Границы относительной сердечной тупости;

Вывод: границы относительной сердечной тупости соответствуют норме.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Вывод: площадь абсолютной сердечной тупости cсоответствует норме. При аускультации: сердечные тоны ритмичные, сердечные шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система.

Субъективные данные: со стороны полости рта отмечает неприятный запах на протяжении всего дня.

Болей в животе нет, аппетит понижен, тошноты, рвоты нет. Отрыжки не отмечает.

Стул оформленный, обычного цвета. Кровотечений из прямой кишки нет.

Объективные данные: язык влажный. Патологических изменений со стороны зубов, десен и миндалин не выявлено. Живот округлый, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Вздутия и выпячивания живота в отдельных областях не наблюдается. Кожа живота не изменена. Пупок обычной формы. При пальпации передней брюшной стенки в правой подвздошной области выявлено выступание печени из-под правого края реберной дуги на 4см. Общая болезненность и в определенных отделах живота отсутствует. Свободная жидкость в брюшной полости пальпаторно, перкуторно и методом ундуляции не определяется.

Контуры желудка четкие, желудок подвижен, уплотнений, шума плеска и урчания не определяется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Мондора, Грея-Тернера, Грюнвальда, Мейо-Робсона, Керте, Воскресенского отрицательные.

Размеры печени по Курлову:

Пальпаторно определяется нижний край печени, выступающий из-под правого края правой реберной дуги на 4 см.-ост­рый, плотной консистенции, с бугристой поверхностью. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Курвуазье, Щеткина-Блюмберга отрицательны. При пальпации селезенки определяется ее край, выступающий на 1см. из-под левого края левой реберной дуги, плотной консистенции с гладкой поверхностью, безболезненная. Перкуторно ее размеры составляют 7•9см. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются. Исследование прямой кишки (пальцевое) без особенностей.

Мочевыделительная система.

Субъективные данные: болей нет. Мочеиспускание регулярное, свободное, с чувством полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Моча светло-желтого цвета, прозрачная, без примесей.

Объективные данные: почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Выделений из мочеиспускательного канала нет.

Половая система: состояние пахового канала, органов мошонки, предстательной железы без особенностей.

Эндокринная система:

Признаков нарушения функции желез внутренней секреции (экзофтальм, увеличение конечностей, пигментация кожи, ожирение, жажда, полиурия) нет.

Щитовидная железа: пальпаторные размеры обычной консистенции, подвижна, симметрична, узлы и опухоли пальпаторно не определяются.

Нервная система.

Субъективные данные: память не нарушена. Сон спокойный. Головные боли не беспокоят.

Объективное исследование: состояние спокойное, внимание не нарушено. В пространстве и во времени ориентирован. Критика окружающего мира, мимика, жесты сохранены. Умственное развитие соответствует возрасту. Расстройства речи, письма не наблюдается. Эйфории нет.

Менингеальная поза, симптомы Брудзинского, Кернига отрицательные.

Активные и пассивные движения выполняются в полном объеме. Мышечный тонус в состоянии нормотонии. Трофика без особенностей. Сила мышц в конечностях D=S. Движения в полном объеме, соразмерны. Сухожильные, ахилловы, подошвенные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют.

Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена.

Органы чувств.

Зрение нормальное. Слух хороший. Обоняние, вкус, осязание сохранены.

VI. Местные признаки заболевания.

Живот округлый, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Вздутия и выпячивания живота в отдельных областях не наблюдается. Кожа живота не изменена. Пупок обычной формы. При пальпации передней брюшной стенки в правой подвздошной области определяется нижний край печени, выступающий из-под правого края правой реберной дуги на 4 см.-ост­рый, плотной консистенции, с бугристой поверхностью. При пальпации селезенки определяется ее край, выступающий на 1см. из-под левого края левой реберной дуги, плотной консистенции с гладкой поверхностью, безболезненная. Перкуторно ее размеры составляют 7•9см.

Размеры печени по Курлову:

По данным ректального исследования от 26/X.2008г.: наличие кала черного цвета на перчатке.

По биохимическому анализу крови от 27/X.2008г.

- общий белок-68г/л.,

- АЛАТ-38,

- АСАТ-92,

- общий билирубин-47,

- конъюгированный билирубин-14,

- неконъюгированный билирубин-33.

Заключение: билирубинемия, гипопротеинемия.

По данным ЭГДС от 27/XI.2008г.: пищевод проходим.

St. localis: в с/з н/1/3 расширение вен до 1,0 мм.

Заключение: варикозное расширение вен пищевода IIIстепени.

По анализу крови от 27X/.2008г.

-эритроциты-2,8•10¹²/л.,

-Hb-94г/л.,

-СОЭ-16мм/ч.,

-Ht-28%

-тромбоциты-210/л.

Заключение: анемия легкой степени.

По анализу крови от 29/X.2008г.

-эритроциты-2•10¹²/л.,

-Hb-76г/л.,

-СОЭ-22мм/ч.,

-Ц.П.-0,9,

-Ht-22%.

Заключение: анемия средней степени тяжести, макроцитоз.

По анализу крови от 31/X.2008г.

-эритроциты-1,9•10¹²/л.,

-Hb-60г/л.

Заключение: анемия тяжелой степени тяжести.

По анализу крови от 02/XI.2008г.

-эритроциты-6,8•10¹²/л.,

-Hb-87г/л.,

-СОЭ-35мм/ч.,

-Ц.П.-1

-Ht-19%

Заключение: анемия средней степени тяжести, макроцитоз.

УЗИ печени от 06/XI.2008г.

Заключение: цирроз печени. Наличие небольшого количества жидкости в брюшной полости.

По анализу крови от 06/XI.2008г.

-эритроциты-8•10¹²/л.,

-Нb-90г/л.,

-СОЭ-28мм/ч.,

-Ц.П.-1,

Нt-30%

Заключение: анемия легкой степени.

VII. Обоснование предварительного диагноза.

На основании жалоб больного на слабость, головокружение, тахикардию, дискомфорт в правом подреберье;

анамнестических данных: злоупотребление спиртными напитками на протяжении 5 лет, перенесенный в 2001 г. вирусный гепатит А;

результатов объективного исследования: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, гепатомегалия, спленомегалия, обильная однократная рвота «кофейной гущей», черный стул, наиболее вероятным заболеванием является цирроз печени. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

VIII. Данные специальных методов исследования.

Лабораторные методы исследования:

По биохимическому анализу крови от 27/X.2008г.

- общий белок-68г/л.,

- АЛАТ-38,

- АСАТ-92,

- общий билирубин-47,

- конъюгированный билирубин-14,

- неконъюгированный билирубин-33.

Заключение: билирубинемия.

По анализу крови от 27/X.2008г.

-эритроциты-2,8•10¹²/л.,

-Hb-94г/л.,

-СОЭ-16мм/ч.,

-Ht-28%

-тромбоциты-210/л.

Заключение: анемия легкой степени.

По анализу крови от 29/X.2008г.

-эритроциты-2•10¹²/л.,

-Hb-76г/л.,

-СОЭ-22мм/ч.,

-Ц.П.-0,9,

-Ht-22%.

Заключение: анемия средней степени тяжести, макроцитоз.

По анализу крови от 31/X.2008г.

-эритроциты-1,9•10¹²/л.,

-Hb-60г/л.

Заключение: анемия тяжелой степени тяжести.

По анализу крови от 02/XI.2008г.

-эритроциты-6,8•10¹²/л.,

-Hb-87г/л.,

-СОЭ-35мм/ч.,

-Ц.П.-1

-Ht-19%

Заключение: анемия средней степени тяжести, макроцитоз.

По анализу крови от 06/XI.2008г.

-эритроциты-8•10¹²/л.,

-Нb-90г/л.,

-СОЭ-28мм/ч.,

-Ц.П.-1,

Нt-30%

Заключение: анемия легкой степени.

По ОАМ от 30/X.2008г.

-цвет-светло-желтый, прозрачная,

-удельный вес-1022,

-белок-отрицательный,

-эпителий плоский-0-1,

-лейкоциты-1-2 в поле зрения.

Заключение: все данные соответствуют норме.

По ОАМ от 01/XI.2008г.

-цвет-светло-желтый, прозрачная,

-удельный вес-1008,

-белок-отрицательный,

-эпителий плоский-1-2,

-лейкоциты-3-4 в поле зрения.

Заключение: все данные соответствуют норме.

Инструментальные методы исследования:

-УЗИ печени от 06/XI.2008г.

Заключение: цирроз печени. Наличие небольшого количества жидкости в брюшной полости.

Группа крови-А(II), Rh (+) положительный.

IX. Дифференциальный диагноз.

Необходимо дифференцировать данную нозологию со следующими заболеваниями:

-желчно-каменная болезнь;

-синдром Бадда-Киари;

-гепатоцеллюлярный рак.

XII. Перечень осложнений.

Течение данного заболевания осложнилось кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

XIII. Окончательный развернутый клинический диагноз.

а) диагноз основного заболевания: цирроз печени. Портальная гипертензия. Внутрипеченочная блокада на уровне портального кровотока. Варикозное расширение вен пищевода III степени.

б) осложнение основного заболевания: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

в) сопутствующие заболевания: нет.

XIV. Лечение.

-консервативное:

Режим: 3, стол №5.

Rp: Sol. Essenciale-5,0.

D.S.:в/м, 3 раза в день.

В качестве гепатопротектора.

Rp: Sol. Dicinoni-2,0.

D.S. в/м, 3 раза в день.

Гемостатик. Для профилактики повторного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Rp: Sol. Calcii chloride-0,9% 10,0ml.

D.S.: в/в 2 раза в день.

Для профилактики повторного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Rp: Sol. Natrii chloride-0,9% 400,0ml.

D.S. в/в капельно 3 раза в день.

Для восполнения ОЦК после кровотечения.

Rp: Sol. Acidi ascorbinici -5% 4,0ml.

D.S. в/в, 3 раза в день.

Для профилактики повторного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Переливание эритромассы-400,0ml. Группа крови А(II), Rh(+) положительный.

Для восполнения объема циркулирующих эритроцитов.

Rp: Sol Acidi folici-1,0ml.

D.S. п/к по 1мл. 1 раз в день.

Для лечения анемии.

Rp: Sol. Cyanocobalamini-1,0ml.

D.S. п/к по 1 мл. 1 раз в день.

Для лечения анемии.

XV. Дневник курации.

XVI. Прогноз, рекомендации.

Жизненный прогноз неблагоприятный. Трудовой прогноз-присвоение инвалидности I-II степени.

Рекомендации:

-исключение употребления алкоголя;

-ограничение употребления соли;

-прием витаминов группы В: Sol. Cyanocobalamini-1,0ml.

п/к 1 раз в день. В течении 10 дней.

Sol Acidi folici-1,0ml.

п/к 1 раз в день. В течении 10 дней.

-прием аскорбиновой кислоты: Sol. Acidi ascorbinici -5% 4,0ml.

в/м 1 раз в день. В течении 10 дней.

-прием гепатопротекторов: Урсосан-250мг.

По 1 таблетке 3 раза в день.

-УЗИ печени 2 раза в год.

-ограничение физической нагрузки.

-ограничение употребления грубой, твердой пищи.

XVII. Список использованной литературы.

1. Блок Ю.Е., Логинов А.С. Хронические гепатиты и циррозы печени. 1987г.
2. Кириенко А.И., Савельева В.С. Хирургические болезни, том I. 2005г.
3. Силаев Ю.С. Дифференциальная диагностика важнейших хирургических заболевания. 1980г.
4. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. 1974г.
5. Харкевич Д.А. Фармакология. 1987г.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: