Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Назовите препараты первого ряда для лечения ОКР.




Множество препаратов продемонстрировали свою эффективность при лечении ОКР. Эти средства представляют собой мощные ингибиторы обратного захвата серотонина и эффективные антидепрессанты: кломипрамин (анафранил), флуоксетин (прозак), серт-ралин (золофт), пароксетин (рексетин, паксил) и флувоксамин (феварин). Несмотря на различия в химической структуре, они обладают сходной эффективностью при лечении пациентов с ОКР. Переносимость и эффективность каждого из данных препаратов зави­сит от конкретного пациента. Эти средства различаются также по фармакокинетике, спек­тру побочных действий и межлекарственным взаимодействиям. Считается, что их антиоб-сессивный эффект частично обусловлен блокадой обратного захвата серотонина. Однако остается неясным точный механизм, посредством которого серотонин принимает участие в патофизиологии ОКР.

В начале терапии средством выбора является блокатор обратного захвата серотонина. Ес­ли первый выбор оказался неудачным или применение данного средства ограничивают по­бочные эффекты, следует попытаться применить другие препараты, включая кломипрамин. Пациенты, не отвечающие на прием одного препарата, могут отреагировать на другой препа­рат того же класса. Дозу можно повышать до верхней границы рекомендуемых доз, с учетом переносимости; попытка лечения должна продолжаться не менее 10 дней, прежде чем следу­ет заменить препарат или применить усиленную терапию. Время развития ответа варьирует. Изредка пациенты отмечают быструю редукцию симптомов, но для развития максимального ответа может потребоваться несколько месяцев.

Напомним, что переносимость и спектр побочных эффектов являются важными факто­рами при выборе препарата, вследствие того, что фармакотерапия ОКР у некоторых пациен­тов носит длительный характер.


118 III. Основные клинические расстройства и проблемы

20. Следует ли начинать лечение с поведенческой терапии или с психофармакотерапии? Следует
ли в начале лечения их комбинировать?

Безусловные рекомендации о том, с какого типа терапии следует начинать лечение, от­сутствуют, но при принятии клинического решения могут помочь некоторые принципы. В большинстве случаев, применение препаратов не должно стоять на первом месте при лече­нии детей и беременных женщин, за исключением лиц, не отвечающих на поведенческую те­рапию, и тех пациентов, у которых тяжесть симптомов диктует необходимость фармакотера­пии. Препараты успешно применяются у пожилых лиц, а также у пациентов с тяжелыми со­матическими заболеваниями, но следует тщательно учитывать побочные явления и межле­карственные взаимодействия. У многих пациентов применяется комбинация медикаментоз­ного лечения и поведенческой терапии. Данные типы терапии дополняют друг друга. У неко­торых пациентов отмечается лучший эффект при изолированном применении препаратов или поведенческой терапии. Пациенты, у которых отмечаются выраженные коморбидные расстройства по оси I или II, недостаточная мотивация или комплайенс, запутанные соци­альные ситуации или одни лишь обсессии, склонны слабо отвечать на изолированное при­менение поведенческой терапии. Поведенческая терапия оказывается эффективной пример­но у 2/3 пациентов с наличием компульсивных ритуалов, причем эффект сохраняется на про­тяжении нескольких лет наблюдения. Изолированная терапия блокаторами обратного захва­та серотонина вызывает, как правило, умеренное улучшение.

21. Каким образом измеряется эффективность лечения ОКР?

Быстрой и удобной в клиническом использовании шкалой является обсессивно-ком-пульсивная шкала Yale-Brown, которая обеспечивает достоверную оценку тяжести обсес-сивных и компульсивных симптомов. Кроме того, для оценки тревожных и депрессивных симптомов полезны методики самоотчета. Также часто используются глобальные клини­ческие оценки тяжести и улучшения. Терапевтическая рефрактерность имеет место в си­туациях, когда по обсессивно-компульсивной шкале Yale-Brown отмечается редукция симптомов ОКР менее, чем на 25%, или имеются стойкие выраженные симптомы, несмо­тря на адекватные попытки лечения посредством поведенческой терапии или препарата­ми первого ряда. Полное исчезновение симптомов отмечается редко, но у подавляющего большинства пациентов развивается выраженное улучшение. Стратегии фармакотерапии, подходящие примерно для 20% пациентов, резистентных к стандартной терапии, приведе­ны ниже.

Стратегии фармакотерапии при рефрактерном обсессивно-компульсивном расстройстве
ПРЕПАРАТ ДОЗА, мг/сут. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРИЕМА, нед.


Препараты первого ряда: ИОЗС  
Кломипрамин До 250
Флуоксетин До 80
Флувоксамин (феварин) До 300
Сертралин До 200
Пароксетин 40-60
Усиление терапии:  
Клоназепам До 5
Нейролептики:  
Пимозид ДоЗ
Буспирон До 60
Альтернативная монотерапия:  
Клоназепам До 5
Фенелзин До 90
Транилципромин До 60
Буспирон До 60

МО

>4

>4 >8

>4 >10 >10 >6


(Адапт. из: Jenike MA, Rauch SL: Managing the patient with treatment-resistant obsessive compulsive disorder: Current strategies. J Clin Psychiatry 55(Suppl):l 1-17, 1994.)


Глава 17. Обсессивно-компульсивное расстройство 119

22. Какие расстройства часто сопутствуют ОКР? Каким образом они влияют на выбор лечения
и терапевтический ответ?

Частые коморбидные состояния включают в себя большую депрессию, простую и соци­альную фобии, злоупотребление психоактивными веществами, паническое расстройство и синдром Туретта. Коморбидные расстройства по оси I могут требовать терапии в первую очередь, одновременно или после лечения ОКР, в зависимости от относительной клиничес­кой тяжести коморбидного состояния. Избегающее и зависимое расстройства личности так­же часто встречаются при ОКР. Шизотипическое, пограничное и избегающее расстройства личности могут негативно влиять на эффективность фармакотерапии. Напротив, пациенты, которые кажутся страдающими расстройством личности, в то время как в действительности у них присутствуют выраженные симптомы ОКР, могут не соответствовать критериям рас­стройства личности после эффективного лечения ОКР.

23. Каково взаимоотношение между ОКР и синдромом Туретта?

Симптомы ОКР и синдрома Туретта могут взаимно перекрываться: у пациентов, страдающих синдромом Туретта, часто отмечаются симптомы ОКР, в то время как тики зачастую встречают­ся также и при ОКР. Результаты семейных, генетических исследований и другие современные данные подтверждают общую патофизиологию при различных фенотипических проявлениях некоторых форм синдрома Туретта и ОКР. Лечение ОКР, коморбидного с синдромом Туретта, обычно проводится нейролептиками (или клонидином) и СИОЗС. В целом, поведенческая тера­пия не очень эффективна для лечения тиков, но может быть полезной при наличии компульсив-ных ритуалов. Клинические и феноменологические перекресты между ОКР и другими расстрой­ствами представляют собой интересную область для современного научного исследования.

24. Какую роль в лечении ОКР играет нейрохирургия?

Тяжелые, инвалидизирующие, резистентные к терапии симптомы ОКР успешно лечатся различными нейрохирургическими вмешательствами, включающими фронтальную лейкото­мию, лимбическую лейкотомию, переднюю капсулотомию и цингулотомию. Подобные мето­дики представляют собой средство резерва для пациентов, у которых расширенные попытки лечения поведенческой и лекарственной терапией оказались неэффективными, а также для тех пациентов, которые буквально инвалидизированы вследствие ОКР. Риск, связанный с лю­быми нейрохирургическими вмешательствами, включает инфекции, судорожные припадки и потенциальную возможность утраты нормального функционирования. Нейрохирургичес­кое лечение следует рассматривать лишь после того, как все остальное потерпело неудачу.

25. Как долго длится ОКР? Продолжается ли лечение всю жизнь?

ОКР склонно к хроническому течению. Могут отмечаться формы с эпизодическим и по­стоянным течением; иногда у пациентов острые эпизоды не рецидивируют. Продолжитель­ность активного лечения варьирует. У некоторых пациентов постоянно отмечаются нерезко выраженные симптомы, которые не нарушают существенно жизнедеятельность, за исключе­нием периодов возросшего стресса или ситуаций, при которых развивается сопутствующее расстройство по оси I, например депрессия. Подобным пациентам может помочь периодиче­ское применение препаратов или поддерживающие сессии поведенческой терапии.

Наработка поведенческих навыков важна у всех пациентов с ОКР для того, чтобы мини­мизировать симптомы и нарушения. Некоторым пациентам требуется сравнительно кратко­временное применение препаратов (6—12 мес), в то время как другим необходим более дли­тельный период терапии. В современных исследованиях предпринимаются попытки устано­вить, каким пациентам необходима длительная терапия.

ЛИТЕРАТУРА»

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Baer L: Getting Control: Overcoming Your Obsessions and Compulsions. Boston, Little Brown, 1991.


120 III. Основные клинические расстройства и проблемы

3. Ваег L, Rauch SL, Ballantine T, et al: Cingulotomy for intractable obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry

52:384-392, 1995.

4. Black DW, Noyes R, Goldstein RB, Blum N: A family study of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry

49:362-368, 1992.

5. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al: The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, II: Validity. Arch Gen

Psychiatry 46:1012-1016, 1989.

6. Grados MA, Labuda MC, Riddle MA, Walkup JT: Obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Int Rev

Psychiatry 9(1):83-97, 1997.

7. Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA, et al: Efficacy and intolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive

disorder: Meta-analisys. Arch Gen Psychiatry 52:53-60, 1995.

8.Insel TR, Winslow JT: Neurobiology of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am 15:813—824, 1992.

9.Jenike MA, Baer L, Minichiello WE (eds): Obsessive-Compulsive Disorders: Practical Management, 3rd ed. Chicago,

Mosby-Year Book, 1998.

10. Jenike MA, Baer L, Ballantine T, et al: Cingulotomy for refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry

48:548-555, 1991.

11. Jenike MA, Rauch SL: Managing the patient with treatment-resistant obsessive compulsive disorder: Current

Strategies. J Clin Psychiatry 55(Suppl):l 1-17, 1994.

12. King RA, Leonard H, March J, et al: Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents

with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37(Suppl 10):27—45, 1998.

13. Orloff LM, Battle MA, Baer L, et al: Long-term follow-up of 85 patients with obsessive-compulsive disorder. Am J

Psychiatry 151:441-442, 1994.

14. O'Sullivan RL, Keuthen WJ, Christensen GA, et al: Trichotillomania: Clinical symptom or behavioral syndrome.

Am J Psychiatry 154:1442-1449, 1997.

15. Pauls DL, Towbin K.E, Leckman JF, et al: Gilles de la Tourette's syndrome and obsessive compulsive disorder:

Evidence supporting a genetic relationship. Arch Gen Psychiatry 43:1180—1182, 1986.

16.Phillips KA: The Broken Mirror: Understanding and Treating Body Dysmorphic Disorder. New York, Oxford, 1996.

17.Pitman RK, Green RC, Jenike MA, Mesulam MM: Clinical comparison of Tourette's disorder and obsessive-compulsive

disorder and obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 144:1166-1171, 1987.

18. Potenza MW, McDougle CJ: Potential of atypical antipsychotics in the treatment of nonpsychotic disorders. CNS

Drugs 9(3):213-232, 1998.

19. Ricciardi JN, Baer L, Jenike MA, et al: Changes in DSM-IH-R axis II diagnoses following treatment of obsessive-

compulsive-disorder. Am J Psychiatry 149:829-831, 1992.

20.Stein DJ, Christenson GA, Hollander E (eds): Trichotillomania. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999.

21.Swerdlow WR, Zinner S, Farber RH, et al: Symptoms in obsessive-compulsive disorder and Tourette syndrome: A

spectrum? CNS Spectrums4(3):21-26, 29-33, 1999.

22. Wilhelm S, Keuthen WJ, Dekkersbach T, et al: Self-injurious skin-piching: Clinical characteristics and comorbidity.

J Clin Psychiatry 60(7):454-459, 1999.

Глава 18. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

John J. Kluck, MD

1. Что представляет собой посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)?

ПТСР развивается вследствие перенесенной тяжелой психической травмы. Психическая травма определяется как неотвратимое событие, разрушающее существующие копинг-меха-низмы индивида. Существует семь основных признаков ПТСР:

• Травма должна нести в себе угрозу жизни и индивид должен реагировать на нее интен­
сивным страхом, ощущением беспомощности или ужаса. Индивид может лично пере­
живать или быть свидетелем травмирующего события.

• Травма переживается повторно в следующих вариантах:

Частые навязчивые воспоминания события (пациент жалуется, что он не может пере­стать думать о травме). Частые ночные кошмары, касающиеся данного события.

• Индивид действует или ощущает себя так, будто событие возвращается, например:

«Оживление события». Флэшбэки.

• Любые напоминания о событии упорно избегаются:

Избегание любых разговоров, мест, людей или событий, которые могут напомнить о событии.


Глава 18. Посттравматическое стрессовое расстройство 121

Ощущение отстраненности от окружающих, эмоциональной ограниченности или на­личие чувства укороченного будущего.

• Пациент испытывает стойкое и интенсивное автономное возбуждение, включая чрез­
мерную настороженность и чрезмерную реакцию испуга.

• Симптомы должны длиться более 1 мес.

• Симптомы должны вызывать выраженный дистресс и нарушения основных областей
человеческой жизнедеятельности.

2. Какие существуют подтипы ПТСР?

Существует три подтипа:

Острое ПТСР — протекает 1—3 мес.

Хронические симптомы ПТСР присутствуют >3 мес.

С задержанным началом; симптомы появляются спустя >6 мес. после травмы.






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных