Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов. Больная, 26 лет, на протяжении последнего года отмечает лихорадку с периодическим подъемом температуры тела до 38-39°С

Задача№1

Больная, 26 лет, на протяжении последнего года отмечает лихорадку с периодическим подъемом температуры тела до 38-39°С, боли в мелких и крупных суставах конечностей, резкую скованность в суставах преимущественно по утрам, значительную слабость, резкое похудение, выпадение волос на голове. В течение последних 3 месяцев выраженные отеки на нижних конечностях и лице. Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 39,2⁰С. Истощение. Кожные покровы бледны, массивные общие отеки, асцит, гидроторакс. Определяются увеличение подмышечных, кубитальных и паховых лимфатических узлов. В легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы по всем легочным полям. Перкуторно границы сердца расширены влево (на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии). Тоны сердца глухие. Живот при пальпации мягкий, печень пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги на срединно-ключичной линии. Пальпаторно она плотная, умеренно болезненная. Пальпируется увеличенная на 2 см селезенка. Селезенка пальпаторно также уплотнена, умеренно болезненная.

В исследовании крови отмечается анемия (снижение гемоглобина до 80 г/л, эритроцитов до 3,5´10¹²) лейкопения (лейкоцитов до 4´10⁹), тромбоцитопения (тромбоцитов 80´10³). Волчаночные клетки при однократном исследовании крови не обнаружены. В исследовании мочи: белка 1500 мг/л, эритроциты измененные до 20-25 в поле зрения, лейкоциты -до 10-15 в поле зрения. Суточная потеря белка - 5 граммов. В крови отмечается снижение общего белка, повышение фракции a₂ и b-глобулинов, умеренная гиперхолестеринемия и гиперлипидемия.

1) Ваш диагноз?

2) Какой вариант нефрита имеет место у больной?

З) Большие диагностические критерии СКВ

4)Лабораторные исследования, имеющие прямое диагностическое значение

5)Профилактика СКВ

Задача№2

Больная, 42 лет, на протяжении последнего года отмечает лихорадку с периодическим подъемом температуры тела до 38-39^оС, боли в мелких и крупных суставах конечностей, резкую скованность преимущественно по утрам, значительную общую слабость, резкое похудание, выпадение волос на голове. В течение последних 3 месяцев выраженные отеки на нижних конечностях и лице.

Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 39.2⁰С. Истощение. Кожные покровы бледны, массивные общие отеки, асцит, гидроторакс. Доступные пальпации лимфатические узлы увеличены. подвижны, безболезненны, плотноэластической консистенции. Суставы не изменены. При аускультации легких с обеих сторон по подмышечным линиям выслушивается шум трения плевры.

Границы сердца значительно расширены в поперечнике. Пресистолический ритм галопа. Ритм сердца правильный - 130 в 1 минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируются. В крови: лейкоцитов 2,4´10⁹, формула без особенностей, Нb - 82 г/л, эритроцитов 2,9 ´10¹², СОЭ - 67 мм/час. Тромбоцитов 120000 в 1 мм³. Общий белок сыворотки крови 49 г/л, альбуминов – 32%, альфа-2-глобулинов 18% гамма-глобулинов 30%. Холестерин сыворотки крови 90 ммоль/л. Клубочковая Фильтрация 80 мл в минуту. Суточная потеря белка с мочой 8,9 грамма. В моче белка 1000 мг/л, эритроциты, гиалиновые, жировые, восковидные цилиндры. Удельный вес мочи 1015-1031.

1) Какое заболевание наиболее вероятно у больной?

2) Какова функция почек?

З) Большие диагностические критерии СКВ

4)Лабораторные исследования, имеющие прямое диагностическое значение

5)Профилактика СКВ

Задача№3

У женщины 25 лет после родов в течение 2 месяцев отмечалась лихорадка с подъемом температуры до 39°С. Больная жаловалась также на боли, припухлость и утреннюю скованность во всех крупных и мелких, суставах конечностей. На протяжении последнего месяца появились выраженные периферические отеки.

При объективном обследовании выявлены: полиартрит, умеренная артериальная гипертония. В крови: анемия со снижением гемоглобина до 80 г/л. эритроцитов до 2,5 ´10¹² при нормальном содержании лейкоцитов и тромбоцитов, ускорение СОЭ до 50 мм/час, снижение общего белка крови до 44 г/л с диспротеинемией и повышением содержания a₂ и g-глобулинов. В исследованиях мочи: гематурия (эритроцитов 5-10 в поле зрения), цилиндрурия, умеренная протеинурия (300 мг/л). Суточная потеря белка 1,2 грамма. В ряде исследований крови у пациентки обнаружены волчаночные клетки.

1)Ведущие синдромы заболевания

2)Наиболее вероятный диагноз

З) Большие диагностические критерии СКВ

4)Лабораторные исследования, имеющие прямое диагностическое значение

5)Профилактика СКВ

Задача №4

Пациенту 40 лет, в течение 27 лет наблюдаются боли в пяточно-фаланговых, проксимальных межфаланговых сочленениях, голеностопных и плюсне-фаланговых суставах, утренняя скованность в суставах обеих рук, фаланговых суставов стоп. При осмотре ограничение объема движения в указанных суставах. Тоны сердца ритмичные, приглушены. В анализе крови СОЭ 30 мм/час. На R-граммах кистей рук выявляется эрозии пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Какие лабораторные исследования необходимо провести?

3)Какие препараты следует назначить больному?

4)Критерии РА

5)Рентгенологические стадии РА

Задача №5

Мужчина 32 лет болен в течение 2-х мес. Жалуется на боли и припухлость правого коленного сустава, частое болезненное мочеиспускание. Отмечал покраснение склер глаз. К врачу не обращался. Травм коленного сустава не было.

При осмотре: правый коленный сустав опухший, кожа над ним гиперемирована, движения в суставе ограничены. На подошвах стоп множественные папулезные высыпания. При ректальном исследовании болезненная увеличенная простата.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Что необходимо выяснить для уточнения диагноза?

3)Дополнительные лабораторные исследования

4)Критерии РА

5)Рентгенологические стадии РА

Задача №6

Мужчина 28 лет обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины, позвоночнике, длящиеся в течение 1 года. Отмечает утреннюю скованность, которая уменьшается к полудню после выполнения ряда гимнастических упражнений. Отец пациента страдал подобным заболеванием с болями в спине. При осмотре суставы нормальной конфигурации, движение в них в полном объеме. Движения в позвоночнике ограничены (сгибание, разгибание, наклоны).

1)О каком заболевании следует думать в данной ситуации?

2)Какое диагностическое исследование необходимо провести?

3)Факторы, способствующие развитию данного заболевания

4)Критерии РА

5)Рентгенологические стадии РА

Задача №7

У больного 44 лет внезапно ночью появилась боль в первом пальце стопы, повысилась температура до 38°С, появилась припухлость. Боль не проходит. За последний год было 3 таких эпизода болей. При осмотре: первый плюсне-фаланговый сустав отечный, кожа над ним багрово-красного цвета, движения в суставе ограничены. В области первого пальца с внутренне стороны болезненное округлое образование.

1)О каком заболевании следует подумать?

2)Какие исследования необходимо проводить?

3)Что следует ожидать при рентгенологическом исследовании сустава?

4)С чего начать лечение?

5)Критерии РА

Задача №8

Больного с 17 лет, беспокоят боли в крупных суставах (локтевых, плечевых, коленных). Боли носят ''летучий'' характер.

В анамнезе: частые ангины. Подобный эпизод полиартрита наблюдался 2 раза за последний год. Лечился амбулаторно напроксеном.

При осмотре: на верхушке сердца систолический шум. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 90 в 1 мин., температура 37,8°С. Суставы правый коленный и левый локтевой опухшие, кожа над ними гиперемирована. В анализе крови лейцкоцитов 11х10⁹, СОЭ 30 мм/час, С-реактивный протеин +++. На ЭКГ умеренная гипертрофия левого желудочка, ритм синусовый.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Дальнейшая тактика по ведению больного?

3)Какие исследования помогут в постановке диагноза?

4)Критерии РА

5)Рентгенологические стадии РА

Эталоны ответов:

Задача №1

1) Системная красная волчанка, подострое течение с поражением суставов, сердца (миокардит), лимфатических узлов (лимфоаденопатия), легких, печени (гепатит), ретикуло-эндотелиальной системы, почек

2)Волчаночный нефрит с нефротическим синдромом

3)Гиперемия на лице в виде «бабочки», люпус – нефрит, артрит, пневмонит, обнаружение LE – клеток в крови, АНФ в высоком титре в крови, гемолитическая анемия (с положительной пробой Кумбса), синдром Верльгофа (аутоиммунный), гематоксилиновые тельца в биопсийном материале (почки, кожа), обнаружение LE- клеток в селезенке и печени

4) LE – клетки (клетки красной волчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора, антинуклеарный фактор – комплекс антинуклеарных антител. Циркулирующих в крови, антитела к нативной (т.е. целой молекуле) ДНК, феномен «розетки» - свободно лежащие измененные ядра в тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.

5) Диспансерное наблюдение у ревматолога, строгое соблюдение приема КС, избегать прививок, при обострении очагов инфекции – лечить только на больничном листе, избегать УФ облучения чрезмерной интенсивности и продолжительности, избегать применение физиопроцедур, до и после планируемых оперативных вмешательств увеличивать дозу КС

Задача №2

1) Системная красная волчанка, осложненная волчаночным

нефритом с нефротическим синдромом

2) Функция почек сохранена

3)Гиперемия на лице в виде «бабочки», люпус – нефрит, артрит, пневмонит, обнаружение LE – клеток в крови, АНФ в высоком титре в крови, гемолитическая анемия (с положительной пробой Кумбса), синдром Верльгофа (аутоиммунный), гематоксилиновые тельца в биопсийном материале (почки, кожа), обнаружение LE- клеток в селезенке и печени

4) LE – клетки (клетки красной волчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора, антинуклеарный фактор – комплекс антинуклеарных антител. Циркулирующих в крови, антитела к нативной (т.е. целой молекуле) ДНК, феномен «розетки» - свободно лежащие измененные ядра в тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.

5) Диспансерное наблюдение у ревматолога, строгое соблюдение приема КС, избегать прививок, при обострении очагов инфекции – лечить только на больничном листе, избегать УФ облучения чрезмерной интенсивности и продолжительности, избегать применение физиопроцедур, до и после планируемых оперативных вмешательств увеличивать дозу КС

Задача №3

1) Ведущие синдромы заболевания: лихорадочный суставной, отечный, гипертензионный, анемический, диспротеинемический, мочевой.

2)Наиболее вероятный диагноз - системная красная волчанка, III ст. активности, острое течение с поражением суставов (полиартрит), почек (нефрит).

3)Гиперемия на лице в виде «бабочки», люпус – нефрит, артрит, пневмонит, обнаружение LE – клеток в крови, АНФ в высоком титре в крови, гемолитическая анемия (с положительной пробой Кумбса), синдром Верльгофа (аутоиммунный), гематоксилиновые тельца в биопсийном материале (почки, кожа), обнаружение LE- клеток в селезенке и печени

4) LE – клетки (клетки красной волчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора, антинуклеарный фактор – комплекс антинуклеарных антител. Циркулирующих в крови, антитела к нативной (т.е. целой молекуле) ДНК, феномен «розетки» - свободно лежащие измененные ядра в тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.

5) Диспансерное наблюдение у ревматолога, строгое соблюдение приема КС, избегать прививок, при обострении очагов инфекции – лечить только на больничном листе, избегать УФ облучения чрезмерной интенсивности и продолжительности, избегать применение физиопроцедур, до и после планируемых оперативных вмешательств увеличивать дозу КС

Задача №4

1)У пациентки РА, что подтверждается постепенным симметричным поражением кистей рук и пальцев стоп ног, их припухлость, скованность по утрам. Диагноз подтверждается имеющимися рентгенологическими данными

2) Провести тест на ревматоидный фактор, исследовать мочевую кислоту в крови, определить титры стрептококковых антител, острофазовые реакции (С-реактивный белок, серомукоид, сиаловую кислоту)

3) Назначить НПВС

4) Утренняя скованность суставов, артрит не менее, чем в трех суставах, симметричность артрита, подкожные ревматоидные узелки, ревматоидный фактор в сыворотке крови, изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (остеопороз, узуры, сужение суставной щели)

5) Околосуставной остеопороз, остеопороз+сужение суставной щели, могут быть единичные узуры, остеопороз+сужение суставной щели, множественные узуры, остеопороз + костные анкилозы

Задача №5

1)Клиническое сочетание коньюнктивита, уретрита и артрита является класическим проявлением синдрома Рейтера. Кроме того, у больного отмечается кератодермия стоп, простатит, что также подтверждает диагноз.

2) Уточнить анамнез (указание на половую инфекцию, исключить хламидиоз).

3) Исследования на ИППП

4) Утренняя скованность суставов, артрит не менее, чем в трех суставах, симметричность артрита, подкожные ревматоидные узелки, ревматоидный фактор в сыворотке крови, изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (остеопороз, узуры, сужение суставной щели)

5) Околосуставной остеопороз, остеопороз+сужение суставной щели, могут быть единичные узуры, остеопороз+сужение суставной щели, множественные узуры, остеопороз + костные анкилозы

Задача №6

1)У пациента анкилозирующий спондилоартрит, что подтверждается такими клиническим проявлениями, как стойкие боли в спине, длительная утренняя скованность, уменьшающаяся после гимнастических упражнений, снижением объема движения в спине, тазобедренных суставах. В анамнезе подобные заболевания наблюдались в семье (болел отец, что может быть сцеплено с геном HLA - B27)

2)Сделать рентгенографию позвоночника.

3)Наследственность

4) Утренняя скованность суставов, артрит не менее, чем в трех суставах, симметричность артрита, подкожные ревматоидные узелки, ревматоидный фактор в сыворотке крови, изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (остеопороз, узуры, сужение суставной щели)

5) Околосуставной остеопороз, остеопороз+сужение суставной щели, могут быть единичные узуры, остеопороз+сужение суставной щели, множественные узуры, остеопороз + костные анкилозы

Задача №7

1)Об остром подагрическом артрите

2) Исследовать мочевую кислоту в крови

3) При рентгенологическом исследовании первого плюсне-фалангового сустава стопы могут быть эрозии со склеротическим краями и нависающими кромками, кистозные изменения, тофусы мягких тканей.

4) С назначения колхицина

5) Утренняя скованность суставов, артрит не менее, чем в трех суставах, симметричность артрита, подкожные ревматоидные узелки, ревматоидный фактор в сыворотке крови, изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (остеопороз, узуры, сужение суставной щели)

Задача №8

1)Ревматизм, активная фаза активность II возвратный ревмокардит, непрерывно рецидивирующее течение, порок сердца: недостаточность митрального клапана, ревматический полиартрит, СН₂

2) Госпитализировать больного в стационар. Сделать эхографию сердца, ЭКГ в динамике.

3) Назначить постельный режим, антибиотики, НПВС.

4) Утренняя скованность суставов, артрит не менее, чем в трех суставах, симметричность артрита, подкожные ревматоидные узелки, ревматоидный фактор в сыворотке крови, изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (остеопороз, узуры, сужение суставной щели)

5) Околосуставной остеопороз, остеопороз+сужение суставной щели, могут быть единичные узуры, остеопороз+сужение суставной щели, множественные узуры, остеопороз + костные анкилозы

11.Перечень и стандарты практических умений:

1. Уметь собрать анамнез у больного с заболеваниями суставов.

2. Уметь провести объективное обследование больного с заболеваниями суставов: осмотр и пальпация суставов (наличие воспалительных изменений в суставах, ограничение подвижности, активной и пассивной, нарушение функции суставов, наличие деформации и контрактур).

4. Уметь оценить результаты дополнительного обследования (анализы крови клинические, биохимические (фибриноген, СРБ, серомукоид, РФ, LE – клетки и т.д.), уровень мочевой кислоты, серологическая диагностика.

5. Уметь на основании данных клинического обследования поставить предварительный и заключительный диагноз

6. Уметь выписать рецепты на лекарственные препараты курируемым больным

7.Уметь собрать анамнез у больных с СКВ.

8.Уметь грамотно интерпретировать результаты анализов периферической крови.

9.Уметь владеть навыками составления оптимального плана обследования больных с СКВ для выяснения природы имеющегося патологического процесса и постановки верного диагноза.

10.Уметь грамотно подобрать терапию.

11.Уметь выписать рецепты препаратов, применяемых для лечения СКВ.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: