Дайте определение органического бредового синдрома.

Органический бредовый синдром, или расстройство, означает бредовое расстройство, при котором можно установить конкретную этиологию. Данный термин DSM-III был заме­нен в DSM-IV на «психотическое расстройство вследствие основного соматического заболе­вания» или «психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивных ве­ществ». В большинстве случаев причиной служат инфекционные, неврологические, токсико­логические, метаболические и даже генетические или хромосомные факторы. Они были опи­саны в единичных сообщениях и других наблюдениях в течение многих лет. Конечно, клини­цисту важно знать наиболее частые причины для их быстрого выявления и диагностирования.

21. Каковы наиболее частые причины органического бредового синдрома?

Наиболее частыми причинами, вызывающими органическое бредовое расстройство, яв­ляются интоксикация психоактивными веществами и синдром отмены. К данным веществам обычно относятся алкоголь, психостимуляторы (например, кокаин и амфетамин), симпато-миметики, антигистаминные средства, стероиды, марихуана и фенциклидин.

Частые причины органического бреда

Злоупотребление алкоголем

Злоупотребление психоактивными веществами (особенно, стимуляторами ЦНС)

Ятрогенные причины: отравление антихолинергическими средствами, отравление стероидами, прием таблеток для похудания, синдром отмены седативных/снотворных средств

Делирий

Деменция

Прочие неврологические причины: СПИД, опухоли мозга, эпилептические расстройства, осо­бенно сложные парциальные судорожные припадки

22. Каковы признаки органического бредового синдрома?

Ключевым признаком служит преобладание бреда, возникшего вследствие определенно­го органического фактора. Данный диагноз не ставят, если бред имеет место в контексте на­рушений концентрации внимания и ориентировки, как при спутанности сознания (синдром расценивается как делирий). Природа данного типа бреда различна и в некоторой степени за-

Глава 11. Параноидальные расстройства 83

висит от этиологии расстройства. Наиболее частым типом является, вероятно, персекутор-ный бред.

С развитием органического бредового синдрома связан прием амфетамина, а также кока­ина и других стимуляторов, но другие причины не относятся к злоупотреблению психоактив­ными веществами. Данный синдром может возникать при эпилепсии височной доли (слож­ные парциальные судорожные припадки); при развитии в межприступном периоде он может быть неотличим от шизофрении. Развитие данного синдрома возможно и при болезни Ген-тингтона. Кроме того, к данному расстройству могут привести повреждения правого полуша­рия головного мозга.

Могут иметь место галлюцинации, но обычно они не превалируют. Сопутствующие при­знаки включают мягкие когнитивные нарушения и различные симптомы, многие из которых обнаруживаются при шизофрении (такие как замешательство, необычная одежда и поведе­ние, нарушения психомоторной деятельности, необычная речь и дисфорическое настрое­ние). В противоположность бредовому расстройству, при котором нарушения жизнедеятель­ности редки или умеренны, данные состояния приводят к нарушениям в социальной, когни­тивной и профессиональной деятельности.

23. Что такое коллективное психотическое расстройство?

Называемое также «индуцированным параноидным расстройством», «двойной невменя­емостью» (folie a deux) и другими терминами, данное состояние было впервые описано Ласе-гом (Lasegue) и Фальре (Falret) в 1877 г. Считается, что это редкое расстройство, но точная его распространенность и преобладающие признаки неизвестны. В литературе встречаются по­чти исключительно единичные случаи. Бред характеризуется своим переносом с одного че­ловека на другого. Вовлеченные индивиды могут длительное время иметь близкие отноше­ния и живут обычно в относительной социальной изоляции от других. Как правило, лицо, у которого бред появился первым, является хронически больным, проживающим с более внушаемой личностью; более слабый партнер становится пациентом, страдающим индуци­рованным психотическим расстройством. Индуцированный индивид обычно менее умен, более доверчив, послушен, пассивен и имеет более низкую самооценку.

Пожилой возраст, низкий интеллект, нарушения сенсорных функций, злоупотребление алко­голем и цереброваскулярная болезнь сопутствуют этому необычному заболеванию. Возможным фактором риска считается генетическая предрасположенность к идиопатическим психозам.

Существует сомнение в том, действительно ли данные индивиды бредят или они просто чрезмерно впечатлительны. Зачастую имеется пассивная восприимчивость к бредовым убеж­дениям доминирующей личности до тех пор, пока они не разделены, после чего необычное убеждение может спонтанно исчезнуть. Критерии диагностики требуют отсутствия психоти­ческого расстройства до появления индуцированного бреда.

24. Что такое параноидное расстройство личности?

Параноидное расстройство личности — это непсихотическое состояние, заключающееся в заметном изменении личностных черт подобно тому, что отмечается в процессе взросления. Данные черты включают глубокую и нежелательную тенденцию интерпретировать действия других людей, как унижающие или угрожающие. Поведенческие проявления включают ожи­дание того, что пациента хотят использовать, вопросы о лояльности или верности друзей или партнеров, прочтение скрытых значений в доброжелательных замечаниях или в событиях, накопление обид, недоверие к другим вследствие страха, что информация может быть ис­пользована против пациента. Отмечаются тенденция легко поддаваться третированию и бы­стро, с гневом реагировать на него, расспрашивание супруга или сексуального партнера о верности и выраженные изменения настроения. Мало известно о распространенности дан­ного заболевания, о его связи с передачей по семейной линии и предрасположенности к не­му. Взаимоотношения данного поражения с шизофренией и с другими параноидными рас­стройствами также неясны. Параноидное расстройство личности — интересный клиничес­кий феномен, о котором необходимо иметь гораздо больше информации.

84 III. Основные клинические расстройства и проблемы

25. Что такое синдром Капгра (Capgras)?

В 1923 г. Capgras и Reboul-Lachaux описали синдром, содержащий бред о существовании двойников важных или значимых других лиц или самого пациента. Например, пациент мо­жет утверждать, что ее или его супруг(а) замещен самозванцем. Данный синдром не связан с галлюцинациями, простым ложным узнаванием или иллюзиями. Это бред. В 1983 г. Берсон (Berson) суммировал 133 случая данного синдрома, описанные в литературе. Его выводы за­ключались в том, что данное расстройство отмечается как среди мужчин, так и среди жен­щин, охватывает большой возрастный диапазон и сочетается с широким спектром других психических расстройств. Наиболее частым диагнозом в подобных случаях является шизо­френия (около 60%); 23% пациентов с установленным синдромом Капгра страдают диагнос­тируемым заболеванием мозга.

26. Насколько важен дифференциальный диагноз?

Дифференциальный диагноз представляет собой наиболее важный процесс в оценке па­циента с параноидным расстройством. Большинство подобных расстройств являются редки­ми и идиопатическими. Кроме того, они часто содержат признаки, характерные для многих соматических и психиатрических состояний. Диагноз параноидного расстройства требует исключения других состояний и совпадения признаков отдельного случая соответствующим критериям.

27. Каковы этапы проведения дифференциального диагноза при параноидных расстройствах?
Первый этап. Распознание, характеристика и признание патологическими тех признаков,

которые выявляются как, возможно, параноидные. Необходимо быть восприимчивым к субъективным и объективным признакам, часто обнаруживаемым при параноидных состо­яниях. Данный этап является настолько же ключевым, насколько сложным, вследствие не­желания пациента раскрываться в процессе беседы или сотрудничать при клиническом об­следовании. Тщательный расспрос пациента и других информаторов служит основой для за­ключения о том, что данное поведение является патологическим.

Второй этап. Подтвердив наличие параноидного состояния, оценивают преморбидные характеристики, течение болезни, сопутствующие симптомы и др. В этом процессе важно об­наружить спутанность сознания, нарушения восприятия, расстройства настроения и мото­рики, признаки соматической болезни или нечеткие симптомы, которые могут подтвердить различные причины появления параноидных черт. Изолированные острые симптомы пара­ноидного поведения часто присутствуют на ранних стадиях соматических заболеваний.

Третий этап. Собрать полный соматический и психиатрический анамнез, уделив особое внимание употреблению алкоголя и различных препаратов. Полное соматическое обследова­ние включает изучение неврологического и психического статуса и соответствующие лабора­торные исследования — в частности, серологические, токсикологические, эндокринологиче­ские и микробиологические, а также рентгенографическое и электроэнцефалографическое исследования. По возможности, следует провести КТ- и ЯМР-томографию для выявления структурных аномалий мозга (например, опухоль или деменция вследствие множественных инфарктов), связанных с психопатологическими проявлениями.

28. Какие состояния наиболее важны при проведении дифференциального диагноза?

Некоторые состояния с бредовыми проявлениями следует учитывать в плановом порядке при проведении дифференциального диагноза, вследствие их тяжести или частоты, а также потому, что они являются наиболее вероятной причиной бредовых проявлений.

• Соматические заболевания и синдромы. При данных состояниях типичны нарушения восприятия, особенно зрительные и слуховые. Наиболее значима интоксикация лекарствен­ными препаратами; прием наркотиков и даже злоупотребление предписанными препарата­ми, такими как стероиды и L-допа, могут вызывать появление бредовых синдромов, зачастую без когнитивных нарушений. У пожилых пациентов следует рассмотреть возможность демен- ции. Исследование психического статуса должно раскрыть характерные когнитивные изме-

Глава 11. Параноидальные расстройства 85

нения, которые не отмечаются при бредовом расстройстве. Делирий, например, имеет флюк­туирующее течение со спутанностью сознания, нарушениями памяти и преходящим бредом, в противоположность стойким бредовым переживаниям при большинстве идиопатических параноидных расстройств.

• Шизофрения. Возможность шизофрении следует рассматривать при наличии причудли­
вого бреда; аффект притуплён или не соответствует суждениям. Расстройство мышления, ес­
ли оно присутствует, прогрессирует; ролевое функционирование нарушено. У параноидных
шизофренических пациентов может быть менее причудливый бред, нежели у пациентов
с другими типами бреда; однако их ролевое функционирование все же нарушено и отчетли­
во выступают слуховые галлюцинации.

• Расстройства настроения: в частности, депрессия и мания. Глубокие изменения на­
строения подтверждают диагноз депрессии. При параноидных расстройствах может отме­
чаться сниженное настроение, но эти изменения обычно не настолько выражены и глубоки,
как при депрессии. Бредовые переживания при депрессии часто связаны с настроением — так
называемый бред, конгруэнтный настроению. Ключевым является рассмотрение сопутству­
ющих психопатологических признаков. Депрессия включает группу симптомов и признаков,
таких как изменения аппетита, сна, либидо, концентрации, способности к принятию реше­
ний, интереса и энергии. Депрессия часто циклична и может иметь флюктуирующее течение.
При депрессии может быть отягощен семейный анамнез.

• Маниакальные бредовые переживания. Часто отмечается бред величия и, следовательно,
он в некоторой степени, конгруэнтен настроению. Подобный бред обычно отмечается в ост­
рых стадиях мании и сравнительно легко распознается как часть маниакального синдрома.
Для дифференциации мании и параноидного расстройства важны: нестабильность настрое­
ния, выраженная эйфория или раздражительность, сниженная потребность во сне, возрос­
шая энергия, недостаток тормозных механизмов и увеличенный уровень активности.

29. Приведите другие состояния, которые следует учитывать при проведении дифференциально­
го диагноза.

• Другие расстройства личности. Параноидные черты могут отмечаться при шизоидном
и шизотипическом расстройствах личности, а также при параноидном расстройстве личнос­
ти. Ключевым отличием от большинства прочих параноидных расстройств является наличие
ясно очерченных бредовых переживаний, галлюцинаций и других психотических признаков.

• Обсессивно-компульсивное расстройство. При данном расстройстве бред и галлюцина­
ции обычно отсутствуют. Как правило, более выражены страхи, ритуалы, умственная жвачка.
Вероятность их влияния на жизнедеятельность больше, чем при бредовых или параноидных
расстройствах.

• Соматоформное расстройство. Дисморфофобическое и параноидное расстройства час­
то бывает тяжело дифференцировать. Помощь в их разграничении может оказать степень
убежденности в наличии воображаемой аномалии. При соматоформном расстройстве также
более вероятно наличие других психопатологических признаков. Некоторые трудности
в плане дифференциального диагноза может представлять ипохондрия. Однако у пациентов
почти всегда остается некоторое сомнение относительно наличия проблем со здоровьем.

30. Каковы принципы проведения дифференциального диагноза у пожилых параноидных пациентов?

У пожилых пациентов дифференциальный диагноз, пожалуй, даже шире, вследствие рас­стройств, связанных с возрастом. Хотя идиопатическое параноидное расстройство может на­чинаться в позднем возрасте, вероятность этого мала. Существует, однако, риск рецидива па­раноидных проявлений при депрессии, шизофрении и вследствие органических факторов. Внезапное появление параноидных черт должно рассматриваться как признак соматическо­го заболевания, возможно цереброваскулярной болезни, а острое начало может быть предве­стником острого органического бредового синдрома. Вероятность развития многих сомати­ческих заболеваний, связанных с параноидными симптомами, с возрастом возрастает. Дру­гие причины повышенного риска параноидных расстройств у пожилых лиц: недостаток сти-

86 III. Основные клинические расстройства и проблемы

мулирующего общества, соматические заболевания, возраст сам по себе и редукция сенсор­ной деятельности, например снижение остроты зрения и слуха.

31. Представляют ли ценность лабораторные тесты при оценке параноидных расстройств?

Да, часто они являются ключевыми для постановки правильного диагноза. Обычно необ­ходим ряд анализов, но некоторые из них с большей вероятностью позволяют определить ключевые факторы в конкретных случаях. Обязателен токсикологический анализ мочи. При проверке на наиболее часто принимаемые вещества, такие как алкоголь, марихуана, стимуляторы (например, кокаин и амфетаминовые соединения) и галлюциногены (напри­мер, фенциклидин), часто выявляется бредовое расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Можно обнаружить также предписанные лекарственные средства, такие как седативные и гипнотические препараты. Другие стандартные лабораторные тес­ты (например, клинический анализ крови, определение ВИЧ, тесты на содержание гормо­нов щитовидной железы, печеночные тесты, определение электролитов и глюкозы крови), а также электроэнцефалография и рентгенография мозга (КТ) часто помогают выявить нали­чие патологии (например, эпилепсию височной доли, объемные процессы), которая может быть связана с параноидными проявлениями. Нейропсихологическое обследование может по­мочь в получении данных о нарушении интеллектуальной деятельности и подтвердить нали­чие мозговых аномалий. Оценка интеллекта посредством теста IQ может указать на необхо­димость дальнейшего поиска соматических расстройств.

32. Каково лечение параноидного расстройства?

Определенных лечебных рекомендаций, подходящих ко всем случаям параноидных рас­стройств, не существует. Каждое состояние требует отдельного подхода. Помимо того, что параноидная личность встречается нечасто, вероятность привлечения внимания клиници­стов к ней мала. Подобные пациенты, вследствие наличия депрессивной или тревожной симптоматики, в конце концов могут попадать под наблюдение психиатра. Но, говоря в об­щем, они держатся на почтительном расстоянии от любых учреждений общественного здра­воохранения, особенно психиатрического профиля. В подобных случаях часто предприни­маются попытки симптоматической терапии или поддерживающего консультирования. Эф­фект от этого, в лучшем случае, умеренный.

С другой стороны, органический бредовый синдром может поддаваться терапии, если ле­чение сфокусировано на лежащем в основе органическом факторе, который запускает и под­держивает бредовые проявления. Например, при злоупотреблении психоактивными вещест­вами исключение причинного фактора может привести к быстрому улучшению психическо­го статуса пациента. Подобные пациенты часто нуждаются также в терапии антипсихотиче­скими средствами (например, рисперидон, галоперидол), которые могут оказывать дополни­тельный эффект, снижая ажитацию, подозрительность и бредовые идеи, связанные с данным состоянием. Однако если первоначальный причинный фактор остается, то при продолжении симптоматического лечения прогноз, вероятно, будет хуже. При прогрессирующих рас­стройствах подобное лечение лишь задерживает развитие выраженного ухудшения.

33. Поддается ли терапии бредовое расстройство?

Бредовое расстройство может быть излечено. Поскольку данное состояние весьма есте­ственно, пациенту может быть сложно допустить наличие психической болезни и маловеро­ятно, что он будет искать помощи. Психотерапия, препараты и даже госпитализация могут быть важными компонентами помощи, но в рефрактерных случаях данные вмешательства на бред не повлияют.

34. Полезна ли психотерапия?

Психотерапия создает лечебный альянс, который может позволить пациенту с бредовы­ми переживаниями бороться с любыми стрессорами и тревогами, способствующими общему ухудшению, связанному с бредовыми переживаниями. Например, если пациент дисфоричен

Глава 11. Параноидальные расстройства 87

и испытывает трудности в работе, шанс разделить некоторые из этих идей с сочувствующим клиницистом может принести существенное облегчение.

35. Какую роль в лечении бредового расстройства играет фармакотерапия?

Соответствующие лекарственные средства были разработаны недавно и данные об их применении ограничены. Конечно, антипсихотики представляют ценность. Бред, кроме все­го, является главным симптомом психоза и это служит причиной того, что антипсихотичес­кие средства должны играть определенную роль в лечении психоза. Однако на практике эф­фект подобных вмешательств, равно как и других соматических методов лечения, невелик. Описаны случаи эффективного применения пимозида (сильнодействующего блокатора до­фамина и антипсихотического средства) при ипохондрических бредовых переживаниях со­матического типа. Данные наблюдения основаны на небольшом числе случаев и не были контролируемыми. Некоторые специалисты для лечения пациентов с бредовым расстрой­ством применяли антидепрессанты. Хороший ответ отмечался у тех пациентов, у которых на­личие бреда сопровождалось дисфорией.

36. В каких случаях рекомендуется госпитализация?

Госпитализация рекомендована в тех ситуациях, когда поведение пациента может быть опасным или самодеструктивным. Госпитализация может быть приемлемым временным ре­шением при необходимости ограничить свободу пациента; кроме того, она позволяет паци­енту противостоять поведенческим импульсам.

37. Имеются ли какие-либо преимущества соматического лечения бредового расстройства?

На протяжении ряда лет психиатры отмечали ограниченный успех и частые негативные результаты при соматическом лечении бредового расстройства. Недавно проведенное иссле­дование 200 случаев, описанных в литературе с 1961 г. (согласующихся с критериями DSM-IV и содержащих достаточное количество данных для проведения сравнения), показало, что примерно 80% пациентов в ходе лечения полностью или частично восстановились. Наиболее часто упоминаемым препаратом был пимозид, приведший к полному восстановлению у 69% пациентов и к частичному - у 22%; типичные нейролептики вызывали полное восстановле­ние в 23% и частичное — в 45% случаев.

Не сделаны конкретные выводы относительно лечения антидепрессантами, хотя число наблюдений было подходящим. Наиболее часто лечился соматический подтип, но мета-ана­лиз подтвердил, что способы ответа при различных подтипах бредового расстройства были сходными. В сообщениях, включающих последующее наблюдение, указывалось, что для поддержания ремиссии необходим постоянный прием препаратов.

Результаты лечения новейшими антипсихотическими препаратами, т.е. клозапином, ри-сперидоном, оланзапином и кветиапином, являются предварительными, но многообещаю­щими. В нескольких сообщениях указывается на эффективность рисперидона и клозапина.

В результате исследования сделан вывод, что антипсихотическая терапия может быть эф­фективной. Это служит основанием для проведения пробной попытки лечения, возможно, пимозидом или атипичным препаратом. Конечно, попытка лечения имеет смысл, когда вы­ражены ажитация, мрачные предчувствия и тревога, сопровождающие бред.

Лечение антипсихотическими средствами, несомненно, не заменяет лечение основного причинного фактора при органическом бредовом синдроме, антипсихотический препарат обычно применяется для временного симптоматического облегчения.

38. Существует ли лечение индуцированного бредового расстройства?

О лечении данного состояния известно мало. Все наблюдения подтверждали, что разде­ление (например, развод, смерть) двух партнеров приводит к редукции бреда у индуцирован­ного партнера, вплоть до того, что он больше не может рассматриваться как бредовый. По­мимо этого, в литературе не существует систематизированных контролируемых наблюдений о вмешательстве.

88 III. Основные клинические расстройства и проблемы

39. Что представляет собой терапия при атипичном психозе?

К пациентам с данным состоянием следует подходить индивидуально, выявляя симпто­мы, составляющие основу их жалоб. Если имеется конкретная или четко выраженная форма бреда, то в этом случае могут помочь антипсихотические препараты. Опять же, существует очень мало систематизированных литературных данных об этом состоянии и общие реко­мендации привести невозможно.

40. Имеется ли прогресс в установлении причин(ы) бредового расстройства?

Причина бредового расстройства неизвестна. Однако с повышенным риском связаны та­кие факторы, как пожилой возраст, сенсорные нарушения, наличие в семейном анамнезе бредовых расстройств и недавняя иммиграция. Из данных факторов, вероятно, наиболее подкреплена теория семейной психопатологии. Если бредовые расстройства являются просто одной из форм шизофрении или расстройства настроения, то вероятность встречи данных состояний в семейных исследованиях пациентов с бредовыми расстройствами должна быть выше таковой в общей популяции. Однако данные на эту тему отсутствуют. Кроме того, в не­давнем исследовании было обнаружено, что у пациентов, страдающих бредовым расстрой­ством, выше вероятность наличия членов семьи с параноидными симптомами (например, подозрительность, ревность, скрытность) или с параноидным расстройством, чем у род­ственников пациентов контрольной группы. Другие исследования показали, что параноид­ное и избегающее расстройства личности чаще встречаются среди родственников пациентов, страдающих бредовым расстройством, чем среди родственников здоровых индивидов конт­рольной группы или больных шизофренией. Существуют недавно полученные данные о по­вышенном риске алкоголизма среди родственников пациентов, страдающих бредовым рас­стройством, в сравнении с родственниками пациентов, больных шизофренией и шизофре-ноформным и другими психотическими расстройствами.

41. Насколько опасны параноидные состояния?

Это зависит от каждой конкретной ситуации. Факторы, связанные с появлением парано­идных симптомов, часто являются решающими при оценке возможного риска. Например, особенно важны интенсивность бредовых переживаний и связанных с ними характеристик настроения (таких, как повышенное проявление гнева и враждебности в связи с бредом). Другими важными факторами являются наличие или вероятность злоупотребления психоак­тивными веществами, организованное мышление и поведение. Большая сохранность лично­сти может увеличивать опасность индивидов, наделенных параноидными чертами. Эротома­ния и ревность продуцируют сильную эмоциональную энергию и связаны с насильственным поведением, зачастую достаточным для оправдания повышенной осторожности, когда эти симптомы выражены.

Подтипы бредового расстройства, включающие данные формы бреда, иногда представля­ют опасность. Примечательно, что среди подтипов бредового расстройства соматический подтип имеет низкий риск. Данные пациенты, как правило, не проявляют гнева, враждебно­сти или вспышек ярости, связанных с их бредовыми идеями.

42. Что такое «преследование»?

Под этим термином подразумевается нежданное и нежеланное слежение, зачастую с бес­покойством и докучанием «жертве», которая чувствует угрозу и часто боится. Среди парано­идных состояний с подобным поведением наиболее часто связаны эротоманический подтип бредового расстройства и прочие расстройства с эротоманической симптоматикой. С данны­ми формами поведения особенно тяжело бороться вследствие их резко выраженной рефрак-терности. Однако при успешном лечении бреда вероятность сохранения этих состояний мала.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of mental Disorders, 4th ed (DSM-IV). Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

Глава 12. Биполярные расстройства 89

2. Berson RJ: Capgras syndrome. Am J Psychiatry 140:969-978, 1983.

3. Cummings JL: Psychosis in neurological disease:Neurobiology and pathogenesis. Neuropsychiatry Neuropsychol

Behav Neurol 5:144-150, 1992.

4. Gawin FH, Ellinwood E: Cocaine and other stimulants. N Engl J Med 318:1173-1182, 1988.

5. Howard RJ, Almeida O, Levy R, et al: Quantitative magnetic resonance imaging volumetry distinguishes delusional

disorder from late-onset Schizophrenia. BrJ Psychiatry 165:474-470, 1995.

6. Kraepelin E: Manic Depressive Insanity and Paranoia. Edinburgh, Livingstone press, 1921.

7. Krakowski M, \folavka J, Brizer D: Psychopathology and violence: A review of literature. Compr Psychiatry

27:131-148, 1986.

8. Manschreck TC, Petri M: The paranoid syndrome. Lancet 2:251-253, 1978.

9. Manschreck TC: Delusional disorder and shared psychotic disorder. In Kaplan H, Sadock В (eds): Comprehensive

Textbook of Psychiatry; 7th ed. Baltimore, Lippincott, Williams&Wilkins, 2000.

10.Manschreck TC: Pathogenesis of delusions. Psychiatr Clin North Am 18:213-230, 1995.

11.Manschreck TC: The assessment of paranoid features. Compr Psychiatry 20(4):370—377, 1979.

12.McAllister T: Neuropsychiatric aspects of delusions. Psychiatr Ann 22:269-277, 1992.

13.Meloy JR (ed): The Psychology of Stalking. San Diego, Academic Press, 1998.

14.Munro A: Delusional Disorder. New York, Cambridge University Press, 1999.

15.Munro А, Мок Н: An overview of treatment in paranoia/delusional disorder. Can J Psychiatry 40:616-622, 1995.

16.Opler LA, Klahr DM, Ramirez PM: Pharmacologic treatment of delusions. Psychiatr Clin North Am 18:379-391,1995.

17.Serriti A, Lattuada E, Cusin C, Smeraldi E: Factor analysis of delusional disorder symptomatology. Compr Psychiatry

40(2):143-147, 1999.

18. Stoudemire A, Riether A: Evaluation and treatment of paranoid syndromes in the elderly. Gen Hosp Psychiatry

9:267-274, 1987.

19. Webb W: Paranoid conditions seen in psychiatric medicine. Psychiatr Med 8:37-48, 1990.

Глава 12. БИПОЛЯРНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Marshall R. Thomas, M.D.

1. Что такое биполярное расстройство? Чем оно отличается от маниакально-депрессивного рас­стройства?

Биполярное расстройство включает гетерогенную группу расстройств, характеризующих­ся циклическими нарушениями настроения, когнитивных функций и поведения. Для данно­го диагноза требуется наличие в анамнезе эпизода мании на протяжении, по меньшей мере, недели или гипомании в течение, как минимум, четырех дней. Диагноз «биполярное рас­стройство Imuna» относится к пациентам, перенесшим, по меньшей мере, один маниакаль­ный эпизод. Диагноз «биполярное расстройство II типа» относится к пациентам, у которых в анамнезе отмечались гипоманиакальные и большие депрессивные эпизоды. Диагноз «цик­лотимия» относится к пациентам с хроническими (продолжительностью, как минимум, 2 го­да) колебаниями настроения, которые находятся в диапазоне между гипоманией и малой, но не большой, депрессией.

В 1921 г. немецкий психиатр Э.Крепелин (Е.Kraepelin) ввел термин «маниакально-деп­рессивное безумие», который охватывал пациентов с рекуррентной униполярной депресси­ей, а также с биполярным расстройством и отделил обе эти группы пациентов от шизофре­нии, которую он назвал «ранним слабоумием». Крепелин подметил сходства в течении и ис­ходе у пациентов с частыми рецидивами расстройств настроения, независимо от полярности расстройства. В 1962 г. Леонард (Leonard) ввел термин «биполярный» и выделил различия между униполярными и биполярными пациентами.

Многие исследователи считают, что, несмотря на поясняющие комментарии, современ­ное понимание биполярной/униполярной дихотомии Leonard приводит к тому, что клини­цисты упускают из внимания сходства между биполярными и многими униполярными паци­ентами (например, общие принципы рецидивов, ремиссий и обострений). Современная концепция расстройств биполярного спектра включает пациентов с биполярным расстрой­ством I и II типов, циклотимией, гипертимией (хроническим гипоманиакальным состояни­ем) и псевдоуниполярной депрессией. Считается, что пациент страдает псевдоуниполярной депрессией, если у него отмечаются частые рецидивы униполярного расстройства, имеется

I. Основные клинические расстройства и проблемы

DSM-IV
	Биполярное	Биполярное
	расстройство	расстройство
Диагнозы	1 типа	II типа

Циклотимия

Униполярная(или

псевдоуниполярная)

депрессия

МД Мд М мД

М - маниакальный эпизод

Д - большой депрессивный эпизод

мд Д д

м - гипоманиакальный эпизод д - малый депрессивный эпизод

(Модифицировано из: Goodwin F, Jamison К: Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press, 1990.)

положительный семейный анамнез в отношении биполярного расстройства и развивается позитивный терапевтический эффект при терапии препаратами, применяемыми при бипо­лярном расстройстве.

2. Какова эпидемиология биполярного расстройства?

В индустриально развитых странах риск заболеть биполярным расстройством I типа в те­чение жизни составляет 0,6—0,9%, без явных половых различий; однако униполярная деп­рессия в 2 раза чаще отмечается у женщин, чем у мужчин. Различия в критериях определения гипомании создают сложности при установлении распространенности биполярного рас­стройства II типа и циклотимии. Биполярное расстройство II типа, вероятно, встречается по меньшей мере столь же часто, как и биполярное расстройство I типа; распространенность циклотимии составляет примерно 0,4—1,0%. За последние 50 лет частота расстройств настро­ения возросла, причем в каждом последующем поколении отмечалось более раннее начало болезни — феномен, относящийся к эффекту поколений.