ТОР 5 статей:
Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия
Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века
Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка
Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы
КАТЕГОРИИ:
- Археология
- Архитектура
- Астрономия
- Аудит
- Биология
- Ботаника
- Бухгалтерский учёт
- Войное дело
- Генетика
- География
- Геология
- Дизайн
- Искусство
- История
- Кино
- Кулинария
- Культура
- Литература
- Математика
- Медицина
- Металлургия
- Мифология
- Музыка
- Психология
- Религия
- Спорт
- Строительство
- Техника
- Транспорт
- Туризм
- Усадьба
- Физика
- Фотография
- Химия
- Экология
- Электричество
- Электроника
- Энергетика
Тветы на задачу № 77
1. У больного имеется несколько ярких клинико-лабораторных синдромов. Анемический синдром - жалобы на общую слабость, при осмотре бледность кожных покровов и слизистых, низкие цифры гемоглобина и эритроцитов с нормальным цветным показателем в клиническом анализе крови. Костно-деструктивный синдром – перелом ребер в анамнезе, жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника и болезненность в этом отделе при пальпации. Синдром белковой патологии: гиперпротеинемия ( 115 г/л общего белка) и резкое увеличение до 68 мм в час СОЭ (признак выраженной диспротеинемии). Геморрагический синдром (периодические носовые кровотечения).
2. Подобная клиника характерна для множественной миеломы (син. - миеломной болезни).
3. Сочетание анемии и гиперпротеинемии наблюдается также при хроническом активном гепатите и СКВ. Но при них нет костной патологии, у нашего больного наиболее вероятна миеломная болезнь.
4. Диагностическим критериями множественной миеломы являются: количество плазмоцитов в костном мозге более 10%; литическое повреждение костей; наличие М-градиента (парапротеина, моноклонального иммуноглобулина) в сыворотке крови и (или) моче.
5. Помня о диагностических критериях множественной миеломы, больному в первую очередь следует провести: цитологическое исследование костного мозга; рентгенографию черепа, костей таза, ребер, лопаток, ключицы, грудины, всех отделов позвоночника; определение количества парапротеина (М-компонент) в сыворотке крови и суточном количестве мочи (белок Бенс-Джонса) методом электрофореза.
6. Для определения иммунохимического варианта заболевания необходимо провести определение класса и типа моноклонового иммуноглобулна в сыворотке крови и (или) суточном количестве мочи, методом иммунофиксации.
7. Поскольку множественная миелома более чем в 90% случаев является генерализованным опухолевым заболеванием, в наиболее распространенной классификации B.Durie и S.Salmon (1975) распределение миеломы по стадиям производится по клинико-лабораторным признакам, косвенно отражающим объем ее клеточной массы.
| Стадии | Признаки | Масса миеломных клеток, 1012/м2 |
| I | Все из перечисленных: гемоглобин более 100 г/л, нормальный уровень кальция сыворотки, рентгенологически – нормальная структура костей или солитарный очаг плазмоцитомы, низкий уровень парапротеина: IgG < 50 г/л, IgA < 30 г/л, белок Бенс- Джонса при электрофорезе мочи < 4 г/с | < 0,6 (низкая) |
| II | Показатели выше, чем в I стадии, но ни один из них не дости- гает значений, характерных для III стадии. | 0,6 – 1,2 (средняя) |
| III | Один или более из следующих признаков: гемоглобин < 85 г/л уровень кальциясыворотки > 120 мг/л, > 3-х литических очагов в костях, высокий уровень парапротеина: IgG > 70 г/л, IgA > 50 г/л, белок Бенс-Джонса в моче >12 г/с. | > 1,2 (высокая) |
Дополнительные стадии А и Б:
А – относительно нормальная функция почек (креатинин сыворотки крови менее 170 мкмоль/л);
Б – функция почек нарушена (креатинин сыворотки выше 170 мкмоль/л)
Мы не знаем у больного результатов дополнительного обследования, но при подтверждении у него диагноза миеломной болезни, стадия заболевания не может третьей, так как имеется анемия с гемоглобином ниже 85 г/л, также имеется как минимум 2 литических очага в костях (ребра и позвоночник).
8. Поражение костей при множественной миеломе происходит из-за активации остеокластов, за счет выработки опухолевыми клетками плазмоцитомы остеокластстимулирующего фактора.
9. Анемия объясняется миеломной метаплазией костного мозга.
10. Носовые кровотечения у больной также связаны с парапротеинемией, которая ведет к нарушению гемостаза: нарушению вязкости крови и агрегационной функции тромбоцитов.
11. У рано диагностированных больных (Iстадия), при отсутствие клинических симптомов, отсутствие анемии, нормальной функции почек противоопухолевую терапию начинать не следует. Показана выжидательная тактика. Этим пациентам госпитализацию следует максимально ограничить из-за опасности внутрибольничной инфекции. Во всех других случаях откладывать лечение нельзя. В зависимости от метода лечения (либо стандартная химиотерапия, лучевая терапия, либо высокодозная химиотерапия) решается вопрос о госпитализации. Пациентам показано определение группы инвалидности.
12. Показано применение цитостатиков (алкеран (мельфалан), циклофасфан, винкристин, адриобластин) с преднизолоном или комбинированная полихимиотерапия в резистентных случаях. Рекомендуется обильное питье, активный режим. Для лечения поражения костей – бисфосфонаты – аредия, зомета. Для купирование повышенной вязкости крови - плазмаферез. Локальная лучевая терапия.
13. Прогноз у больной неблагоприятный, так как у нее III стадия болезни. Продолжительность жизни обычно составляет 30 месяцев при нормальной функции почек, 15 месяцев – при почечной недостаточности.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: