Перечислите критерии диагностики большого депрессивного эпизода.

• Как минимум, пять из числа следующих симптомов присутствуют на протяжении 2-не-
дельного периода (включая сниженное настроение или ангедонию):

снижение настроения; ажитация или заторможенность;

утрата чувства удовольствия усталость, утрата энергии;

или интереса (ангедония); усиление чувства никчемности или вины;

значительная потеря или увели- сниженная концентрация;

чение веса (аппетита); рекуррентные меланхолические или

бессонница или гиперсомния; суицидальные мысли.

• Данная симптоматика развилась не вследствие злоупотребления психоактивными ве­
ществами, соматической болезни или утраты.

98 III. Основные клинические расстройства и проблемы

• Значительный дистресс или нарушение жизнедеятельности.

• Симптоматика развилась не вследствие приема препаратов или основного соматичес­
кого состояния.

Руководство по применению данных критериев практично и легко доступно в «Структу­рированном клиническом опроснике» для DSM-1V (14) и в справочнике карманного форма­та «Диагностика психических расстройств в первичной врачебной сети» согласно DSM-IV (17). Они содержат вопросы, которые лучше всего позволяют оценить, имеется ли у пациен­та данный критерий, и включают указания, каким образом подсчитывать баллы ответов па­циента, если информация неоднозначная или ее недостаточно.

Подробности определяют тяжесть, текущую фазу заболевания (ремиссия, обострение) и некоторые отличительные особенности, такие как сезонные колебания или быстрые циклы.

4. В чем заключается различие между большой депрессией и дистимией?

Диагноз дистимии требует наличия лишь трех из девяти симптомов, перечисленных в третьем вопросе, но они должны присутствовать на протяжении 2 лет. Дистимия может быть первичным расстройством, но зачастую она является вторичной по отношению к хро­ническим соматическим состояниям (например, хроническая боль, рак) или психическим болезням (рекуррентная большая депрессия, шизофрения). Депрессивное расстройство, ни­где более не классифицируемое, включает малую депрессию (несколько симптомов, отмеча­ющихся менее 2 лет) и рекуррентную кратковременную депрессию (тяжелые эпизоды, про­должающиеся менее 2 нед.).

5. Правда или ложь: дистимия — это мягкое, редкое расстройство и ее лечение необязательно?

Ложь. Вследствие того, что дистимия часто сопровождает соматические поражения; она часто встречается у пациентов, которые регулярно обращаются в систему первичной меди­цинской помощи. Дистимия встречается чаще, чем большое депрессивное расстройство. В то время как внешне она кажется менее тяжелой, чем некоторые другие подтипы, хроническое течение может снижать качество жизни и нарушает профессиональную и социальную дея­тельность. Дистимия легко просматривается и ее симптомы относят на счет «нормальных» эффектов болезни. При данном расстройстве может быть показано лечение посредством психотерапии и/или медикаментозной терапии.

6. Насколько часто встречается большая депрессия?

Распространенность данного заболевания в западных индустриально развитых странах составляет 2,3—3,2% у мужчин и 4,5—9,3% у женщин. Риск заболеть им в течение жизни со­ставляет 7—12% у мужчин и 20—25% у женщин. В системе первичной медицинской помощи 6—10% больных страдают текущей большой депрессией. Данные цифры указывают на то, что большая депрессия встречается в практике первичной медицинской помощи столь же часто, как инфекции верхних дыхательных путей и гипертензия.

7. Насколько опасной болезнью является большая депрессия?

Большая депрессия столь же опасна как диабет или болезнь сердца. В 1989 г. исследова­ние 11 242 амбулаторных пациентов системы первичной медицинской помощи показало, что «плохое функционирование, связанное исключительно с депрессивными симптомами, при наличии или отсутствии депрессивного расстройства было сравнимым или даже хуже та­кового, связанного с восемью основными хроническими соматическими состояниями (таки­ми, как далеко зашедшие болезни сердца, диабет, гастроэнтерологические расстройства, проблемы, связанные с позвоночником, артрит)» (15). В 1990 г. исследование Общего бреме­ни болезни показало, что ведущей причиной нетрудоспособности в мире является униполяр­ная большая депрессия; причем данные показатели более чем в 2 раза превышали таковые при втором по частоте нетрудоспособности расстройстве (железодефицитная анемия) (9). Эти данные подтверждают, что депрессивные расстройства (не только большая депрессия, но и дистимия и депрессивные симптомы) связаны с плохим физическим и социальным

Глава 13. Депрессивные расстройства 99

функционированием. Депрессия значительно увеличивает смертность вследствие суицидов, несчастных случаев и ухудшения течения соматического заболевания.

8. Какой процент соматически больных пациентов страдает депрессивными расстройствами?

Эти цифры существенно зависят от методик, используемых для оценки депрессии в ис­следуемой популяции. Частота возрастает с тяжестью соматического заболевания, так что среди госпитализированных пациентов отмечаются более высокие цифры депрессии (20—33%), чем среди пациентов клиник первичной медицинской помощи (5—20%). Депрес­сивный пациент часто предъявляет сначала соматические жалобы (на боль, бессонницу или усталость), вследствие чего диагноз депрессии зачастую пропускается как пациентом, так и клиницистом. В недавних исследованиях было установлено, что лишь половина пациентов с диагностированной депрессией получают какую-либо терапию.

Хотя единственного средства, улучшающего распознавание и лечение депрессии не суще­ствует, комбинация таких попыток приводит к хорошим лечебным результатам: подготовка врачей, обучение пациентов, удобные механизмы для скрининга пациентов из группы риска, удобные методы для установления диагноза депрессии, хорошо переносимые и эффективные антидепрессанты, кратковременная психотерапия, сфокусированная на восстановлении от депрессии и профилактике заболевания, удобные методы контроля ответа на терапию и воз­можность консультации в сложных случаях.

15 лет назад эти возможности не были доступны большинству врачей, но сегодня многие специалисты первичной медицинской сети могут получить к ним доступ за минимальную стоимость.

9. Какие существуют простые методы для оценки депрессии?

Опросник депрессии Бека является опросником самоотчета. Он содержит 21 вопрос; па­циенты обычно находят его понятным и заполняют за 5 мин. Подсчет баллов и интерпрета­ция просты, обеспечивая инструмент для скрининга и контроля прогресса терапии. Другим опросником самоотчета, часто используемым в практике первичной медицинской помощи, является «Опросник общего состояния здоровья». Клиницисты применяют шкалы, такие как Шкала депрессии Гамильтона, требующие специального обучения для использования и под­счета баллов, но, при наличии структурированной инструкции по применению, врач может легко освоить ее самостоятельно.

10. Каким образом вы диагностируете депрессию?

После возникновения подозрения в отношении депрессивных расстройств, возникших по результатам анамнеза, физикального обследования, исследования психического статуса или ответа на скрининговые методы, клиницист должен продолжать тщательный опрос па­циента для установления, какие из имеющихся симптомов встречаются при депрессивных расстройствах. Клиницист спрашивает о длительности, стойкости и тяжести каждого симп­тома. Вспомогательные источники информации, такие как родственники и предшествую­щие записи, помогут в тех случаях, когда ответы пациента неоднозначны, недостаточны или искажены депрессией. Включаются и ваши собственные наблюдения при оценке ажитации, энергетического уровня, концентрации и чувства безнадежности у пациента.

Вследствие того, что вегетативные признаки депрессии могут быть результатом соматиче­ских заболеваний и эффектов лекарственных средств, диагноз депрессии при соматическом заболевании не следует ставить лишь на основании наличия таких симптомов, как усталость, бессонница и анорексия. Необходимо искать также когнитивные и аффективные критерии депрессии, такие как плохая концентрация, чувство безнадежности и никчемности, снижен­ное настроение и ангедония. Могут возникнуть сомнения в том, является ли анергия и затор­моженность следствием рака и болезненных процедур, или они развились вследствие депрес­сии. В этой ситуации следует начать лечение подозреваемой депрессии у соматически боль­ного пациента с целью облегчить страдание от депрессии и уменьшить негативное влияние депрессии на течение соматического заболевания.

100 III. Основные клинические расстройства и проблемы

11. Что представляет собой влияние депрессии на соматическое заболевание?

Депрессивные расстройства осложняют течение соматического заболевания посредством ряда возможных механизмов: усиление (преувеличение) боли, нарушение строгого соблюде­ния рекомендаций, снижение социальной поддержки и дисрегуляция гуморальной и иммун­ной систем. При нелеченной депрессии отмечается резкий рост смертей среди пациентов, уход за которыми осуществляется в домашних условиях, и пациентов, страдающих инфарк­том миокарда. У депрессивных пациентов, страдающих хроническими соматическими состо­яниями, отмечается более выраженная нетрудоспособность, чем у пациентов без депрессив­ных расстройств. Отметим, что первые несут на себе груз двух независимых заболеваний.

12. Какой процент депрессивных пациентов совершает суицид и суицидальные попытки?

Примерно 15% стационированных депрессивных пациентов в конце концов совершают суицид. Примерно в 10 раз больше пациентов совершают суицидальные действия. Депрес­сивные расстройства отмечаются примерно в 80% случаев суицидальных попыток. Другие факторы, увеличивающие риск суицида у депрессивных пациентов включают: злоупотребле­ние алкоголем и психоактивными веществами, паническое расстройство и другие состояния, сопровождающиеся повышенной тревогой, наличие суицида в семейном анамнезе, сомати­ческое заболевание, безнадежность, слабая социальная поддержка, недавняя личная утрата и безработица. Лечение данных факторов, способствующих суициду, значительно снижает как ближайший, так и отдаленный риск.

13. Насколько высока вероятность возникновения второго большого депрессивного эпизода у па­
циента, перенесшего первый эпизод?

Рецидив возникает более чем у 50% пациентов, перенесших большой депрессивный эпи­зод. Нелеченые эпизоды длятся обычно 6—24 мес, причем у 2/3 пациентов наступает спон­танная полная ремиссия. Факторы риска рецидива включают неполную ремиссию, предше­ствующие рецидивы, четкий семейный анамнез в отношении рекуррентных аффективных расстройств и наличие в анамнезе «двойной депрессии», т.е. большой депрессии на фоне ди-стимии.

14. Каковы основные подтипы большой депрессии?

• Психотические черты. Требуют лечения антипсихотическими средствами наряду с ан­
тидепрессантами. Обычно отражают более тяжелую форму большой депрессии, нуждающу­
юся в интенсивном лечении и профилактике.

• Сезонные колебания. Требуют, как минимум, двух эпизодов большой депрессии в данном
сезоне в последующие годы. Четкие сезонные колебания позволяют в некоторой степени
предсказать и провести превентивное лечение посредством светотерапии или антидепрес­
сантами в комбинации с психотерапией.

• Меланхолия. Тяжелые вегетативные симптомы в виде анергии, бессонницы и анорек-
сии с суточным ухудшением по утрам. Данные признаки меланхолии часто первыми отвеча­
ют на терапию антидепрессантами, после чего уменьшаются когнитивные и аффективные
симптомы.

• Атипичные черты. В противоположность меланхолии, при данном подтипе отмечают­
ся переедание, гиперсомния, увеличение веса и чрезмерная реактивность настроения. Это
состояние зачастую лучше отвечает на терапию ингибиторами моноаминооксидазы, чем на
применение трициклических антидепрессантов.

• Послеродовый приступ. Развивается примерно у 10—15% женщин в течение 6 мес. после
рождения ребенка. Предшествующий эпизод депрессии или биполярного расстройства мо­
жет служить основанием для назначения превентивной терапии при последующих родах.

Данные подтипы часто описываются как уточнения при установлении формального диа­гноза (2). В некоторых случаях они важны вследствие своего влияния на лечение (например, психотические черты); в других случаях — просто в исследовательских целях и в некоторых ситуациях - для превенции (например, сезонный тип течения, послеродовый приступ).

Глава 13. Депрессивные расстройства 101

15. Что является лучшим биологическим маркером большой депрессии?

Ни для одного из депрессивных расстройств не существует «хороших» (дешевых, легких в применении, точных) биологических маркеров. Наиболее точным диагностическим марке­ром большой депрессии является следующая электроэнцефалографическая картина: умень­шено общее время сна, увеличена латентная фаза сна, уменьшена латентная фаза быстрых движений глаз, повышена частота быстрых движений глаз и уменьшена 4-я фаза сна. Одна­ко ЭЭГ во время сна еще не является практическим инструментом для диагностики депрес­сии в системе первичной медицинской помощи. Ключом к постановке диагноза служат тща­тельный сбор истории развития депрессии и исследование психического статуса.

Злоупотребление психоактивными веществами также встречается часто, так как пациенты с паническими атаками (как и с тревожными расстройствами) пытаются заниматься самоле­чением. Толерантность к кратковременному анксиолитическому действию алкоголя приво­дит их к постепенному увеличению дозы, принимаемой ими в попытке вернуть начальный эффект. Примерно 15% пациентов, желающих излечиться от алкоголизма, страдают тревож­ным расстройством.

Другие тревожные расстройства, такие как простые фобии, социальная фобия или гене­рализованное тревожное расстройство, также могут существовать совместно с паническим расстройством*.

* По МКБ-10 паническое расстройство должно рассматриваться как основной диагноз только при отсут­ствии любой из фобий (агорафобии, социальной фобии и др.). — Примеч. ред.

Глава 14. Панические атаки и паническое расстройство 105

7. Что такое агорафобия?

Агорафобия представляет собой страх очутиться в месте или ситуации, из которой тяже­ло убежать, неловкой ситуации или ситуации, в которой может быть тяжело получить по­мощь; при этом должны возникать панические симптомы. Тревога, вызывающая данный страх, настолько выражена, что пациент стремится избегать подобных ситуаций или перено­сит их лишь с крайним дистрессом. Агорафобия может отмечаться как при паническом рас­стройстве, так и в отсутствие паники. Лица, страдающие агорафобией, имеют тенденцию ог­раничивать свою активность (например, не ходить в магазины или, в крайних случаях, не по­кидать свои дома). Они могут также выполнять такие действия, но лишь в сопровождении кого-либо, с кем они чувствуют себя в безопасности (например, супруга).

8. Каковы причины панического расстройства?

В семьях пациентов с паническим расстройством оно встречается в 3—6 раз чаще, чем в общей популяции. Исследования показали, что у детей, выращенных матерями, страдаю­щими паническим расстройством, частота развития панических расстройств выше, по срав­нению с пациентами, матери которых не имели панического расстройства. Неясно, отража­ет ли данный факт влияние генетического фактора, приобретенного тревожного ответа или сочетание данных факторов.

Биологическая основа панического расстройства до конца непонятна. Широко распростране­но мнение, что в патогенез паники вовлечен серотонин. Однако выдвигались теории, указываю­щие как на дефицит, так и на избыток серотонина. Известно, что некоторые участки мозга прини­мают участие в образовании панических симптомов. Выброс серотонина в область серого вещес­тва, расположенного вокруг водопровода мозга, может опосредовать ответ в виде необоснованно­го страха. Представляется, что к появлению панических симптомов приводит недостаток серото-нинового «приглушения» этого опосредования. Считается, что миндалевидное тело принимает участие в развитии ответа, обусловленного страхом, который можно приравнять к тревожному предчувствию и фобическому избеганию. Возрастание уровня серотонина в данной области мо­жет вызвать тревогу. Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) не помогает установить точную роль серотонина в развитии паники, так как вначале они могут повышать уровень серотонина, посредством ингибиции обратного захвата, а затем — снижать уровень серотонина посредством обратной регуляции постсинаптических рецепторов.

9. Какие препараты эффективны для лечения панического расстройства?

Несколько классов препаратов показали свою эффективность при лечении панического расстройства. Бензодиазепины длительное время были основным средством терапии, хотя не­которые клиницисты призывали к осторожному их использованию вследствие развития то­лерантности и зависимости. Бензодиазепины с быстрым началом действия (такие, как альп-разолам) подходят для быстрого снижения интенсивности панических симптомов. Препара­ты с более медленным началом действия и более длительным периодом полураспада (такие, как клоназепам) могут быть предпочтительны для профилактики панических атак в буду­щем — особенно, когда они принимаются регулярно, согласно установленному режиму. Ин­гибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) (особенно, фенелзин) и трицикличесше антидепрес­санты (имипрамин, кломипрамин) снижают частоту и интенсивность панических атак. СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин) также эффективны.

СИОЗС для многих клиницистов являются средствами первого ряда вследствие предпо­чтительного спектра побочных эффектов по сравнению с ИМАО или ТЦА- Однако следует соблюдать осторожность и начинать лечение с очень малых доз для того, чтобы не вызвать у пациентов отказа от препарата. Дело в том, что в начале терапии СИОЗС могут вызывать ажитацию или тревогу, которые способны запускать панические симптомы. Начальная ажи­тация и задержка положительного эффекта анти депрессантов являются показанием к назна­чению коротко действующих бензодиазепинов для обеспечения немедленного облегчения симптомов. Быстрое облегчение симптомов может уменьшить возможность формирования избегающих форм поведения.

106 III. Основные клинические расстройства и проблемы

10. Применяются ли при панических расстройствах другие виды лечения?

Иногда для лечения панического расстройства применяется лишь медикаментозная тера­пия. Частота рецидивов вследствие отмены препарата превышает 50%. Хотя препараты от­четливо эффективны для снижения частоты атак и тяжести симптомов, они не особенно эф­фективны для уменьшения вероятности развития тревожного предчувствия или фобическо-го избегания. Для купирования подобных (зачастую наиболее декомпенсирующих) аспектов панического расстройства особенно подходит когнитивно-бихевиоралъная терапия (КБТ), применяемая изолированно или в комбинации с медикаментозной терапией.

КБТ представляет собой обычно краткосрочную (12—20 сеансов) терапию, которая включает в себя упражнения на релаксацию (диафрагмальное дыхание и прогрессирую­щая мышечная релаксация) с изучением катастрофических и нарушенных мыслительных процессов. Пациенты обучаются изменять данные процессы, что помогает уменьшить тревожное предчувствие. Затем они постепенно подвергаются воздействию ситуаций, свя­занных с появлением панических атак, с целью погасить их тревожный ответ и уменьшить фобическое избегание. КБТ помогает людям успешно снижать дозу таких препаратов, как бензодиазепины, без незамедлительного рецидива симптомов, таким образом, улучшая результат лечения в целом. Если у пациента возникает рецидив симптомов, то для ограни­чения тяжести и продолжительности рецидива часто подходит краткое напоминание тех­ник КБТ.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Ballenger JC: Panic Disorder in the medical Setting. J Clin Psychiatry 58(Suppl 2):13—17, 1997.

3. Davidson JR: The long-term treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 59(Suppl 8):17— 21, 1998.

4. den Boer JA, Slaap BR: Review of current treatment in panic disorder. Int Clin Psychopharmacol 13(Suppl 4):

S25-S30, 1998.

5. Eaton WW, Kesser RC, Wittchen HU, Magee WJ: Panic and panic disorder in the United States. Am J Psychiatry

151(3):413-420, MARCH 1994.

6. Gelder MG: Combined pharmacotherapy and cognitive behavior therapy in the treatment of panic disorder. J Clin

Psychopharm 18(6 Suppl 2):2S-5S, 1998.

7. Goddard AW, Charney DS: SSRIs in the treatment of panic disorder. Depress Anxiety 8(Suppl 1):114-120, 1998.

8. Katshnig H, Amering M: The long-term course of panic disorder and its predictors. J Clin Psychopharm 18(6 Suppl 2):

6S-11S, 1998.

9. Otto MW, Whittal ML: Cognitive-behavior therapy and the longitudinal course of panic disorder. Psychiatr Clin North

Am 18(4):785—801, 1995.

10. Nutt DJ: Antidepressant in panic disorder: Clinical and preclinical mechanisms. J Clin Psychiatry 59(Suppl 8):24—28,

1998.

11. Spiegel DA, Bruce TJ: Benzodiazepines and exposure-based cognitive behavior therapies for panic disorder:

Conclusions from combined treatment trials. Am J Psychiatry 154(6):773—781, 1997.

Глава 15. СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ И СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОБИИ

Robert D. Davies, M.D.

1. В чем состоит различие между страхом и фобией?

Страх представляет собой нормальную психологическую и физиологическую реакцию на действительную угрозу или опасность или предчувствие действительной угрозы или опасно­сти. Фобия — это чрезмерная и беспричинная степень страха, запускаемого воздействием или ожиданием особого объекта или обстоятельства. Пациенты со специфическими фобиями осознают, что их страх чрезмерен, но продолжают избегать любых контактов с пугающим объектом или обстоятельством. Данные попытки избегания и тревога могут вызвать значи­тельные нарушения нормальной жизнедеятельности в ситуациях, когда избежать контакта невозможно.

Глава 15. Социальная фобия и специфические фобии 107

Частые фобии

Фобия животных (зоофобия) Насекомые Фобия крови/повреждений Инъекция/взятие крови

Змеи Созерцание крови

Собаки Созерцание травмированно-

го человека

Фобия природных явлений Шторм Ситуационные фобии Вождение

Высота Туннели

Вода Мосты

Полеты Эскалаторы

2. Как у человека развивается фобия?

Неясно, почему у человека развиваются специфические фобии. Многие фобии начина­ются в детстве — особенно те, которые касаются животных и природных явлений. Зачастую человек никогда не подвергался воздействию пугающего объекта или ситуации. На самом де­ле, если имело место травматическое переживание (например, нападение собаки), то буду­щее избегание отражает скорее тип избегания, свойственный посттравматическому стрессо­вому синдрому. Лица, страдающие фобиями, склонны переоценивать степень опасности, представляемой объектом или ситуацией. Опять же, если уровень страха — обоснованный и соответствует ситуации, то такой человек не считается страдающим фобией.

3. Как лечат специфические фобии?

Наиболее эффективным лечением специфических фобий является, вероятно, когнитив-но-бихевиоральная терапия. Посредством процесса постепенной экспозиции, называемого систематической десенситизацией, пациент, страдающий фобией, способен подавлять или контролировать свой ответ. Во-первых, пациент обучается техникам, направленным на уменьшение тревоги, таким как диафрагмальное дыхание и прогрессирующая мышечная ре­лаксация. Далее он подвергается воздействию ряда пугающих ситуаций и объектов, располо­женных в иерархической последовательности, которая, в свою очередь, определяется интен­сивностью тревоги, которой пациенты оценивают каждую ступень данной иерархической ле­стницы. Например, кто-либо, страдающий фобией венопункции, может поставить «разговор о взятии крови» на низшую ступень иерархии, вызывающий тревожный ответ в 1 балл. Со­зерцание набора для взятия крови может вызвать тревожный ответ в 5 баллов, в то время как действительный забор крови должен быть 10 баллов. Терапевт подвергает пациента воздей­ствию данных ситуаций, начиная с той, которая вызывает наименьшую тревогу и доходя до действительно страшной ситуации. На последней стадии пациент учится оставаться спокой­ным и толерантным к воздействию фобического фактора до тех пор, пока он не сможет пе­реносить фобическую ситуацию или объект без развития чрезмерной тревоги. Когда фобия вызывается определенной ситуацией, которую можно предвидеть (например, страх полета), эффективным может быть также назначение низкой дозы бензодиазепинов перед воздей­ствием ситуации. Препарат позволяет пациентам быть толерантными к воздействию, но, как правило, не влияет на восприятие фобической ситуации в будущем.

4. Что такое социальная фобия?

Социальная фобия представляет собой форму фобии (отличающуюся от специфических фобий), при которой индивид испытывает чрезмерный или постоянный страх оказаться в си­туации, в которой он может подвергнуться пристальному вниманию со стороны окружаю­щих. Воздействие или ожидание фобической ситуации приводит к выраженному тревожно­му ответу, и индивид либо избегает подобных ситуаций, либо переносит их, испытывая зна­чительный дискомфорт. Пациент обычно осознает, что данный страх чрезмерен. Попытки избегания и/или тревога нарушают социальную или профессиональную деятельность.

Когда страх вызывается лишь одной ситуацией, считается, что пациент страдает специфи­ческой социальной фобией. Наиболее хорошо известной специфической социальной фобией

108 III. Основные клинические расстройства и проблемы

является страх публичных выступлений. Когда страх вызывается более чем одной фобичес-кой ситуацией, это называется генерализованной социальной фобией. Пациенты, страдающие генерализованной социальной фобией, имеют тенденцию к большей декомпенсации, по­скольку почти все социальные ситуации и межличностные контакты вызывают тревогу и из­бегание. Лица, страдающие специфической социальной фобией, могут строить свою жизнь таким образом, чтобы избегать или ограничивать воздействие конкретной ситуации, вызыва­ющей тревогу.

Наиболее частые страхи при социальной фобии включают: выступление перед группой людей или пребывание в центре внимания, питание в общественных местах, пользование об­щественными туалетами и т.п. У многих пациентов страх пристального внимания со стороны окружающих и тревога являются результатом соматических нарушений, таких как тремор, синдром де ля Туретта, наличие рубцов, ожирение или физические дефекты. Однако в подоб­ных ситуациях пациент не считается больным социальной фобией (в силу того, что его оцен­ка негативного внимания со стороны окружающих может быть точной).

5. Насколько часто встречается социальная фобия?

Социальная фобия сегодня считается одним из наиболее частых психических расстройств в общей популяции. Эпидемиологические исследования показали, что риск развития соци­альной фобии в течение жизни составляет 13,3%, с более высокой встречаемостью среди женщин 15,5%, чем среди мужчин (11,1%). К сожалению, лишь 2% лиц с социальной фоби­ей действительно ищут лечения от нее. Многие пациенты изменяют свою жизнь с целью из­бежать любых ситуаций, вызывающих тревогу. Данный подход может помогать некоторым пациентам, страдающим специфическими социальными фобиями, но тем из них, кто стра­дает генерализованной социальной фобией, данная способность изменять свою жизнь зача­стую приносит значительный ущерб.

Алкоголь часто используется в попытке уменьшить тревогу и также позволяет переносить фо-бические социальные ситуации. Примерно у 85% пациентов, страдающих и социальной фоби­ей, и алкогольной зависимостью, социальная фобия предшествовала алкогольной зависимости.

6. Какие когнитивные процессы вовлечены в социальную фобию?

Пациенты с социальной фобией имеют тенденцию переоценивать собственные симптомы тревоги — например, если они тревожатся и краснеют, то могут предполагать, что они пунцово-красного цвета. Они также неверно интерпретируют ответы окружающих как негативные. Они переоценивают степень внимания окружающих к себе и вероятность того, что они будут введе­ны в замешательство или отвергнуты. Наконец, они склонны преувеличивать любые действи­тельные и мнимые неудачи, в то же время уменьшая свои достижения и позитивные стороны.

7. Какие состояния можно спутать с социальной фобией?

Дифференциальный диагноз при социальной фобии включает: агорафобию, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, депрессию, дисморфофобию, из­бегающее или шизоидное расстройство личности и непатологическую застенчивость.

8. Могут ли какие-либо препараты помочь при социальной фобии?

Безусловно. fi-блокаторы (например, пропранолол) могут оказывать положительное воз­действие при социальной фобии, а также при тревожном предчувствии. Данные препараты воздействуют скорее на соматические симптомы тревоги (например, возрастание частоты сердечного ритма), чем на эмоциональные переживания. В конечном счете они оказывают непрямое воздействие на когнитивный компонент тревоги, так как блокируют физиологиче­скую «обратную связь» когнитивного компонента тревоги. Бензодиазепины (например, альп-разолам, лоразепам, клоназепам) также эффективны у данных индивидов и могут использо­ваться по необходимости. У пациентов, страдающих генерализованной социальной фобией, могут быть эффективны как ингибиторы моноаминооксидазы (например, фенелзин, транил-ципрамин), так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, паро-

Глава 16. Генерализованное тревожное расстройство 109

ксетин, сертралин, флуоксетин). Применение данных препаратов имеет преимущество, со­стоящее в лечении коморбидной депрессии, если она имеет место.

Другие препараты, например венлафаксин (ингибирующий обратный захват и серотони-на, и норадреналина) и габапентин (действующий на комлекс ГАМК-рецепторов), являются перспективными в отношении лечения социальной фобии. Трициклические антидепрессан­ты подобной эффективности не проявляют.

9. Существуют ли другие методы лечения социальной фобии?

Важной формой лечения социальной фобии является когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ). Она заключается в когнитивной перестройке, помогающей пациенту с социальной фобией выявить свои когнитивные нарушения и подвергнуть сомнению правильность своих представлений. Пациенты также научаются тому, как уменьшить свои физиологические про­явления тревоги, используя различные техники, включая глубокое дыхание и прогрессирую­щую мышечную релаксацию. Применяется также ступенчатая экспозиция в фобической си­туации: пациент учится переносить фобическую ситуацию по возрастающей. Тревожный от­вет постепенно угасает.

Групповая КБТ также полезна при лечении социальной фобии. Данная форма терапии включает тренинг социальных навыков и ролевое планирование и позволяет пациентам по­лучать прямую, немедленную обратную связь на свои представления о том, какими их видят окружающие.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Goisman RM, Allsworth J, Rogers MP, et al: Simple phobia as a comorbid anxiety disorder. Depress Anxiety

7(3):105—112, 1998.

3. Heimberg RG, Juster HR: Treatment of social phobia in cognitive-behavioral groups. J Clin Psychiatry

55(Suppl):38-46, 1994.

4.Jefferson JW: Social phobia: A pharmacologic treatment overview. J Clin Psychiatry 56(Suppl 5): 18—24, 1995.

5.Keck PE, McElroy SL: New uses for antidepressants: Social phobia. J Clin Psychiatry 58(Suppl 14):32—38, 1997.

6.Kessler RC, McGonagle KA, Zhoa S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-IM-R psychiatric disorders in

the United States: Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 51:8-19, 1994.

7. Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, et al: Social phobia: Comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample.

Arch Gen Psychiatry 49:282-288, 1992.

Глава 16. ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО

Robert D. Davies, M.D., and Leslie Winter, M.D.

1. Что такое генерализованное тревожное расстройство?

Тревога и беспокойство являются часто испытываемыми переживаниями, развивающи­мися в ответ на действие повседневных стрессов. Все мы временами испытываем беспокой­ство в отношении различных аспектов нашей жизни, особенно неизвестных или ранее не су­ществовавших. Это абсолютно нормально. Однако, когда тревога и беспокойство становятся доминирующим жизненным подходом, это не является нормальным. Лица, страдающие ге­нерализованным тревожным расстройством (ГТР), испытывают чрезмерную тревогу и бес­покойство большую часть времени, при этом им очень трудно контролировать свое беспо­койство. Чрезмерный уровень тревоги, которую они испытывают, является следствием зна­чительного дистресса и часто нарушает их способность к деятельности в различных областях жизни (таких, как социальная и профессиональная сферы). Внимание многих пациентов, страдающих ГТР, поглощено соматическими симптомами, связанными с тревогой (такими, как гастроинтестинальный дистресс и утомляемость) и беспокойством в отношении соб­ственного здоровья. Данное беспокойство может приводить их к повторным медицинским

1 tO III. Основные клинические расстройства и проблемы

обследованиям и перепроверкам. Вследствие этого ГТР, как правило, обнаруживается скорее службой первичной медицинской помощи, чем службой психиатрической помощи.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: