Повреждение магистральных сосудов, тактика лечения.

Различают открытые ранения и закрытые повреждения сосудов. Существует 3 степени выраженности открытых повреждений: I степ.- повреждение наружных слоев сосуда без ранения внутренней оболочки; II степ.- сквозное отверстие в стенке сосуда; III степ.- полное пересечение сосуда. При открытых ранениях в рез-те острого травматич. воздействия всегда есть рана (резаная, колотая, огнестрельная), чаще в проекции сосудистого пучка с признаками наружного кровотечения (кроме повреждения сосуда I степ.). При закрытых травмах, в отличие от открытых ранений сосудов, при которых травма наносится снаружи, выраженность повреждений слоев стенки соудов бывает обратной – наибольшая в интиме, наименьшая – в наружной соединительнотканной оболочке. При тупых травмах с повреждением сосуда I степ. Разрывается только интима. В таких случаях нет наружного кровотечения, но обычно развивается тромбоз артерии, приводящей к ишемии зоны кровоснабжения. При повреждении II степ. происх. травматический разрыв интимы и средней оболочки с формированием аневризмы поврежденного сосуда. В противоположность открытым артериальн.повреждениям при закрытой тупой травме повреждения сосудов III степ. сопровождаются обширными внутритканевыми кровоизлияниями, образованием гематом, сдавливающих окружающие ткани. Одним из вариантов закрытых повреждений сосудов является их перерастяжение и разрыв при вывихах плечевого, тазобедренного или коленного суставов и переломах с выраженным смещением отломков. При этом в клинической картине превалируют явления острого артериальн.тромбоза и ишемии периферических отделов. Повреждения сосудов подразделяют на осложненные и неосложненные. К осложнениям относят кровопотерю, шок, острую ишемию. Имеет место сочетанная травма сосудов с повреждением костей, нервных стволов и дрЛечение-остановкак кровотечения-прижатие артерии на протяжении,наложение асептической давящей повязки на шею,максимальное сгибание конечностей,наложение кровоостанавливающего жгута(накладывать следует на одежду или марлевую подкладку,ближе к месту сосуда и затягивать до прекращения кровотечения и исчезновения пульса на дистальных артериях.Время пережатия жгутом не должно привышать 2 часа,зимой 1 час.Жгут необходимо снимать каждый час,артерию при этом прижимая пальцем,вкладывать в карман пострадавшего записку с указанным временем наложения жгута),в/в вливание обьем замещающих р-ров.5-10 тыс.ед. гепарина для профилактики тромбоза.Операция востановления артер.кровообращения должна выполняться в первые 6 часовпосле травмы.+плазмоферез,диализ.

75. Рубцовое сужение пищевода – стриктура, которая часто локализуется в области его физиологических сужений: позади перстневидного хряща, на уровне аортального и наддиафрагмального сегментов. Происходит обычно из-за резкого рефлекторного спазма пищевода в ответ на попадание в просвет органа едкого химического вещества.

Могут быть полными или неполными, короткими (менее 3-5см) и протяженными. Протяженные делятся на субтотальные и тотальные рубцовые сужения пищевода, которые особенно плохо поддаются консервативному лечению. Их ход нередко бывает извилистым, супрастенотический отдел часто расширен. При протяженных стриктурах нередко наблюдаются псевдодивертикулез пищевода. Вход в стриктуру иногда бывает расположен эксцентрично, в области структуры определяются зоны изъязвлений, покрытые грануляционной тканью.

Ожоговая стриктура пищевода может сочетаться с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом. Обожженный пищевод в результате рубцевания укорачивается, кардия «вытягивается» в заднее средостение и таким образом формируется кардиальная грыжа. Также со стриктурой глотки, выходного отдела желудка, с поражением двенадцатиперстной и тощей кишки. Это зависит от вида, концентрации и количества проглоченного коррозивного яда.

Клиника рубцовой стриктуры зависит от степени нарушения проходимости пищевода. Основной симптом – дисфагия – бывает соответственно легкой (только на твердую пищу), полной (не проходит даже вода). Обычно появляется с 3-4 недели после ожога пищевода, а иногда и внезапно на фоне эмоционального стресса или при проглатывании более или менее крупного куска (возникает спазм пищевода). сопровождается тошнотой, гиперсаливацией, регургитацией, рвотой.

Если больной своевременно не обращается – приводит к алиментарному истощению. Больные быстро слабеют, подкожная клетчатка исчезает, тургор кожи снижается, атрофируются мышцы. При развитии застойного эзофагита беспокоят боли за грудиной или в спине. По ходу пищевода. рвота слизью с примесью крови. При суб- и тотальных стриктурах – рубцовое укорочение пищевода, возникает вторичная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Длительно существующая ожоговая стриктура – рак пищевода.

Диагностика: для уточнения степени, локализации, протяженности стриктуры, выявления сопутствующих заболеваний проводят рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, вначале используют жидкую взвесь сульфата бария. А при резко выраженных стриктурах – водорастворимое контрастное вещество. Рентгеновские симптомы: неравномерное сужение его просвета вплоть до полной облитерации, неровный. Зазубренный контур на протяжении стриктуры, деформация рельефа слизистой, ригидность стенок, наличие супрастенотического расширения. При этом выявляются ожоговые деформации желудка, пищеводные свищи, рубцовое укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При ожоговой деформации глотки и надгортанника наблюдается нарушение акта глотания. Контрастное вещество падает в трахею и бронхи, симулируя пищеводно-респираторный свищ. Проведение сочетанной рентгеноэндоскопического исследования для определения верхней и нижней границы сужения: эзофагоскоп вводят через гастростому и кардию в пищевод и по биопсийному каналу нагнетают контрастное вещество. Затем выполняют фиброэзофагоскопию, определяющую состояние супрастенотического отдела пищевода, выявить эзофагит, различные карманы, рубцы, язвы, свищи, участки измененных тканей (раковое превращение). Применяют сверхтонкие эндоскопы (диаметром 2-4 мм), позволяющие обследовать весь канал стриктуры и точно определить нижнюю границу.

Лечение. Основной метод – бужирование. Может быть ранним и поздним. Раннее бужирование в первой стадии ожога (с4-8-10-го дня) с целью своевременного растяжения формирующихся нежных рубцов. Проводят ежедневно в течение месяца. Затем в течение 1-2 мес. 2 раза в неделю, далее – 1 раз в неделю. Позднее – не менее 2 месяцев после ожога пищевода. Методика бужрования – «вслепую», «по нити». «за нить», под контролем жесткого или гибкого эндоскопа. 1 метод осложняется перфорацией пищевода, 2 метод (по Гаккеру) требует обязательного наложения гастростомы.

Бужирование по металлической струне-проводнику проводят в рентгеновском кабинете с телевизионным монитором, обычно без премедикации. Пациенту дают выпить глоток контраста, чтобы еще раз проконтролировать ход стриктуры. Проводят через стриктуру в желудок струну-проводник, по ней – смазанной вазилином буж. Диаметр буж № 18-40 (по шкале Шарьера), № 40 соответствует диаметру нормального пищевода. Для расширения стриктур пищевода используют также вибробужирование с гипербарической оксигенацией (способствует рассасыванию рубцов).

Хирургическое лечение при полной ожоговой стриктуре пищевода, при невозможности провести буж размером больше № 28 -30 из-за плотных рубцов; при укорочении пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита; сочетания ожоговой стриктуры пищевода. глотки и желудка; ожоговые стриктуры, осложненные пищеводными свищами; когда бужирование противопоказано; при не эффетивности поддерживающей терапии (проводиться 1-1,5 лет для стойкого длительного расширения просвета в зоне сужения); рестеноз (через 3-6 месяцев).

При короткой (не более 1,5-3 см) стриктуре – местная пластика. Циркулярная резекция стриктуры с эзофагоанастомозом «конец в конец» или продольное рассечение с ушиванием раны пищевода в поперечном направлении. При ограниченном рубцовом поражение пищевода используют сегментарную пластику с короткими трансплантатами из тонкой и толстой кишки. При протяженной рубцовой стриктуре показано субтотальная или тотальная пластика – замещение или шунтирование обожженного пищевода, в качестве трансплантата используют желудок, различные сегменты тонкой и толстой кишки. Создают искусственный пищевод из желудка (желудочная эзофагопластика).

№32ЛЕЧЕНИЕ ЯБ

Консервативноелечение:1.диета(исключитьостроекопченое,алкоголь,отменитьНПВС,курение)2.эрадикацияНВ(1.антисекр.преп.-омез,ранитидин;или 1. денол2.амоксициллин 3.Метронидазол) Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и отно­сительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профуз-ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающие­ся нарушениями его эвакуаторной функции.Относительным показанием к операции является безуспешность полно­ценного консервативного лечения;часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези­стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами
(боли, рвота, скрытое кровотечение); повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде­
кватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной бо­лезни хирургическим способом; 8) непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

Хирургическое направлено на устранение аг­рессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свобод­ного прохождения пищи в нижележащие отделыЖКТ. Способы:

Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. вагото­мия. При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные ви­ды ваготомии получили название органосберегаюших операций. Резекция 2/3—3/4 желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции же­
лудка. 3.Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции по­давляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резервуарной функции желудка.Наиболее часто: а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой; б) ваготомию с антрумэкто­мией и анастомозом по Бильрот-1,П в)селективную проксимальную ваготомию; г) ре­зекцию желудка; д) гастрэктомию. Удаление значительной части тела желудка производят для снижения кислотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных кле­ток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин. неизбежно пересекают^ желудочные ветви блуждающих нервов вместе с сосудами малой и большом кривизны. Позадиободочный гастроеюнальный анастомоз (по Гофмейстеру—Фин-стереру) на короткой петле многие хирурги считают порочным. Преимуществом по Бильрот-I -сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Однако этот метод также не предотвращает возможность рефлюкса дуоде­нального содержимого в культю желудка и не всегда выполним (инфильт­рат, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, возможность натя­жения тканей соединяемых органов и опасности расхождения швов анасто­моза).Для обеспечения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке при ре­конструктивных операциях по поводу демпинг-синдрома используют ин­терпозицию петли тощей кишки длиной 15—20 см между маленькой куль­тей желудка и культей двенадцатиперстной кишки (гастроеюнодуоденопластика). Это увеличивает резервуарную функцию культи желудка, предупре­ждает рефлкюс-гастрит и устраняет некоторые пострезекционные син­дромы.Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией часто используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки"зо­лотым стандартом".При хронической дуоденальной непроходимости целесообразно завер­шить стволовую ваготомию с антрумэктомией гастроеюнальным анастомо­зом на выключенной по Ру петле тощей кишки. Рецидивы пептических язв после этой операции очень редки. Частота и выраженность постгастрорезекционных синдромов после антрумэктомии или гемигастрэктомии в сочетании со стволовой ваготомией значительно меньше, чем по­сле обширной дистальной резекции желудка с гастроею­нальным анастомозом по Гофмейстеру—Финстереру.Из нерезекционных методов применяют ваготомии. В клини­ческой практике распространены стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу или Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабуле.Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких вет­вей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чрев­ной ветвей Селективная проксимальная ваго­томия заключается в пе­ресечении мелких ветвей желудочно­го нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположе­ны кислотопродуцирующие обкл. клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечи­вает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимого. Условия: I) пересечь все мелкие ветви во­круг пищевода на протяжении 6—7 см, не повреждая стволы вагуса 2) пере­сечь ветви нерва Латарже, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка по малой кривизне, до уровня, отстоящего от привратника на 6—7 см; 3) пе­ресечь правую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 6 см от при­вратника.В настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоропластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с ос­ложнениями в анамнезе.Дренирующие желудок операции (пилоропластику по Гейнеке—Микуличу, гастродуоденостомию по Жабуле или дуоденопластику) применяют при селективной проксимальной ваготомии, если имеется стеноз приврат­ника. Пилоропластику всегда производят при стволовой ваготомии."идеальной" операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки –станд. селективную проксималь­ную ваготомию (СПВ). Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирую­щей желудок операции. При стенозе в луковице двенадцатиперстной кишки рекомендуется производить дуоденопластику, так как она позволяет значи­тельно лучше сохранить функцию привратника. Сроки консервативного лечения при желудочных язвах нужно со­кращать чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше боль­ной и ниже кислотность Основным методом хир. лечения язв желудка является стволовая ваготомия с антрумэктомией и гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле или анастомозом по Бильрот-1. При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки применяют стволовую ваготомию с антрумэктомией и удалением язв обеих локализа­ций. Операцию завершают гастроеюнальным анастомозом по Ру.При выборе метода -учитывать локализацию и особенности течения язвенной болез­ни, осложнения, общее состояние больного, степень технической подготов­ленности хирурга к выполнению различных типов ваготомии.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: