Этапный эпикриз здорового ребенка. Эпикриз на 15-летнего ребенка.

Последним разделом работы педиатра во время углубленного осмотра является оформление этапного эпикриза (записи) по унифицированной форме в истории развития ребенка. Наиболее важны этапные эпикризы, так как они проводятся в декретированные возрастные периоды, определяющие качественные изменения в показателях развития, функционального состояния и здоровья ребенка. При возникновении заболеваний вносятся сведения о течении болезни, медикаментозном лечении и соответствующих рекомендациях. При достижении ребенком возраста 1, 3, 7, 15 лет участковый педиатр на основании всех проведенных обследований оценивает состояние здоровья ребенка и составляет этапные эпикризы. Этапный эпикриз должен состоять из пяти разделов:

- метрические данные (антропометрия, параметры нервно-психического развития);

- анамнестические данные (генеалогический, биологический, социальный анамнез, сведения за предшествующий осмотру период);

- объективные данные (соматический статус, жалобы, самочувствие, поведенческие реакции, состояние органов и систем, результаты лабораторных исследований, перенесенные заболевания);

- заключение (уровень физического и нервно-психического развития, поведение, диагноз, группа здоровья);

- назначения (профилактические, лечебно-оздоровительные и медико-педагогические назначения).

Все виды Э. содержат паспортную часть; развернутый клинический диагноз; жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни; данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений, консультации специалистов. При впервые установленном диагнозе в Э. приводится его обоснование. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведено оперативное вмешательство, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. Разные виды Э. отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.

Этапный Э. по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный Э. содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных Э. оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: