ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Назовите препараты первого ряда для лечения ОКР.Множество препаратов продемонстрировали свою эффективность при лечении ОКР. Эти средства представляют собой мощные ингибиторы обратного захвата серотонина и эффективные антидепрессанты: кломипрамин (анафранил), флуоксетин (прозак), серт-ралин (золофт), пароксетин (рексетин, паксил) и флувоксамин (феварин). Несмотря на различия в химической структуре, они обладают сходной эффективностью при лечении пациентов с ОКР. Переносимость и эффективность каждого из данных препаратов зависит от конкретного пациента. Эти средства различаются также по фармакокинетике, спектру побочных действий и межлекарственным взаимодействиям. Считается, что их антиоб-сессивный эффект частично обусловлен блокадой обратного захвата серотонина. Однако остается неясным точный механизм, посредством которого серотонин принимает участие в патофизиологии ОКР. В начале терапии средством выбора является блокатор обратного захвата серотонина. Если первый выбор оказался неудачным или применение данного средства ограничивают побочные эффекты, следует попытаться применить другие препараты, включая кломипрамин. Пациенты, не отвечающие на прием одного препарата, могут отреагировать на другой препарат того же класса. Дозу можно повышать до верхней границы рекомендуемых доз, с учетом переносимости; попытка лечения должна продолжаться не менее 10 дней, прежде чем следует заменить препарат или применить усиленную терапию. Время развития ответа варьирует. Изредка пациенты отмечают быструю редукцию симптомов, но для развития максимального ответа может потребоваться несколько месяцев. Напомним, что переносимость и спектр побочных эффектов являются важными факторами при выборе препарата, вследствие того, что фармакотерапия ОКР у некоторых пациентов носит длительный характер. 118 III. Основные клинические расстройства и проблемы 20. Следует ли начинать лечение с поведенческой терапии или с психофармакотерапии? Следует Безусловные рекомендации о том, с какого типа терапии следует начинать лечение, отсутствуют, но при принятии клинического решения могут помочь некоторые принципы. В большинстве случаев, применение препаратов не должно стоять на первом месте при лечении детей и беременных женщин, за исключением лиц, не отвечающих на поведенческую терапию, и тех пациентов, у которых тяжесть симптомов диктует необходимость фармакотерапии. Препараты успешно применяются у пожилых лиц, а также у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, но следует тщательно учитывать побочные явления и межлекарственные взаимодействия. У многих пациентов применяется комбинация медикаментозного лечения и поведенческой терапии. Данные типы терапии дополняют друг друга. У некоторых пациентов отмечается лучший эффект при изолированном применении препаратов или поведенческой терапии. Пациенты, у которых отмечаются выраженные коморбидные расстройства по оси I или II, недостаточная мотивация или комплайенс, запутанные социальные ситуации или одни лишь обсессии, склонны слабо отвечать на изолированное применение поведенческой терапии. Поведенческая терапия оказывается эффективной примерно у 2/3 пациентов с наличием компульсивных ритуалов, причем эффект сохраняется на протяжении нескольких лет наблюдения. Изолированная терапия блокаторами обратного захвата серотонина вызывает, как правило, умеренное улучшение. 21. Каким образом измеряется эффективность лечения ОКР? Быстрой и удобной в клиническом использовании шкалой является обсессивно-ком-пульсивная шкала Yale-Brown, которая обеспечивает достоверную оценку тяжести обсес-сивных и компульсивных симптомов. Кроме того, для оценки тревожных и депрессивных симптомов полезны методики самоотчета. Также часто используются глобальные клинические оценки тяжести и улучшения. Терапевтическая рефрактерность имеет место в ситуациях, когда по обсессивно-компульсивной шкале Yale-Brown отмечается редукция симптомов ОКР менее, чем на 25%, или имеются стойкие выраженные симптомы, несмотря на адекватные попытки лечения посредством поведенческой терапии или препаратами первого ряда. Полное исчезновение симптомов отмечается редко, но у подавляющего большинства пациентов развивается выраженное улучшение. Стратегии фармакотерапии, подходящие примерно для 20% пациентов, резистентных к стандартной терапии, приведены ниже. Стратегии фармакотерапии при рефрактерном обсессивно-компульсивном расстройстве
МО >4 >4 >8 >4 >10 >10 >6 (Адапт. из: Jenike MA, Rauch SL: Managing the patient with treatment-resistant obsessive compulsive disorder: Current strategies. J Clin Psychiatry 55(Suppl):l 1-17, 1994.) Глава 17. Обсессивно-компульсивное расстройство 119 22. Какие расстройства часто сопутствуют ОКР? Каким образом они влияют на выбор лечения Частые коморбидные состояния включают в себя большую депрессию, простую и социальную фобии, злоупотребление психоактивными веществами, паническое расстройство и синдром Туретта. Коморбидные расстройства по оси I могут требовать терапии в первую очередь, одновременно или после лечения ОКР, в зависимости от относительной клинической тяжести коморбидного состояния. Избегающее и зависимое расстройства личности также часто встречаются при ОКР. Шизотипическое, пограничное и избегающее расстройства личности могут негативно влиять на эффективность фармакотерапии. Напротив, пациенты, которые кажутся страдающими расстройством личности, в то время как в действительности у них присутствуют выраженные симптомы ОКР, могут не соответствовать критериям расстройства личности после эффективного лечения ОКР. 23. Каково взаимоотношение между ОКР и синдромом Туретта? Симптомы ОКР и синдрома Туретта могут взаимно перекрываться: у пациентов, страдающих синдромом Туретта, часто отмечаются симптомы ОКР, в то время как тики зачастую встречаются также и при ОКР. Результаты семейных, генетических исследований и другие современные данные подтверждают общую патофизиологию при различных фенотипических проявлениях некоторых форм синдрома Туретта и ОКР. Лечение ОКР, коморбидного с синдромом Туретта, обычно проводится нейролептиками (или клонидином) и СИОЗС. В целом, поведенческая терапия не очень эффективна для лечения тиков, но может быть полезной при наличии компульсив-ных ритуалов. Клинические и феноменологические перекресты между ОКР и другими расстройствами представляют собой интересную область для современного научного исследования. 24. Какую роль в лечении ОКР играет нейрохирургия? Тяжелые, инвалидизирующие, резистентные к терапии симптомы ОКР успешно лечатся различными нейрохирургическими вмешательствами, включающими фронтальную лейкотомию, лимбическую лейкотомию, переднюю капсулотомию и цингулотомию. Подобные методики представляют собой средство резерва для пациентов, у которых расширенные попытки лечения поведенческой и лекарственной терапией оказались неэффективными, а также для тех пациентов, которые буквально инвалидизированы вследствие ОКР. Риск, связанный с любыми нейрохирургическими вмешательствами, включает инфекции, судорожные припадки и потенциальную возможность утраты нормального функционирования. Нейрохирургическое лечение следует рассматривать лишь после того, как все остальное потерпело неудачу. 25. Как долго длится ОКР? Продолжается ли лечение всю жизнь? ОКР склонно к хроническому течению. Могут отмечаться формы с эпизодическим и постоянным течением; иногда у пациентов острые эпизоды не рецидивируют. Продолжительность активного лечения варьирует. У некоторых пациентов постоянно отмечаются нерезко выраженные симптомы, которые не нарушают существенно жизнедеятельность, за исключением периодов возросшего стресса или ситуаций, при которых развивается сопутствующее расстройство по оси I, например депрессия. Подобным пациентам может помочь периодическое применение препаратов или поддерживающие сессии поведенческой терапии. Наработка поведенческих навыков важна у всех пациентов с ОКР для того, чтобы минимизировать симптомы и нарушения. Некоторым пациентам требуется сравнительно кратковременное применение препаратов (6—12 мес), в то время как другим необходим более длительный период терапии. В современных исследованиях предпринимаются попытки установить, каким пациентам необходима длительная терапия. ЛИТЕРАТУРА» 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994. 2. Baer L: Getting Control: Overcoming Your Obsessions and Compulsions. Boston, Little Brown, 1991. 120 III. Основные клинические расстройства и проблемы 3. Ваег L, Rauch SL, Ballantine T, et al: Cingulotomy for intractable obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 52:384-392, 1995. 4. Black DW, Noyes R, Goldstein RB, Blum N: A family study of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 49:362-368, 1992. 5. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al: The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, II: Validity. Arch Gen Psychiatry 46:1012-1016, 1989. 6. Grados MA, Labuda MC, Riddle MA, Walkup JT: Obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Int Rev Psychiatry 9(1):83-97, 1997. 7. Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA, et al: Efficacy and intolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive disorder: Meta-analisys. Arch Gen Psychiatry 52:53-60, 1995. 8.Insel TR, Winslow JT: Neurobiology of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am 15:813—824, 1992. 9.Jenike MA, Baer L, Minichiello WE (eds): Obsessive-Compulsive Disorders: Practical Management, 3rd ed. Chicago, Mosby-Year Book, 1998. 10. Jenike MA, Baer L, Ballantine T, et al: Cingulotomy for refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 48:548-555, 1991. 11. Jenike MA, Rauch SL: Managing the patient with treatment-resistant obsessive compulsive disorder: Current Strategies. J Clin Psychiatry 55(Suppl):l 1-17, 1994. 12. King RA, Leonard H, March J, et al: Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37(Suppl 10):27—45, 1998. 13. Orloff LM, Battle MA, Baer L, et al: Long-term follow-up of 85 patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 151:441-442, 1994. 14. O'Sullivan RL, Keuthen WJ, Christensen GA, et al: Trichotillomania: Clinical symptom or behavioral syndrome. Am J Psychiatry 154:1442-1449, 1997. 15. Pauls DL, Towbin K.E, Leckman JF, et al: Gilles de la Tourette's syndrome and obsessive compulsive disorder: Evidence supporting a genetic relationship. Arch Gen Psychiatry 43:1180—1182, 1986. 16.Phillips KA: The Broken Mirror: Understanding and Treating Body Dysmorphic Disorder. New York, Oxford, 1996. 17.Pitman RK, Green RC, Jenike MA, Mesulam MM: Clinical comparison of Tourette's disorder and obsessive-compulsive disorder and obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 144:1166-1171, 1987. 18. Potenza MW, McDougle CJ: Potential of atypical antipsychotics in the treatment of nonpsychotic disorders. CNS Drugs 9(3):213-232, 1998. 19. Ricciardi JN, Baer L, Jenike MA, et al: Changes in DSM-IH-R axis II diagnoses following treatment of obsessive- compulsive-disorder. Am J Psychiatry 149:829-831, 1992. 20.Stein DJ, Christenson GA, Hollander E (eds): Trichotillomania. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999. 21.Swerdlow WR, Zinner S, Farber RH, et al: Symptoms in obsessive-compulsive disorder and Tourette syndrome: A spectrum? CNS Spectrums4(3):21-26, 29-33, 1999. 22. Wilhelm S, Keuthen WJ, Dekkersbach T, et al: Self-injurious skin-piching: Clinical characteristics and comorbidity. J Clin Psychiatry 60(7):454-459, 1999. Глава 18. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО John J. Kluck, MD 1. Что представляет собой посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)? ПТСР развивается вследствие перенесенной тяжелой психической травмы. Психическая травма определяется как неотвратимое событие, разрушающее существующие копинг-меха-низмы индивида. Существует семь основных признаков ПТСР: • Травма должна нести в себе угрозу жизни и индивид должен реагировать на нее интен • Травма переживается повторно в следующих вариантах: Частые навязчивые воспоминания события (пациент жалуется, что он не может перестать думать о травме). Частые ночные кошмары, касающиеся данного события. • Индивид действует или ощущает себя так, будто событие возвращается, например: «Оживление события». Флэшбэки. • Любые напоминания о событии упорно избегаются: Избегание любых разговоров, мест, людей или событий, которые могут напомнить о событии. Глава 18. Посттравматическое стрессовое расстройство 121 Ощущение отстраненности от окружающих, эмоциональной ограниченности или наличие чувства укороченного будущего. • Пациент испытывает стойкое и интенсивное автономное возбуждение, включая чрез • Симптомы должны длиться более 1 мес. • Симптомы должны вызывать выраженный дистресс и нарушения основных областей 2. Какие существуют подтипы ПТСР? Существует три подтипа: Острое ПТСР — протекает 1—3 мес. Хронические симптомы ПТСР присутствуют >3 мес. С задержанным началом; симптомы появляются спустя >6 мес. после травмы. Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|