края разрушенных вертлужных впадин. Длинные трубчатые кости конечностей с множественными крупнооскольчатыми косо-продольно раска­лывающими днафиз переломами, поперечно-оскольчатыми пе­реломами диафиза и вколоченными переломами в метафнзар-ных отделах».

Причина смерти в данном случае была очевидной. Вместе с тем перед экспертом была поставлена задача, которая потре­бовала проведения ряда специальных исследований. Всех ин­тересовал вопрос: осознанно ли действовал летчик в период от момента прекращения радиосвязи и до момента падения? По­терял ли он сознание в этот промежуток времени, готовился ли к катапультированию, продолжал ли попытки управлять самолетом?

В последних двух случаях действия летчика имеют вполне определенный характер: I) при продолжении активного управ­ления полетом он удерживает руками рычаги управления са­молетом, а его стопы находятся на педалях управления; 2) при подготовке к катапультированию летчик убирает руки с рыча­гов управления и берется за держки катапультного устройства, а стопы ставит на подножки этого устройства. Следовательно, если определить, в каком положении были кисти и стопы пи­лота, можно косвенно решить вопрос об осознанном поведении или бессознательном состоянии летчика и момент катастрофы.

По этой причине основное внимание было уделено исследо­ванию найденных на месте падения самолета кистей и стоп летчика. Для того, чтобы придать этим исследованиям целе­направленность, необходимо было ознакомиться с конструк­цией рычагов управления самолетом данного типа, а также тем, как пользуется ими пилот, управляя самолетом в полете.

Рычаги управления показаны на рис. 35. В полете правой рукой летчик удерживает продолговатую ручку управления так, что ее длинная ось располагается в его кисти в косо-про­дольном направлении. При этом ручка продольно касается локтевой поверхности нижней трети правого предплечья. Девой рукой пилот охватывает цилиндрическую рукоятку управления двигателем. Продольная ось этой рукоятки сориентирована по­перечно по отношению к длиннику левой кисти. Металлическая поверхность рукоятки имеет мелкий ромбический рельеф. Каж­дая стопа, находящаяся на педалях управления, с двух сторон фиксируется стальными захватами, имеющими закругленные концы.

Итак, какие же повреждения имелись па конечностях? На локтевой половине нижней половины правого предплечья про­дольно располагается кровоподтек продолговатой формы раз-

33. Рычаги управления самолетом (а) и схема рабочего положения рук летчика на рычагах управления в полете (б).

мерами 9x3,5 см, интенсивного сине-багрового цвета. На пе­редней поверхности нижних отделов предплечья в непосредст­венной близости от запястья имеются множественные ссадины разнообразной формы, размерами от 0,1x0,2 до 1,4X0,4 см. IV палец деформирован, отмечается ненормальная подвиж-

ность средней фаланги. Кожа ладонной и тыльной поверхности пальца почти на всем протяжении разорвана. Края разрыва местами осаднены. На тыльной поверхности остальных пальцев также обнаружены раны разнообразной формы, размерами от 0,3X0,2 см до 5.5X1,2 см, с неровными, мостами кровопод­течными и прерывисто осадненными краями

Обращает на себя внимание расположение повреждений на ладонной и тыльной поверхности правой кисти. Это свидетельствует о том, что кисть подверглась двустороннему воздейст­вию. Если раны на тыльной поверхности пальцев могли обра­зоваться от удара о приборную доску, то повреждение ладонной поверхности могло возникнуть в том случае если в пуке находился какой-то твердый предмет, например ручка управ­ления. Еще больше убеждает в этом предположении продолго-1атыи кровоподтек, продольно расположенный на локтевой поверхности нижней трети правого предплечья (рис. 36), соот­ветственно обычному «рабочему» положению этого рычага уп­равления самолетом в руке пилота.

На тыльной поверхности левой кисти у основания пальцев обширная рана размерами 5,5x4 см с неровными кровоподтеч­ными и местами осадненными краями, дно раны составляют размозженные мышцы и сухожилия. Кверху от раны на участке 7X6 см располагаются множественные ссадины разнообразной величины н формы. На тыльной поверхности II—V пальцев мелкие раны различной формы, размерами от 0,1 Х0,2 до 4,2x0,9 см. Края ран неровные, с мелкими дополнительными лоскутообразными разрывами, кровоподтечны и незначительно осаднены. На ладонной поверхности в 2—2,5 см от основания пальцев поперечная рана неправильной веретенообразной формы, размерами 8,5X0,8 см, с дополнительным разрывом от середины раны к основанию IV пальца. Края раны волнистый не осаднены, на ее дне поврежденные мягкие ткани, среди ко­торых возвышается периферическая головка IV пястной кости. В окружности раны в поперечном направлении располагается сине-багровый кровоподтек прямоугольной формы, размерам? 5,5x3,5 см, не доходящий до локтевого края кисти на 3 с»; У основания III пальца и в месте проекции средней фаланги II пальца по одной ране неопределенной формы, размерами 1,5x0,7 и 2,1x1 см, с неровными и лоскутообразными, крово­подтечными, местами осадненными, краями.

Так же, как и на правой, повреждения на левой кисти рас­полагались на противоположных, тыльной н ладонной поверх­ностях (см. рис. 36, а). Следовательно, условиям их происхож­дения можно было дать аналогичную оценку. Особенностью повреждений было то, что длинники обширных ран располага­лись поперечно по отношению к продольной оси кисти, что со­ответствовало обычному «рабочему» поперечному расположе­нию рукоятки управления двигателем, охватываемой левой кистью пилота.

Выполнена рентгенография кистей в двух проекциях (укладка ладонной и лучевой поверхностями к кассете). На рентгенограммах правой кисти видны косо-продольный перелом проксимального метафиза III пястной кости, продольно раскалывающий перелом концевой фаланги V пальца, разру­шение проксимальной головки средней фаланги IV пальца с вывихом в межфаланговом суставе. На рентгенограммах видно, что переломы располагаются в правой половине кисти, ограничиваясь полосой, проходящей между основанием Ш пястной кости и поврежденными фалангами IV и V пальцев Оценивая с судебно-медицинских позиций повреждения на' рентгенограммах правой кисти, можно считать, что правая кисть своей локтевой половиной в момент травмы непосредст­венно контактировала с каким-то продолговатым предметом. Иначе говоря, обнаруженные переломы костей соответствовали рабочему положению правой кисти на ручке управления само-

Рис 37. Рентгенограммы кистей рук летчика в двух проекциях.

летом. На рентгенограммах левой кисти (рис. 37) обнаружены поперечный перелом основной фаланги III пальца с дополни­тельными продольно раскалывающими трещинами, поперечно-оскольчатый перелом у основания центрального эпифиза II пальца, поперечный перелом диафиза II пястной кости, оскольчатый перолом III пястной кости с дополнительными раскалы­вающими трещинами, разрушение центральной головки IV пяст­ной кости с вывихом I! пястно-фаланговом суставе, разрушение центрального эпифиза V пястной кости; отломки пястных ко­стей обращены к тыльной поверхности, фаланг пальцев — к ладонной. Рентгенологическая картина была дополнитель­ным подтверждением ранее сделанных выводов; основное по­вреждающее воздействие на левую кисть ограничивается ее средними отделами и ориентировано преимущественно в по­перечном направлении, на правую — в косо-продольном.

Педали управления самолетом представлены па рис. 38. Ду­гообразные пластины правых ножных захватов сохранились, левые — сломаны и отсутствуют.

Повреждении правой стопы отображены на рис. 39. На тыльной поверхности правой стопы множественные кровопод­теки сине-багрового цвета неопределенной формы. В проекции периферических головок плюсневых костей на участке шири­ной 6,5 см, занимающем весь поперечник стопы, множествен­ные поверхностные ссадины разнообразной величины и формы. Кзади от этого участка стопу с двух сторон «охватывают» дне

Рис. 39. Повреждения на правой стопе летчика. Полукруглые раны на тыльной поверхности от действия ножных захватов.

Рис. 40. Рентгенограмма правой стопы летчика.

Объяснения в тексте.

Обширные раны овальной формы. Обращенные друг к другу края ран представляют собой две полуокружности, выпуклой частью обращенные друг к другу, отстоящие друг от друга на 3,5 см. по внутреннему краю стопы располагается обширная рана, через которую выпадает конгломерат размозженных мягких тканей и отломков костей стопы. На подошвенной поверхности, у основания II и III пальцев, рана с волнистыми, неосаденными краями. На тыльной поверхности левой стопы множественные обширные, местами сливающиеся между собой, темно-багровые кровоподтеки. У основания II и III пальцев на участке 3х3,5 см мелкие ссадины разнообразной формы, размерами от 0,1х0,1 до 0,8х0,6 см. У наружного края средних

отделов левой стопы поверхностные ссадины. Почти по всему наружному краю левой стопы обширная рана, через которую выпадают размозженные мягкие ткани и обломки костей.

Наибольший интерес представляют повреждения на правой стопе. Прежде всего, это две рвано-размозженные раны на тыльной поверхности, повторявшие форму и размеры ножных захватов педали. Раны соответствуют обычному положению ножных захватов педалей на стопах при управлении самоле­том в полете. Разрывы кожи на подошвенной поверхности у основания II и III пальцев возникли от эксцентричного цен­тробежного действия. Такие повреждения возникают от дейст­вия инерционных сил: при сильном ударе средняя часть стопы фиксирована педалью, а не имеющие опоры пальцы стремятся оторваться от места своего естественного прикрепления.

На рентгенограммах правой стопы отчетливо видны разру­шение центрального эпифиза III плюсневой кости с осколками и дополнительными продольными раскалывающими трещи­нами, разрыв предплюсне-плюсневого сустава, разрушение пя­точной, таранной и латеральных костей предплюсны: свод стопы уплощен, в мягких тканях стопы множественные кост­ные осколки (рис. 40). На снимках левой стопы-разрыв плюснепредплюсневого сустава с разрушением соприкасающихся по­верхностей, вывих в I плюснепредплюсневом суставе, разруше­ние костей предплюсны, пяточной и таранной костей; стопа уплощена, отломки костей в области плюсны смещены в тыль­ную сторону; на рентгенограмме видны также крупные осколки периферических отделов костей голени. На рентгенограммах четко прослеживается, что наибольшему разрушению подверг­лись те кости обеих стоп, которые находятся в проекции педа­лей в тот момент, когда пилот управляет летательным аппа­ратом.

Итак, получен ряд убедительных данных, указывавших на то, что в момент катастрофы кисти и стопы летчика находи­лись на рычагах управления самолетом. Однако в полете на руки летчика надеты перчатки, а на ноги — ботинки. Именно эти предметы одежды находятся в постоянном непосредствен­ном контакте с рычагами управления. Поэтому вполне спра­ведливо ожидать, что на них могут отобразиться следы удар­ного воздействия при падении самолета на землю.

Что же представляли собой ботинки? Они были кожаные с подметками из микропористой резины. Из правого ботинка был извлечен крупный осколок кости и фрагмент размозжен­ных мышц. Левая боковая поверхность ботинка разорвана по шву. Разрыв продолжается на подметку (рис. 41). Со стороны подметки он имеет дугообразную форму и располагается в 11 см от заднего края каблука. В передней части подошвы имеется косопоперечное вдавление, занимающее весь попереч-

Рлс. 41. Повреждения на подошве правого ботинка, Видны отпечатки рельефа педалей в средней части подмети.

ник подошвы. Ширина вдавления — до 4 ом. У правого края подошвы на дне вдавления обнаружено несколько белесоватых параллельных следов-вдавлений, находящихся на одном рас­стоянии друг от друга. При сопоставлении их с рисунком рельефа педали самолета обнаружено сходство рисунка следа II рельефа педали. Кожаная част!) правого ботинка почт)! на всем протяжении разорвана. На подошвенной поверхности у правого края в 8 см от носка дугообразный разрыв, распро­страняющийся на всю толщу подметки. На подметке здавление, аналогичное плавлению на подметке левого ботинка. На дне вдавления рядом расположенные множественные, парал­лельные, поверхностные, продольно ориентированные царапины, отстоящие друг от друга на разное расстояние. Таким образом, на подошве ботинок имелись как «давления, соответствующие поперечному расположению педали, так и локальные вдавле­ния, отражающие рисунок рельефа педалей.

Но особый интерес представляли следы-повреждения на перчатках. Это были черные шевровые перчатки с множест­венными, преимущественно поперечными, обширными разры­вами. На ладонной поверхности I пальца левой перчатки — по­верхностное вдавленное повреждение углообразной формы. При надетой на левую руку перчатке повреждение на ней было сопоставлено с правым краем торца рукоятки управления дви­гателем: обнаружено совпадение линий, образующих угол на 136

Рис. 42. Обрывок левой перчатки летчика.

Видны повреждения, повторяющие конструктивные особенности рукоятки управления двигателем.

Рис. 43. Обрывок левой перчатки летчика. Поверхности повреждения ромбической формы, отображающие рисунок рельефа рукоятки управления двигателем.

рукоятке и на перчатке. На ладонной поверхности у левого края перчатки выявлено два дугообразных повреждения, которые при сопоставлении с деталями рукоятки управления двига­телем (при надетой на левую руку перчатке) совпали с головками винтов на левом торце рукоятки по размерам и форме, а также по расстоянию между головками винтов. При рас­сматривании одного из лоскутов ладонной части лесой пер­чатки были обнаружены два параллельных прямолинейных вдавления, расположенных друг от друга на расстоянии 5 мм. Они соответствовали конструкции торцевой части рукоятки уп­равления двигателем (рис. 42). При эпистереомикроскопии с помощью микроскопа МБС-2 при меняющихся углах осве­щения выявлены поверхностные мелкие повреждения ромбиче­ской формы, представлявшие отштампованный отпечаток рельефа рукоятки управления двигателем (рис. 43).

Результаты всех проведенных исследований позволили вполне определенно утверждать, что летчик в момент ката­строфы находился в активной рабочей позе и удерживал ры­чаги управления, У комиссии по расследованию этого проис­шествия были веские основания прийти к выводу, что летчик сделал все для того, чтобы самолет не упал на густонаселен­ный поселок. А далее... Времени позаботиться о себе не оста­лось. Это был геройский поступок к мирное время.

Что же явилось причиной катастрофы? И здесь помощь ока­зала судебная медицина. На одной из лопастей турбины раз­рушенного двигателя самолета были обнаружены буроватые пятна.

Специальным судебно-серологическим исследованием было доказано, что эти пятна являются кровью птицы. К сожалению, и такое бывает в опасной летной профессии; отказ двигателя произошел из-за того, что в него попала крупная птица.

Глава 9. ТРАВМА ИЛИ ПАТОЛОГИЯ?

Мы много раз сталкивались с недостаточно полноценным!) первичными судебно-медицинскими исследованиями, по резуль­татам которых эксперты приходили к не вполне верным или недостаточно обоснованным заключениям. Это затрудняло рас­следование, приводило к необходимости выполнения в после­дующем неоднократных дополнительных п повторных экспер­тиз. Дело затягивалось на долгие голы. Нет нужды живописать положение, в котором, прямо скажем, по вине эксперта оказы­вались и органы юстиции, и участники процесса, да и их близкие.

Чаще всего причиной таких ситуации бывают некомпетент­ность или безответственность, а иногда — и то, и другое. Од­нако в целом ряде случаев приходится сталкиваться не только с виной, но и с белой судебного медика. Имеются в виду на­блюдения со сложной интерпретацией экспертных находок, не-

обходнмостью проведения непростого логического анализа, с которым нередко не справляются не только начинающие, но и опытные специалисты с большим стажем экспертной работы.

Есть и еще одна категория обстоятельств. Далеко не все в достаточной мере изучено в медицине и, в частности, в судеб­ной медицине. Некоторые вопросы по этой причине при прове­дении практической судебно-медицинской экспертизы не могут быть решены в принципе. Самый честный и адекватный ответ в подобной коллизии — «не знаю». Но, к сожалению, некоторые эксперты, считающие, что такой ответ грозит ущербом их ре­путации, пускаются «во все тяжкие» с тем, чтобы дать следст­вию «определенный» ответ или (что гораздо предосудительнее с морально-этической точки зрения) создать видимость такого ответа.

Самая частая ситуация, при которой создаются предпо­сылки к упомянутым «заключениям», возникает при обнаруже­нии у оставшегося в живых или погибшего человека и серьез­ной травмы, и выраженной соматической патологии. Возникает обязательная потребность отдифференцировать патогенетиче­скую роль травмы и патологии в генезе смерти или в происхож­дении тяжелых осложнений. А это весьма непросто, и прежде всего потому, что вопрос, в сущности, не тучен. Вместе с проф. В. П. Петленко и В. К. Шмидтом мы в 1984 г. попытались очертить круг актуальных вопросов, решение которых помогло бы прояснению этой проблемы. Но сделано в этом направле­нии очень мало. Немного прибавляет вышедшая в 1989 г. книга Б. А. Ботезату и соавт., в которой практически лишь подтверж­даются нерешенные аспекты данной проблемы.

И все-таки наиболее остро в рамках затронутой проблемы стоит, пожалуй, задача дифференцирования роли травмы и па­тологии в генезе базальных субарахноидальных кровоизлия­ний. Теоретические разработки этой проблемы явно недоста­точны. Мало что добавила острейшая дискуссия, выплеснув­шаяся на страницы судебно-медицинских изданий в 60—70-х годах. Ее позитивным итогом можно считать акцентирование нерешенных задач. К сожалению, решающей ясности в эту про­блему не добавляют разработки, касающиеся так называемых аксональных повреждений. Текущая экспертная практика, кстати, не всегда полноценная и сопоставимая, а нередко про­тиворечивая, должным образом не обобщается. Все это в от­дельно взятом случае оставляет эксперта наедине лишь со своим личным опытом.

Мы сделали в 1980—1988 гг. несколько попыток предложить в доступной форме основные типовые варианты судебно-меди­цинской оценки роли травмы и сосудистой патологии головного мозга в генезе базальных субарахноидальных кровоизлияний (представлены ниже).

Объективные данные, установленные при судебно- медицинском исследовании трупа

Базальное су бар а хной дальнее кро­воизлияние. Перелома череда, уши­бы коры н другие признаки травмы головы. Признаки сосудистой пато­логии отсутствуют

Базальное субарахноидальное кро­воизлияние. Разрыв аневризмы арте­рии основания мозга. Признаки травмы отсутствуют

Базальное субарахноидальное кро­воизлияние. Признаки тяжелой че­репно-мозговой травмы н выражен­ная сосудистая патология головного мозга (разрыв аневризмы, ангиоматоз и др.)

Базальное субарахноидальное кро­воизлияние. Сосудистая патология головного мозга (разрыв аневризмы я Др.). Травма головы ограничена поверхностными наружными повреж­дениями лица (ссадины, кровопод­теки)

Банальное субарахноидальное кровоизлияние. «Травматический анам­нез». Объективные морфологические признаки травмы я патологии отсут­ствуют:

при наличии неблагоприятного фона (эмоциональное возбужде­ние, физическое перенапряжение и др.);

при наличии выраженной алко­гольной интоксикации

при отсутствии неблагоприятного фона и алкогольной интоксика­ции

Судебно -медицинская оценка экспертных данных

Причина смерти — черепно-мозго­вая травма. Базальное субарахноидальное кровоизлияние — следствие травматического действия

Причина базального субарахноидального кровоизлияния — сосуди­стая патология головного мозга

В происхождении базального субарахноидального кровоизлияния

имеют значение и травматическое воздействие, И сосудистая патология головного мозга. Суждение о пре­валирующем значении травмы или патологии должно базироваться на тщательном анализе характера и ди­намики клинической картины, давно­сти возникновения внутричерепных кровоизлияний разной локализации. Причина назального субарахноидального кровоизлиянии - - сосудистая патология головного мозга. Травма головы полет рассматрива­ться как условие, способствовавшее возникновению и развитию кровоиз­лияния

Смерть наступила от базального субарахноидального кровоизлияния.

Признаков травмы и патологии не найдено. О причине кровоизлияния в категорической форме высказаться нельзя. Неблагоприятный фон мог способствовать его возникновению.

Смерть наступила от базального субарахноидального кровоизлияния. Признаков травмы н патологии не обнаружено. О причине кровоизлия­ния в категорической форме выска­заться невозможно. Алкогольная ин­токсикация могла с по с о бет ловить его возникновению и развитию

Смерть наступила от базального субарахноидального кровоизлияния. Признаков травмы н патологии не обнаружено. О причине кровоизлия­ния высказаться невозможно

Однако в связи с этим необходимо подчеркнуть два обстоя­тельства. Первое заключается в том, что пользоваться табли­цей можно лишь в случае полноценного обследования, которое

включает;

1) всестороннее исследование черепа, головного мозга, его
оболочек, желудочковой системы и подоболочечных пространств;

2) комплексное исследование сосудистого русла головного
мозга с применением посмертной рентгеноангиографии, микро-
стереомикроскопии, препарирования с применением окрашен­
ных инъекционных растворов и выделением препарата артерий
основания головного мозга;

3) тщательное исследование сосудистой системы организма
в целом для выявления признаков системной сосудистой патологии;

4) целенаправленное исследование шейного отдела позвоночника, включая препарирование связочно-суставного аппарата;

5) исследование грудной клетки с целью выявления пере­
ломов ребер для обоснования суждения о возможности непрямого воздействия на позвоночный столб;

6) детальное исследование мягких тканей лица;

7) макро- и микроскопическое исследование признаков не­
посредственного травматического воздействия на рефлексогенные зоны;

8) гистологическое исследование ткани головного мозга;

9) гистологическое исследование патологических находок,
в частности стенки аневризмы.

Второе обстоятельство связано с тем, что артериальные аневризмы головного мозга — далеко не единичная патология, с которой может встретиться практик при базальных субарахноидальных кровоизлияниях. Здесь встречаются артериовенозные и венозные аневризмы, артерииты, телеангиэктазии, бо­лезнь Штуге—Вебера, сосудистые н другие опухоли головного мозга, заболевания крови и т. д.

.Многообразие патологических форм ставит задачу отра­ботки продуманного алгоритма поиска этой патологии и алго­ритма логического анализа находок.

Поскольку читателя, ожидающего конкретной казуистики, уже в достаточной мере могли утомить эти теоретические от­влечения, привожу наблюдение, которое все-таки вытекает из предшествующего повествования.

В этом наблюдении мы попробуем проследить трансформа­цию выводов судебно-медицинского заключения на разных этапах предварительного следствия и в суде.

Трагедия произошла днем в обеденный перерыв. 9.09.87 г., на одной из строительных площадок. Конфликт между двумя рабочими, Ваниным и

Пинховским, возник из-за пустяка и. вероятно, закончился бы перебранкой. Однако легкая степень опьянения... Молодые с люди забывают предмет спора, и конфликт переходит в потасовку. Пожевывая бутерброды и запи­вая их пивом, окружающие «бесплатно» наблюдали за развитием «пред­ставления». В какой-то момент заметил», что Пинховский как-то снизил свою агрессивность, наклонился, поднял короткий обрезок водопроводной трубы и, отмахиваясь им, стал отступать. Это только подогрело противника. Он резко шагнул вперед к... получил несильны!: удар трубой по туловищу, II тут же нанес удар кулаком в лицо Пинховскому. Тот от удара попятился и, споткнувшись об один из многочисленных бетонных блоков, разбросанных на стройплощадке, упал. Поднялся, сделал несколько шагов, убегая, но Ванин нанес еще один удар и снова кулаком в лицо. Пинховский снова упал и больше не поднимался. Прибывшие через 15 чин врачи «скорой помощи» зафиксировали смерть.

Вскрытие трупа произведено на следующий день. При пер­вичном исследовании трупа (Заключение ЛЬ 215 от 10.09.87 г.») установлены ушибленная рана страной половины нижней губы, кровоизлияние в мягкие ткани право» височной области, сса­дины левой половины лба, левой теменной области, верхнего века правого глаза. Повреждения расценены как прижил цен­ные, возможно, образовавшиеся от ударов тупым твердым предметом по голове или головой при падении. При вскрытии полости черепа обнаружено базальное субарахноидальное кро­воизлияние с прорывом в желудочки головного мозга. В соче­тании с наружными повреждениями внутричерепные кровоиз­лияния расценены как закрытая черепно-мозговая травма. При гистологическом исследовании а мягких мозговых оболочках и субарахноидальном пространстве височных в теменных долей обнаружены множественные извилистые сосуды с упрощенным строением стенки, отсутствием в стенке внутренней эластиче­ской мембраны и плохо дифференцированным мышечным слоем. На отдельных участках эти сосуды имели вид ветвистых кон­гломератов и погружались в ткань головного мозга. Эти изме­нения расценены как рацемозный ангиоматоз. В крови и моче Пинховского найдено соответственно 0,8 и 1,1 % этилового ал­коголя. Представляют интерес следующих два вывода из «За­ключения Аз 215»: «Причиной смерти Пинховского явилась тупая закрытая черепно-мозговая травма с базальным субарахноидальным кровоизлиянием и прорывом крови в боковые же­лудочки мозга... 6) субарахноидальное кровоизлияние, обна­руженное у Пинховского, возникло вследствие разрыва сосуда (сосудов) базальных отделов головного мозга в результате резкого повышения артериального давления. Этому разрыву способствовал порок развития сосудов. Причиной, вызвавшей резкое повышение артериального давления, является черепно-мозговая травма, а также алкогольное опьянение, физическое напряжение и эмоциональное возбуждение. Степень выражен­ности наружных повреждений говорит за то, что они возникли от несильного удара. В данном случае имеется случайная при-

чинная связь между травматическим воздействием и разрывом сосуда (сосудов), так же обычно у здоровых лиц такой силы травматическое воздействие не вызывает разрыва сосудов».

Сопоставление этих выводов легко обнаруживает ряд про­тиворечивых суждений. Вначале эксперт категорически утвер­ждает, что причиной смерти явилась черепно-мозговая травма, а затем пишет, что причиной повышения артериального давле­ния, приведшего к разрыву сосуда (сосудов) и субарахноидальному кровоизлиянию, были травма головы, алкогольное опьянение и эмоциональное возбуждение. Как бы ставя перед собой задачу опровергнуть начальный вывод о травме головы как причине смерти, эксперт замечает, что травматическое воз­действие на голову было «несильным», причинная связь между травмой и разрывом сосуда «случайная», «у здоровых лиц та­кой силы травматическое воздействие не вызывает разрыва этих сосудов». Обращают на себя внимание и две другие не­обоснованные позиции. Во-первых, говорится о разрыве «этих сосудов», хотя, как это следует из текста исследовательской части заключения, эксперт повреждения сосуда или тем более сосудов не видел. Во-вторых, эксперт утверждает, что причиной повышения артериального давления в конкретном случае явля­ется черепно-мозговая травма. Но ведь в таком случае череп­но-мозговая травма «предшествует» и повышению артериаль­ного давления, и разрыву сосуда, и субарахноидальному кро­воизлиянию. Иначе говоря, по мнению эксперта, оказывается, что черепно-мозговая травма и субарахноидальное кровоизлия­ние— разновременно возникшие явления.

Очевидно, что и следствие, не удовлетворившись заключе­нием, решило уточнить приведенные положения в процессе ДО-проса эксперта. Во время допроса эксперт пояснил свою по­зицию о причине смерти. Он ответил, что в данном случае нельзя четко и конкретно высказаться о причине возникнове­ния субарахноидального кровоизлияния, так как оно могло возникнуть и от травмы, и от физического перенапряжения, и от алкогольного опьянения, и от эмоционального возбуждения.

Поскольку допрос эксперта не внес ясности в трактовку причины смерти, была назначена повторная комиссионная су­дебно-медицинская экспертиза (Заключение № 75 от 04.11.87 г.»). Экспертная комиссия изучила материалы дела, включая заключение Л"«215 первичной экспертизы, а также провела повторное изготовление и изучение препаратов голов­ного мозга, сохранившихся в архиве. Заслуживает внимания гистологическое исследование. Приведем его результаты¹.

¹ Текст приводится в соответствии г оригиналом. Критическая опенка содержания гистологического описания приводится при последующем изло­жена.

«Полюса лобных долей-—в мягких оболочках скопления масс крови с нечеткими контурами эритроцитов. Просветы со­судов расширены, переполнены кровью; стенки их пропитаны рыхлыми белковыми массами. В коре просветы сосудов расши­рены, переполнены кровью, периваскулярно располагаются рыхлые белковые массы.

Полюса височных долей — к мягких оболочках скоплении масс крови с нечеткими контурами эритроцитов; стенки сосу­дов разрыхлены, пропитаны рыхлыми белковыми массами. В веществе резкое полнокровие, периваскулярный, перицеллюлярный отек. Вокруг отдельных мелких сосудов скопления масс свободно лежащей крови.

Роландова борозда — в мягких оболочках скопления масс крови с нечеткими контурами эритроцитов. Видны множест­венные расширенные сосудистые стволы: немногочисленные из них тонкостенные; большинство же, наоборот, с толстыми стенками; на отдельных участках образуют скопления. Неко­торые стенки сосудов имеют внутреннюю эластическую обо­лочку и содержат циркулярные гладкие мышечные волокна; во многих сосудах эти элементы отсутствуют, и стенки их имеют упрощенное строение. В стенках одних сосудов видно беспорядочное расположение гладких мышечных волокон. Стенки отдельных сосудов утолщены, имеют компактный вид, розового цвета при окраске эозином. В веществе просветы пре­имущественно мелких сосудов расширены, переполнены кровью, периваскулярно располагаются рыхлые белковые массы с на­личием кое-где мелких скоплений масс свободно лежащей крови. Стенки артерий рыхлые. В отдельных срезах в молеку­лярном и наружном зернистом слоях видны более крупные скопления масс свободно лежащей крови с нечеткими конту­рами эритроцитов.

Мозжечок — в мягких оболочках видны массы свободно ле­жащей крови значительно тоньше, чем на предыдущих участ­ках. Полнокровие; периваскулярный и перицеллюлярный отек.

Дно IV желудочка — просветы сосудов, особенно тонко­стенных, резко расширены, переполнены кровью, периваскулярно и перицеллюлярно видны рыхлые белковые массы. Эпен­димы в срезах" не видно. Кое-где периваскулярно видны мелкие группы эритроцитов с четкими контурами.

Борозда между.затылочной долен и мозжечком — в мягких оболочках скопления масс крови, полнокровие сосудов. На от­дельных участках в веществе видны поля деструкции вещества со скоплением масс свободно лежащих эритроцитов с немного­численными лейкоцитами. В центре отдельных из них видны сосуды с набухшими рыхлыми стенками. В окружающей ткани очаговое полнокровие, выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек.

Выпуклая поверхность теменных долей — в мягких оболоч­ках скопления масс свободно лежащей крови. Стенки сосудов разрыхлены, очаговое полнокровие как их, так и вещества; вы­раженный периваскулярный и перицеллюлярный отек.

Сосуды виллизиева круга — видны множественные сосуди­стые стволы с выраженным сосудистым рисунком. В мягких оболочках скопления масс свободно лежащей крови с немного­численными лейкоцитами. В веществе очаговое полнокровие, выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек. Из­редка периваскулярно видны мелкие скопления эритроцитов, на одном участке они сливаются друг с другом.

Патогистологический диагноз: субарахноидальное кровоиз­лияние. Поля деструкции вещества с кровоизлияниями, перифокальным отеком вещества затылочной доли; полнокровие, отек; мелкие периваскулярный кровоизлияния в области IV же­лудочка головного мозга. Рацемозный ангиоматоз мягких обо­лочек головного мозга».

Опираясь на материалы дела и результаты повторного ги­стологического исследования, эксперты пришли к следующему заключению:

1. При судебно-медицинском исследовании трупа Пинховского были обнаружены следующие поврежден ля: закрытая травма головного мозга, сопровождавшаяся ушибом затылоч­ной доли, обширным субарахноидальным кровоизлиянием, пре­имущественно в области основания головного мозга, мелкими периваскулярными кровоизлияниями в стволовом отделе голов­ного мозга; кровоподтек в мягкие ткани правой височной об­ласти; ушибленная рана нижней губы; ссадина лобной и те­менной областей верхнего века правого глаза.

Все эти повреждения являются прижизненными и могли быть получены в указанное в обстоятельствах время.

Смерть Пинховского последовала от закрытой черепно-моз­говой травмы; ушиба затылочного отдела головного мозга с множественными периваскулярными кровоизлияниями в ство­ловом отделе мозга и распространенным субарахноидальным кровоизлиянием.

Все повреждения возникли от действия твердого тупого предмета с ограниченной ударяющей поверхностью.

Установленный при судебно-медицинском исследовании трупа Пинховского ушиб затылочной доли головного мозга и периваскулярный кровоизлияния в стволовом отделе мозга, послужившие причиной смерти, а также ушибленная рана ниж­ней губы возникли в результате ударов кулаком в область лица.

Кровоподтек в кожно-мышечном лоскуте правой височной области причинен твердым тупым предметом с ограниченной ударяющей поверхностью и мог быть получен как при ударе

таковым, так и при падении (при указанных в постановлении обстоятельствах) и ударе о таковой.

2. Ушиб головного мозга и базальное субарахноидальное кровоизлияние явилось непосредственным следствием травмы, полученной Пинховским 09.09.87 г. Наличие болезненных из­менений сосудов головного мозга (рацемозного ангиоматоза) могло явиться способствующим фактором в развитии субарахноидального кровоизлияния.

Таким образом, заключение судебно-медицинской экспер­тизы от 10.09.87 г. в отношении причины смерти и механизма получения травмы судебно-медицинская экспертная комиссия не подтверждает».

В судебное заседание были приглашены эксперты, прово­дившие первичную и повторную экспертизы. Отличительной особенностью вопросов, поставленных в определении суда о назначении судебно-медицинской экспертизы, было естест­венное требование обосновать экспертные выводы.

Здесь уместно сделать следующее отступление. В целом ряде случаев судебные медики (причем чаще, как это ни странно на первый взгляд, эксперты с большим стажем работы по специальности), формулируя выводы, не удосуживаются приводить их обоснование. При этом приходится слышать, что главным аргументом является их «богатый экспертный опыт». Со временем эта удобная ссылка все чаще и чаще используется в качество суррогата мотивировки, эксперт утрачивает вначале потребность работать над аргументацией каждого положения своих выводов, а затем и саму способность давать научное обоснование. Так и в этом случае (пусть читатель поверит ав­тору— это были далеко не начинающие эксперты)—на закон-нос требование суда аргументировать свои выводы специали­сты продемонстрировали профессиональную несостоятельность. В судебном заседании эксперты не проводили никаких новых исследований и основали свои ответы на вопросы полностью на предшествующих материалах. В суде они дали следующее общее заключение:

«I. Комиссия экспертов в настоящем составе подтверждает вывод комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 75/п от 04.11.87 г. о том, что смерть Пинховского последовала от ушиба затылочных долей и ствола головного мозга и распро­страненного субарахноидального кровоизлияния. Ушиб голов­ного мозга подтверждается данными гистологических исследо­ваний препаратов, изготовленных из кусочков головного мозга трупа Пинховского (очаги деструкции, периваскулярный и перицеллюлярный отек, периваскулярные кровоизлияния в дне IV желудочка). Факт наступления смерти от ушиба ствола го­ловного мозга подтверждается также быстрым наступлением смерти Пинховского на месте происшествия.

2. Комиссия экспертов подтверждает вывод, данный в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 04.11.87 г. о том, что ушиб затылочных долей головного мозга и периваскулярные кровоизлияния в стволе мозга, а также ушибленная рана в области нижней губы Пинховского возникли в результате ударов кулаком в область лица. Этот вывод подтверждается наличием характерных признаков ударов кулаком в область нижней челюсти (ушибленная рана) и указанных признаков ушиба затылочных долей и ствола головного мозга. Известно, что иногда прямые удары в область нижней челюсти наносятся в определенном направлении, при котором возникают повреждения затылочных долей и ствола головного
мозга, что и имело место в данном случае. Получение Пинховским повреждений, приведших его к смерти, от удара головой маловероятно. Наиболее вероятно, что удар кулаком в область нижней челюсти, который был нанесен Пинховскому последним, привел к максимальным проявлениям повреждений ствола и за­тылочных долей головного мозга, в результате которых насту­пила его смерть. Этот вывод подтверждается показаниями свидетелей о необычном (пялом) падении Пинховского после последнего удара.

3. Обнаруженное у Пинховского системное заболевание со­
судов головного мозга в виде рацемозного ангиоматоза в значительной степени способствовало развитию травматического базального субарахноидального кровоизлияния.

4. В данном конкретном случае ушиб головного мозга у Пинховского относится к тяжким телесным повреждениям как опасный для жизни в момент причинения и закончившимся смертельным исходом.

Обширное травматическое базальное субарахноидальное кровоизлияние являлось тяжким телесным повреждением как опасное для жизни.

Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 75/п от 04.11.87 г. комиссия экспертов подтверждает пол­ностью.

Заключение первичной экспертизы № 215, данное в ходе предварительного следствия, комиссия экспертов подтверждает частично».

Сопоставление между собой заключений № 215, № 75/п и заключения в суде выявляет заметные противоречия в резю­мирующей части этих документов, поэтому вполне естествен­ными были устные вопросы, заданные экспертам составом суда. Приведем эти вопросы и ответы на них.

«Вопрос I. В заключении экспертов № 215 указано, что на­личие болезненных изменений сосудов головного мозга могло явиться способствующим фактором в развитии субарахнои­дального кровоизлияния, а в заключении в суде эксперты

указали, что системное заболевание сосудов головного мозга у Пинховского в значительной степени способствовало разви­тию травматического базального субарахноидального крово­излияния. Не противоречат ли выводы экспертов н суде заклю­чению № 215?

Ответ 1. Эксперты не усматривают в этом противоречия. Способствовавший фактор и значительная степень — это одно и то же. С таким заболеванием, которое было у Пинховского, можно жить без каких-либо болезненных ощущении. Как по­казывали мать погибшего н свидетели, Пинховский никогда не жаловался на головные боли. Это заболевание было индиви­дуальной особенностью его организма, которое в повседневной жизни его не беспокоило.

Вопрос 2. В стволе головного мозга обнаружено периваскулярное кровоизлияние. От чего оно могло произойти?

Ответ 2. Такое кровоизлияние могло произойти непосред­ственно от удара. Все удары Пинховскому наносились прямо в голову. Стволовой отдел мозга страдает в первую очередь. Только сильные удары могли привести к этому, в связи с чем возникли такие кровоизлияния.

Вопрос 3. Как объяснить, что после нанесенных первых уда­ров Пинховский мог еще передвигаться?

Ответ 3. Вероятно, первым ударом в область челюсти Пин­ховскому еще не было причинено повреждение ствола голов­ного мозга, но кровоизлияние уже начало распространяться от поврежденных сосудов. Движения Пинховского стали вялыми, медленными, но он мог еще передвигаться. Последний удар в область челюсти наиболее вероятно привел к максимальным проявлениям повреждений ствола и затылочных долей голов­ного мозга, в результате чего н наступила смерть».

В кассационной судебной инстанции заключения экспертов оценены как противоречивые н недостаточно обоснованные. Кассационная судебная инстанция приняла решение назначить новое судебно-медицинское исследование, поставить перед экс­пертами две основные задачи: 1) оценить качество экспертных исследований и степень обоснованности выводов по заключе­ниям № 215, № 75/п и заключению в суде; 2) определить ме­ханизм возникновения повреждений и причину смерти Пин­ховского.

Изучение экспертных заключений и устных ответов экспер­тов в судебном заседании позволило дать следующую оценку качества проведенных исследований и степени обоснованности выводов,

I. Заключение № 215 неполноценно в исследовательской ча­сти, необоснованно и противоречиво в резюмирующей части. Неполноценность исследовательской части заключается в сле­дующем:

а) не описаны ни внешний вид стволового отдела головного
мозга, ни состояние его ткани на разрезах, ни состояние эпендимы IV желудочка головного мозга, ни состояние субэпендимального пространства;

б) не проводилось необходимое в данном случае специальное лабораторное исследование сосудистой системы головного мозга методом непосредственной микроскопии с помощью бинокулярного стереомикроскопа типа МБС-2 с целью отыскания источника кровотечения;

в) не проводилось обязательное в данном случае целенаправленное исследование позвоночника, в особенности его шейного отдела, включая суставные капсулы н связочный аппарат;

г) не проводилось обязательное в данном случае вскрытие
позвоночного канала и исследование спинного мозга;

д) не описано состояние мягких тканей спины и шеи;

с) не указано, какие именно отделы головного мозга были взяты для гистологического исследования, в частности неясно, брался ли стволовой отдел мозга; последнее обстоятельство очень важно, так как в заключении № 215 отсутствует описа­ние и макро-, и микроскопического состояния стволового от­дела, а в повторной экспертизе (заключение № 75/п), прове­денной спустя более чем месяц после первичного вскрытия трупа, впервые появляются данные об исследовании стволо­вого отдела головного мозга Пинховского.

Это лишь основные недостатки исследовательской части за­ключения № 215. Многие из них в настоящее время невоспол­нимы. Ни один вывод в заключении № 215 не обоснован, не аргументирован, не мотивирован. Выводы носят декларативный характер. Поэтому не подлежит решению вопрос о том, пра­вильно ли обоснованы эти выводы, так как они вовсе никак не обоснованы.

Следует обратить внимание на основное противоречие в ре­зюмирующей части; с одной стороны, эксперты категорически утверждают, что базальное субарахноидальное кровоизлияние травматическое, а с другой,— вполне определенно указывают на то, что связь между полученной Пинховским травмой и об­наруженным у него базальным субарахноидальным кровоиз­лиянием случайная. Сели согласиться с последним суждением, то это кровоизлияние должно быть расценено как нетравма­тическое, так как закономерной причиной связи травмы и субарахноидального кровоизлияния эксперты не усматривают.

Это противоречие является решающим, так как подрывает и другие важные выводы: ио причине смерти, и о степени тя­жести телесных повреждений.

2. Заключение № 75/п составлено на основании изучения предыдущих экспертных материалов и дополнительного гисто-

логического исследования. Оно не лишено существенных не­достатков, носящих принципиальный характер.

В этом заключении эксперты никак не определили своего отношения к исследовательской части заключения № 215 и, следовательно, построили свое заключение на неполноценных объективных данных исследовательской части заключения №215.

Ни один вывод в заключении № 75 не мотивирован. Экс­перты не дают никакого обоснования своим выводам. Поэтому не подлежит решению вопрос о том, правильно ли обоснованы выводы в этом заключении, так как они совершенно никак не обоснованы.

3. Из всех имеющихся в деле заключений обоснование да­ется лишь в выводах заключения, данного в суде. Что же пред­ставляет собой это «обоснование»?

3.1. В качестве обоснования вывода о причине смерти экс­перты ссылаются на наличие у Пинховского ушиба затылоч­ных долей и ствола головного мозга и распространенного субарахноидального кровоизлияния. Следовательно, необходимо оценить, доказано ли наличие у Пинховского ушиба затылоч­ных долей, ушиба стволового отдела головного мозга и распро­страненного субарахноидального кровоизлияния.

3.1.1. По поводу «наличия» у Пинховского ушиба стволо­вого отдела мозга можно привести следующие возражения;

а) в материалах дела нет сведений о том, что при первич­ном исследовании трупа 10.09.87 г. исследовались внешний вид стволовою отдела мозга, состояние его ткани на разрезах, со­стояние эпендимы IV желудочка мозга и субэпендимального пространства;

б) в материалах дела нет данных о том, что стволовой от­
дел мозга исследовался метолом непосредственной микроскопии;

в) в первичном заключении № 215 не указано, какие отделы головного мозга взяты были для гистологического ис­следования и, в частности, брались ли кусочки стволового отдела мозга; в первичном заключении № 215 при описании результатов гистологического исследования состояние стволового отдела не описано; следовательно, совершенно неясно, откуда появились кусочки стволового отдела мозга при повторной экспертизе (заключение № 75/п), если о них ничего не сказано при первичной экспертизе (заключение № 215);

г) при даче заключения № 75/п на предварительном следствии эксперты указывали лишь на то, что в стволовом отделе мозга имеются «мелкие периваскулярные кровоизлияния, и не расценивали их как «ушиб ствола мозга» (в этом заключении ушиб стволового отдела мозга вовсе не фигурирует), в то же время в суде те же эксперты, не приводя каких-либо

дополнительных исследований, поставили диагноз «ушиб стволо­вого отдела головного мозга»;

д) судя по описанию, приведенному в заключении № 75/п,
единственный признак, который, по-видимому, расценен комиссией как ушиб ствола головного мозга, следующий, отмеченный при описании состояния тканей в области дна IV желудочка: «кое-где периваскулярно видны мелкие группы эритроцитов с четкими контурами»; однако при изучении результатов того же гистологического исследования в том же заключении № 75/п такие же записи есть и при описании состояния тканей других отделов голодного мозга, хотя и не расцениваются как признак ушиба этих отделов мозга. Например, при описании состояния ткани полюсов височных долей отмечено, что «вокруг отдельных мелких сосудов видны скопления масс свободно лежащей крови»; здесь налицо явная непоследовательность экспертов: с одной стороны, они не расценивают как ушиб полюсов височных долей «скопления масс крови», а с другой - за ушиб ствола мозга принимают «мелкие группы эритроцитов»;

е) при описании гистологической картины практически всех кусочков головного мозга в заключении № 75/п эксперты на­ шли разрыхление стенок сосудов, их пропитывание белковыми массами, околососудистые скопления белковых масс и околососудистое расположение эритроцитов. Эти изменения свиде­тельствуют о том, что у Пинховского была нарушена прони­цаемость стенок всех или большинства мелких сосудов голов­ного мозга; именно эта объективно подтвержденная причина и объясняет выход эритроцитов за пределы сосудистого русла; общая реакция сосудистой системы указывает на то, что у Пинховского имело место общее расстройство мозгового кровооб­ращения, а не изолированное — только в стволовом отделе мозга; из этого следует, что «мелкие группы эритроцитов» в стволовом отделе мозга скорее всего—свидетельство общего расстройства мозгового кровообращения, которое наряду с дру­гими отделами мозга проявилось и в его стволовом отделе, т. е. нет достаточных объективных основании, чтобы, опираясь. На гистологические данные, поставить диагноз ушиба стволо­вого отдела головного мозга;

ж) можно было бы предположить, что стволовой отдел мозга подвергался травматизации, если бы было доказано, что

' у Пинховского имела место «хлыстообразная» травма шейного отдела позвоночника, однако нет никаких записей о том, что этот отдел позвоночника, его суставные капсулы и связочный аппарат, спинной мозг исследовались, т. е. для сделанного предположения нет никаких объективных оснований;

з) опасность кровоизлияний в стволовой отдел мозга заключается в том, что они могут локализоваться в зоне

1 Когда в относительно непродолжительное путешествие отправляются несколько, как правило, крепких молодых людей, в состав экспедиции обя­зательно включают врача. В многотысячном же садоводстве, где отдых соче­тают с нелегкой крестьянской работой преимущественно пожилые и нередко больные люди, предусматриваются председатели, бухгалтеры, сторожа, но никак не обеспечивается медицинская помощь и оперативная телефонная, связь с «внешним миром»

1 Пусть критически настроенный читатель не упрекает автора в из­лишне подробном описании. Именно эта «мелочь» (подпорот ремня) окажется одним из фактов, имевших решающее значение в раскрытии данного пре­ступления.

1 Описание приводится в соответствии с текстом экспертного заключения.

1 Кстати, тоже надуманный термин, как н его синоним «эксперт общего профиля».

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: