ПИКС(2006).Сердечная недостаточность IIА стадия III ФК. Артериальная гипертония 3 степень, ОВР.

ИБС. Прогрессирующая стенокардия со стабилизацией в III ФК.

Куратор: студентка 53м группы

Вахитова Г.М.

Время курации: 10.09. – 14.09.11гг.

Оренбург 2011 г.

Какузина Н.А., 74 года, находится на стационарном лечении в I кардиоло-

гическом отделении ММУЗ МГКБ СМП №1 с 5.09.11г. с диагнозом:

ИБС. Прогрессирующая стенокардия со стабилизацией в III ФК. ПИКС(2006).

СН IIА ст.III ФК. АГ 3 ст, ОВР.

Поступила с жалобами на слабость, головные боли, сильную утомляемость; на частые интенсивные боли, сжимающего характера, в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую руку, сопровождающиеся одышкой при физической нагрузке, периодические ночные приступы одышки. Боли проходят через 1-2 мин. после приема нитроглицерина. Считает себя больной с мая 2006 года, когда на фоне относительно удовлетворительного самочувствия появились умеренные боли за грудиной, сжимающего характера, не иррадиирующие, возникающие при длительной физической нагрузке. Самостоятельно не лечилась. Больная за медицинской помощью не обращалась. В ноябре 2006 года появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку,не купируемые в течение 20 минут нитроглицирином. Была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в ОКБ№2, где на основании клинических проявлений и ЭКГ диагносцировали инфаркт миокарда. Больная затрудняется назвать препараты, которыми проводилась терапия. Выписана с положительной динамикой(при выписке жалоб не предъявляла).Встала на диспансерный учет к кардиологу в поликлинике ГБ № 1.Получала амбулаторное лечение такими препаратами, как индапамид, амлодипин, нитроспрей при болях, физиотекс. Последнее ухудшение началось в сентябре 2011 года,когда отмечалось возрастание количества приступов болей за грудиной. Усилилась одышка и появилось чувство удушья. Возрасла доза нитроглицерина, необходимого для купирования приступа. За помощью обратилась в ОКБ №2, откуда была направлена в ММУЗ МГКБ СМП№1 с лечебно-диагностической целью.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Положение активное. Соз-нание ясное. Язык влажный, обычной окраски. Кожные покровы чистые. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. При пальпации сердца верхушечный толчок локализованный, находится в пятом межреберье по левой среднеключичной линии. При перкуссии отмечается увеличение левых границ сердца (по II межре-берью - левый край грудины, по III межреберью - 1см кнаружи от края грудины; по IV межреберью - среднелючичная линия; по V межреберью - 1см кнаружи от среднеключичной линии), увеличение границ абсолютной тупости (слева - на 0,5см кнаружи от края окологрудинной линии). При аускультации ослабление 1 тона на верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс 74 ударов в минуту, ритмичный. ЧСС 74 ударов в минуту. Отеков нет.

Проведены анализы:

ОАК(8.09.11г.): эритроциты-4,9*10/л; гемоглобин-126 г/л; ЦП-0,9; лейкоциты-4,3*10 /л; моноциты-4%; лимфоциты-42%, с/я-52%; п/я-1%, эозинофилы -1%, СОЭ-10мм/ч. Заключение: без патологии.

ОАМ(8.09.11г.): цвет-жёлтая, прозрачная, удельный вес-1003, белок, ацетон - отрицательный, лейкоциты-1-2 в поле зрения, Заключение: без патологии

Биохимический анализ крови(8.09.11г.): общий белок-75г/л, холестерин-7,3ммоль/л, b-липопротеиды-7,4ммоль/л, глюкоза-7,8ммоль/л. Заключение: гиперхолестеринемия, гликемия.

ЭКГ(8.09.11г.): синусовая умеренная брадикардия 57 ударов в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушена внутрижелудосковая проводимость в системе правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Очагово-рубцовые изменения области верхушки, боковой стенки.

Анализ крови на наличие глюкозы:

8.09.11г. – 4,5 ммоль/л

9.09.11г. – 4,5 ммоль/л

10.09.11г. – 4,7ммоль/л

Заключение: норма.

Диагноз ишемическая болезнь сердца ставится на основании:

-жалоб при поступлении в стационар: на слабость, головные боли, сильную утомляемость; на частые интенсивные боли, сжимающего характера, в левой половине грудной клетки

-лабораторных данных: биохимический анализ крови (гиперхолестеринемия).

- на основании данных анамнеза: перенесла инфаркт миокарда в 2006 году. Наследственная предрасположенность.

- на основании лабораторных и инструментальных исследований: ЭКГ - Очагово-рубцовые изменения области верхушки, боковой стенки.

Прогрессирующая стенокардия на основании жалоб на частые интенсивные боли сжимающего характера в левой половине грудной клетки. Возрасла тяжесть и продолжительность приступов,увеличилась доза нитроглицерина, необходимого для купирования приступа.

стабилизация в III ФК на основании данных ЭКГ –наблюдается положительная динамика, приступ стенокардии возникает при ходьбе около 300 м, иногда приступы стенокардии в покое.

Постинфарктный кардиосклероз(2006г.)

На основании данных анамнеза: в 2006 году перенесла инфаркт миокарда. Тогда же была госпитализирована. При поступлении жаловалась на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левую руку; резкую слабость, головокружение, головную боль. Боли не купировались после приема трех таблеток нитроглицерина.

-на основании объективных данных: при перкуссии смещение границ сердца влево. При аускультации ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке.

-на основании лабораторных и инструментальных исследований: ЭКГ- очагово-рубцовые изменения области верхушки, боковолй стенки.

Артериальная гипертония 3 степени, очень высокий риск ставится на основании

-жалоб на подъем АД до 180/100 мм.рт.ст., а также головную боль, возникающую по утрам.

-наличие ассоциированных состояний (ИБС и инфаркт миокарда)

ХСН II A стадии, ФК III ставится на основании:

-анамнестических данных: одышки, сердцебиения и повышенной утомляе-мости при обычной физической нагрузке.

-наличие факторов риска: ИБС и инфаркт миокарда;

-объективного обследования: при перкуссии отмечается увеличение левых границ сердца (по II межреберью - левый край грудины, по III межреберью - 1см кнаружи от края грудины; по IV межреберью - среднелючичная линия; по V межреберью - 1см кнаружи от среднеключичной линии), увеличение границ абсолютной тупости (слева - на 0,5см кнаружи от края окологрудинной линии);

-данных инструментального обследования: на ЭКГ отмечается гипертрофия левого желудочка.

В стационаре проведено следующее лечение:

1.Стол № 10.

2.Режим II.

3.купирование приступа стенокардии

-нитроглицерин(относится к препаратам,снижающим потребность миокарда в кислороде за счет снижения пре- и постнагрузки на сердце).

Rp: Tab. Nitroglicerini 0,0005

D. S. по 1 таблетке под язык.

4.Базисная терапия.

-нитросорбид (относится к нитратам длительного действия, снижает потребность миокарда в кислороде за счет снижения пре- и постнагрузки на сердце. Применяется для профилактики приступов стенокардии).

Rp: Tab. Nitrosorbidi 0,010

D. t.d № 50

S. по 1 таблетке 2 раза в день

5. Ингибиторы АПФ

Механизм действия: блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина.

Rp: Tab. Kaptoprili 0,15 № 30

D. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

6. Блокаторы кальциевых каналов

Механизм действия: ингибируют поступление в клетку ионов кальция в пе-риод деполяризации мембран кардиомиоцитов, что приводит к отрицатель-ному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма си-нусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, дли-тельному расслаблению сосудов.

Rp: Tab. Niphedipini 0.03 № 20

D. S. принимать по 1 таблетке 1 раз в день

7.Статины

Механизм действия: снижают в плазме крови уровень общего холестерина, концентрацию ЛПНП и ЛПОНП, снижает концентрацию триацилглицеринов.

Rp.: Tab. Zоcori 0,02 №20

D.S: принимать по 1 таблетке один раз на ночь.

8.Антиагреганты

Механизм действия: тормозят циклооксигеназу, снижают образование тром-боксана А2, что уменьшает агрегацию.

Rp: Ac. Acetylsalicylici 0,125 № 10

D.S. По одной таблетке 2 раза в день.

За время прохождения лечения в стационаре больная отмечает значительное улучшение состояния, давление в пределах 140/90 мм.рт.ст.

Рекомендуется избегать тяжелые физические нагрузки, эмоциональное напряжение, стрессы; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых глеводов, богатая антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, витаминами. Наблюдение у терапевта по месту жительства. Санаторно-курортное лечение.

Больная нетрудоспособна, имеет инвалидность II группы.

Дневник курации

12.09.11г.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Ды-хание ясное, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца при-глушены, ритмичны. Пульс 74 ударов в минуту. ЧСС 74 ударов в минуту. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободно.

13.09.11г.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание ясное, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 73 ударов в минуту. ЧСС 74 ударов в минуту. АД 140/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, не вздут, сим-метричный, участвует в акте дыхания. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободно.

14.09.11г.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание ясное, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 74 ударов в минуту. ЧСС 74 ударов в минуту. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеис-пускание свободно.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: