Рассмотрите вкратце сексуальное развитие от момента рождения до школьного возраста.

Младенцы очень активно исследуют свое тело. Они изучают и исследуют ступни, ладони, глаза и гениталии. Они обнаруживают, что прикосновение к гениталиям вызывает приятные ощущения. Это открытие может расстраивать родителей, которые расценивают подобное по­ведение скорее как мастурбацию, чем как исследование.

Дети в возрасте 2—5 лет интересуются строением гениталий, а также их отличиями у лю­дей противоположного пола. Они также интересуются сексуальными ролями; например, чем отличаются мужчины и женщины в плане игр, в которые они играют, деятельности, прино­сящей им удовольствие, манеры говорить. Важными являются точные и понятные ответы на детские вопросы. Хотя временами это может смущать, обсуждать с ребенком его вопросы, касающиеся сексуальности очень важно по мере их возникновения, не усиливая у ребенка ощущение, что сексуальность представляет собой табу.

23. Каково детское восприятие пубертатного возраста?

Восприятие детьми пубертатного периода зависит от того, раньше или позже сверстников они переживают характерные физиологические изменения. Девочек особенно смущает раз­витие груди, вследствие того, что это очень заметно окружающим. Ключевым является жела­ние быть как другие дети: не слишком высоким и не слишком низким, не развиваться слиш­ком быстро или слишком поздно. Девочки могут быть устрашены своей первой менструаци­ей (особенно, если она наступает без предшествующего обсуждения и соответствующей ин­формации), беспокоиться о том, что кровотечение приведет к смерти или болезни или что окружающие могут обонять или чувствовать, что у них «критические дни». Мальчиков может

Глава 27. Сексуальные расстройства и сексуальность 173

испугать первая ночная поллюция; при этом мальчик может думать, что он помочился в кро­вать или что с ним что-то не так. Предварительное обучение родителями или врачом помога­ет уменьшить подобные тревоги.

Дети вступают в половые отношения во все более юном возрасте. Врач системы первич­ной медицинской помощи должен, как минимум, принимать участие в обсуждении контро­ля рождаемости, болезней, передаваемых половым путем, и безопасного секса. Врач должен спрашивать о сексуальном поведении у детей, начиная с 10—12-летнего возраста.

Пубертатный период представляет собой время, когда определение своей идентичности является ключевой задачей. Подростки, как правило, пробуют различные роли и идентично­сти и, зачастую, провоцируют своих родителей. Врач системы первичной медицинской по­мощи должен быть деликатным с подростками (и их родителями), которые не уверены в от­ношении сексуальной ориентации, сексуальной привлекательности, а также в том, как мож­но совладать с целым миром половой жизни и взаимоотношений. Консультирование под­ростков часто заключается в выслушивании с уважением к их опасениям и последующем пе­реубеждении.

24. Откуда дети черпают информацию о сексе?

Большая часть сексуальной информации приходит от друзей и сверстников, но не от ро­дителей, школ или из книг. Как следствие, их раннее сексуальное обучение не является на­глядным и часто несет в себе дезинформацию. Врачи службы первичной медицинской помо­щи играют важную роль, побуждая родителей снабжать детей информацией о сексе. Они так­же сами могут являться важным источником информации о сексе, сексуальном поведении и сексуальных опасениях.

25. Правда ли, что большинство лиц старше 70 лет не занимаются сексом?

Нет. Частота половых актов снижается, но большинство супругов, соматическое состоя­ние которых не препятствует сексуальной деятельности, продолжают заниматься сексом 2—4 раза в месяц. Мастурбация у пожилых лиц также продолжается.

26. Какие изменения в сексуальной деятельности наступают с возрастом?

Внезапных изменений в сексуальной деятельности не происходит. Изменения сексуаль­ной активности наступают у лиц в возрасте 40—50 лет. Изменения, наблюдаемые у мужчин, включают:

• Необходимость в большей физической стимуляции полового члена для достижения
эрекции.

• Более медленная, менее твердая эрекция.

• Большее время, необходимое для достижения оргазма.

• Снижение силы эякуляции.

• Более длительное время, требующееся для достижения эрекции после оргазма.

• Более редкие спонтанные эрекции.

• Эрекции, которые появляются и исчезают даже во время полового акта.

27. Почему наступают подобные изменения?

Данные изменения обычно развиваются вследствие менее эффективного кровоснабже­ния гениталий, изнашивания створок венозных клапанов, боли от возрастных изменений, замедленных нейрональных рефлексов и, возможно, в результате сниженного уровня тесто­стерона. Кроме того, по психологическим причинам мужчина иногда чувствует, что он боль­ше не может или не должен быть столь же сексуально активным как в молодости.

28. В чем состоит благотворное влияние возраста на секс?

Очевидными преимуществами являются: более длительное время, необходимое для до­стижения оргазма, большее время, отводимое молчаливым ласкам, и отсутствие чувства не­обходимости достичь оргазма. Иногда с возрастом уменьшаются ограничения, угнетающие

174 III. Основные клинические расстройства и проблемы

сексуальность; кроме того, плюсом, как для мужчин, так и для женщин, является уменьше­ние риска беременности.

29. Какие изменения в сексуальной жизни женщин обычно развиваются с возрастом?

• После менопаузы уменьшается количество вагинальной смазки и истончается слизис­
тая оболочка влагалища; по этой причине следует рассмотреть возможность заместительной
терапии эстрогенами. Могут быть полезны и локальные вагинальные любриканты, содержа­
щие эстроген.

• Сексуальное возбуждение наступает медленнее.

• Чаще развивается раздражение уретры.

• Секс может быть более приятен в отсутствие опасений из-за возможности беременнос­
ти или необходимости использования противозачаточных средств; оргазм может достигаться
легче.

30. Что может помочь при изменениях, связанных со старением?

Наиболее необходимой помощью является информация и обучение. Людям весьма по­лезно знать, что происходит с их телом и почему. Пожилых пациентов следует убедить в том, что секс не должен исчезнуть из их жизни.

С женщинами старше 50 лет следует обсудить (если не рекомендовать) возможность при­менения любрикантов, заместительной терапии эстрогенами и упражнений Кегеля (Kegel).

Супружеским парам приносят пользу практические указания и советы, направленные на предотвращение изменений в сексуальной деятельности вследствие отказа от активной сексу­альной жизни. Следует подчеркнуть необходимость уделять больше времени ласкам, включая стимуляцию гениталий. Мужчинам надлежит знать, что даже при 50—75% эрекции вагиналь­ное сношение возможно. Половой акт может приносить удовольствие, даже если мужчина не испытывает оргазм. Мужчина может рассматривать возможность более длительного полового акта до наступления эякуляции скорее как достоинство, нежели чем как недостаток.

31. Правильна ли установка «используй это или ты его потеряешь»?

Несмотря на недостаток достоверных научных данных, большинство сексопатологов убеждены, что чем дольше пациент не занимается сексом, тем сложнее ему возобновить сек­суальную активность. Когда чей-либо партнер не способен к половому акту или он оставил партнера или умер, для сохранения полового аппарата в хорошей рабочей форме имеет цен­ность мастурбация с определенной регулярностью.

32. Что такое упражнения Кегеля (Kegel)?

Пациент(ка) произвольно и повторно сжимает мышцы промежности на протяжении 3—4 мин. Клиницист может описать упражнение как сжатие мышц, которые сдерживают мо­чеиспускание, дефекацию или выделение газов. Выполнение этих упражнений несколько раз в день помогает поддерживать мышечный тонус промежности упругим и делает половой акт более удовлетворяющим обоих партнеров. Это упражнение ценно как для мужчин, так и для женщин.

33. Что такое безопасный секс?

Безопасный секс представляет собой концепцию занятий сексом без страха заразиться от партнера заболеванием, передаваемым половым путем. В действительности, существует лишь один способ истинно безопасного секса — это полное воздержание от сексуальных кон­тактов с другим человеком. Другие методики безопасного секса заключаются в снижении ри­ска передачи заболевания, но важно заметить, что оно никогда не бывает стопроцентным. Тем не менее, снижение вероятности передачи заболевания особенно важно для лиц, вступа­ющих в сексуальную связь с незнакомцами или множеством партнеров, лиц с высоким рис­ком носительства заболеваний, передающихся половым путем, или лиц, вступающих в связь с новыми партнерами, чей прошлый или настоящий сексуальный анамнез неизвестен.

Глава 27. Сексуальные расстройства и сексуальность 175

Основная идея состоит в том, чтобы избежать контактов с физиологическими жидкостя­ми другого лица, особенно, с генитальными жидкостями и кровью. Использование презерва­тивов необходимо как при вагинальном, так и анальном или оральном сексе. Презервативы следует смазывать водорастворимыми любрикантами; любриканты на масляной основе уве­личивают риск разрыва презерватива. Дополнительную безопасность может обеспечить ис­пользование ноноксинола-9 или других спермицидов. В связи с тем, что высокая температу­ра или грубое обращение могут испортить презервативы, пациенту следует посоветовать не носить их в бумажнике или в бардачке машины.

Способы с низким риском передачи заболевания, передающегося половым путем, включа­ют взаимную мастурбацию или сухой поцелуй.

Способы с низким или умеренным риском включают: фелляцию без оргазма, куннилингус или анилингус, а также вагинальное или анальное половое сношение с использованием пре­зерватива.

Способы, сопровождающиеся высоким риском, включают: анальное или вагинальное поло­вое сношение без использования презерватива, совместное использование сексуальных иг­рушек, введение во влагалище кулака или любые другие способы сексуальных отношений, способные привести к повреждению слизистой оболочки или кровотечению. Брошюры, со­держащие информацию о способах безопасного секса, должны быть свободно доступны в офисе врача службы первичной медицинской помощи. Пациент не должен требовать их; следует предоставить ему возможность свободного доступа к ним.

34. Почему проблема консультирования по вопросам секса является столь критической для врача?

Врачи консультируют пациентов при нарушении нормальной функции глаз, легких, по­чек, кишечника и др. Пациент должен чувствовать себя столь же комфортно, беседуя с вра­чом о том, что его гениталии не функционируют должным образом. Он должен быть спосо­бен принять помощь и поддержку от врачей в том случае, если его сексуальная жизнь неудов­летворительна.

Проблемы сексуального плана нередко приводят к разводу. Безусловно, они вызывают очень сильную психологическую боль и дистресс. Просто существует немного людей, с кото­рыми пациенты могли бы побеседовать о своих сексуальных опасениях. Врачи должны убе­дить пациентов, что они будут выслушивать и интересоваться их сексуальными тревогами, предоставлять им информацию, советы, поддержку и, при необходимости, направление к со­ответствующему специалисту.

ЛИТЕРАТУРА

1. Anderson WB: Use of a «permission giving» patient checklist in identification of social and sexual problems. Henry

Ford Hosp Med J 34:267-269, 1986.

2. Barbach L: For Yourself: The fulfillment of female sexuality. New York, Doubleday, 1976.

3. Barbach L: For Each Other: Sharing Sexual Intimacy. New York, Doubleday, 1982.

4. Feldman HA, et al: Impotence and its medical and psychological correlates: Results of the Massachusetts Male Aging

Study. J Urol 151:54-61, 1994.

5. Goldstein, et al: Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. New Engl J Med 338:1397-1404, 1998.

6. Krane et al: Impotence. New Engl J Med 1648-1649, 1989.

7. Lauman, Paik, Rosen: Sexual dysfunction in the United States: Prevalence and predictors. JAMA 281:537-544, 1999.

8. Levine S: Sexual Life: A Clinician's Guide. New York, Plenum Press, 1992.

9. Padma-Nathan, et al: Treatment of men with erectile dysfunction with transuretral Alprostadil. New Engl J Med

336:1-7, 1997.

10.Rendell: Sildenafil for treatment of erectile dysfunction in the men with diabetes. JAMA 281:421—426, 1999.

11.Rosenthal S: Sex over 40. New York, St. Martin's Press, 1987.

12.Russell: Sex and couples therapy: A method of treatment to enhance physical and emotional intimacy. Journal Sex &

Marital Therapy 16:111, 1990.

13. Schiavi et al: Healthy aging and male sexual function. Am J Psychiatry 147:766—771, 1990.

Глава 28. РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

Andrew W. Brotman, M.D.

1. Каковы критерии диагноза нервной анорексии?

• Невозможность поддерживать вес тела на нижней границе нормы или выше, согласно
возрасту и росту (в пределах 85% от ожидаемого).

• Выраженный страх располнеть.

• Нарушение образа тела.

• Наличие аменореи у женщин после менархе.

DSM-IV включает 2 типа нервной анорексии (НА): рестриктивный и булимический. Ли­ца, ограничивающие прием пищи, не переедают и не пользуются слабительными средства­ми. Пациенты, страдающие анорексией другого типа, чередуют переедание и прием слаби­тельного с ограничением приема пищи.

2. Каковы клинические и демографические характеристики пациентов с нервной анорексией?

Распространенность НА составляет примерно 0,5% от женской популяции; 90% страдаю­щих нервной анорексией — женщины. Представляется, что возраст начала заболевания — би­модальный; оно начинается либо в препубертатном периоде, либо в конце пубертатного воз­раста, но, как правило, между 12 и 30 годами. Согласно определению, пациенты с нервной анорексией кахектичны; среди них критериям большой депрессии соответствуют свыше 50%. Хотя при данном состоянии случаи суицидальных попыток и злоупотребления психоактив­ными веществами относительно редки, смертность может достигать 10%, обычно вследствие вторичной аритмии, развивающейся из-за гипокалиемии и низкого веса. При нервной ано­рексии часто отмечаются физические нагрузки ритуального характера, а течение заболевания может быть хроническим. При 5—10-летнем наблюдении частота ремиссии составляет 40%. Еще 35% пациентов могут достигать 85% от их идеального веса, но у них сохраняются ано­мальное отношение к пище, а у 25% отмечается хроническое течение нервной анорексии.

3. Каковы физикальные данные и медицинские осложнения нервной анорексии?

Признаки и симптомы нервной анорексии, как правило, включают: лануго, сухость ко­жи, истощение, непереносимость холода, выпадение волос, запавшие глаза, брадикардию, гипотонию, отек и гипотермию. Прочие изменения перечислены ниже:

Медицинские осложнения нервной анорексии

Кардиоваскулярные: Почечные:

• ЭКГ (снижение вольтажа, депрессия ST, инверсия зубца Т); • повышение уровня азотистых ос-

• брадикардия, аритмия; нований в крови;

• гипотония; • парциальный несахарный диабет;

• ЗСН (вторичная по отношению к перееданию); • мочевые камни.

• пролапс митрального клапана. Со стороны скелета — остеопороз.
Гематологические — незначительная панцитопения. Эндокринные
Гастроинтестинальные: • снижение уровня Т₃;

• снижение моторики; • повышение уровня реверсивно-

• повышение показателей печеночных функциональных го Т₃.
тестов и уровня амилазы;

• острая компрессия сосудов двенадцатиперстной кишки.

4. Каковы клинические критерии для госпитализации подобных пациентов?

Исследования, посвященные данному вопросу, не проводились, поэтому решение о гос­питализации принимается произвольно. Тем не менее, низкие или нестабильные витальные признаки, тяжелые метаболические нарушения, стойкая потеря веса, несмотря на адекват-

Глава 28. Растройства пищевого поведения 177

ное амбулаторное лечение, сердечные аритмии, тяжелая депрессия, высокий риск суицида, неослабевающее коморбидное злоупотребление психоактивными веществами и резистент-ность к обычному лечению являются достаточными причинами для госпитализации. Пока­зания для госпитализации более молодых пациентов, продолжающих расти, должны быть несколько шире, чем для пациентов более старшего возраста, рост которых уже прекратился. Цели госпитализации включают пищевую реабилитацию, биологическую, социальную и психологическую терапию; семейную оценку и мультидисциплинарную оценку и лечение. При НА основная цель терапии состоит в восстановлении веса; при нервной булимии — в контроле за перееданием и приемом слабительных препаратов. Используются различные протоколы, но исследования отдаленных результатов не подтверждают то, что какой-либо из типов лечения очевидно лучше.

5. Как выглядит при собеседовании пациент, страдающий нервной анорексией?

Пациенты, страдающие НА, могут быть живыми и веселыми или грустными и замкнуты­ми; это зависит от стадии болезни. У них иногда отмечается гиперактивность, но ближе к концу болезни активность может снижаться. У этих пациентов могут возникать выражен­ные колебания настроения, ригидность мышления; кроме того, они могут контролировать и управлять беседой. Основные защитные механизмы включают отрицание болезни и фило­софствование. Они могут мыслить категориями черное/белое или плохое/хорошее и при этом не способны интегрировать обе эти категории. Лица, страдающие анорексией, зачастую недоверчивы к окружающим, стремятся к идеалу, обладают обсессивно-компульсивными личностными особенностями, склонны к сужению аффекта и социальной изоляции. Боль­шей частью они гипосексуальны.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: