Приведите пример ситуации, в которой был выявлен делирий.

58-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи вследствие внезап­ного появления раздражительности, лабильности настроения, паранойи, ажитации и слухо­вых галлюцинаций. Преобладание психиатрических симптомов привело к запросу на кон­сультацию психиатра. Психиатр обратил внимание также на тахипноэ, диафорез и дезориен­тацию в месте и времени. При беседе с дочерью пациента выяснилось, что психических рас­стройств и злоупотребления психоактивными веществами у пациента прежде не отмечалось, изменения в психической деятельности отсутствовали. От членов семьи была также получе­на информация о том, что в недавнем прошлом у пациента отмечались затруднения дыхания. При исследовании газового состава артериальной крови была обнаружена тяжелая гипоксе-мия. Был поставлен диагноз делирия вследствие тяжелого респираторного нарушения и на­чато лечение данного респираторного расстройства.

222 IV. Деменция, делирий и родственные им состояния

3. Какие часто встречающиеся клинические симптомы могут четко указывать на то, что у паци­
ента имеется делирий?

• Периодическая дезориентация в месте или времени.

• Легкая отвлекаемость на незначимые стимулы.

• Бормотание или ворчание (бессвязная речь).

• Гипер- или гипоактивность (ажитация или чрезмерная сонливость).

• «Заход солнца» (возрастание спутанности к вечеру) или субъективное ощущение спу­
танности.

• Иллюзии и нарушения восприятия или преобладание зрительных галлюцинаций.

• Крайняя эмоциональная лабильность.

• Внезапная неспособность вспомнить события предшествующего дня.

• Преходящие трудности в поиске слов или дезорганизованная речь.

4. Каким образом эти клинические явления можно легко отдифференцировать от других психи­
атрических симптомов?

• Дезориентация и спутанность при делирии колеблются в течение дня.

• При маниакальной скачке идей обычно отмечается некоторая утрата связности, в про­
тивоположность простой отвлеченности.

• Неологизмы (вновь созданные слова) или идиосинкразическая речь (новые значения
или использование слов) не являются следствием неправильного произношения или
плохой артикуляции слов, как при дизартрии.

• Маниакальная гиперактивность встречается редко, при делирии она часто внезапно пе­
реходит в сомноленцию; депрессивный ступор является более стойким, чем провал со­
знания.

• Иллюзии представляют собой ложное восприятие или ложную интерпретацию реаль­
ного стимула (например, пациент принимает громкий звук за выстрел), в то время как
при галлюцинациях реальный стимул отсутствует.

• При истероидной эмоциональности колебания настроения отмечаются реже и являют­
ся менее острыми (от смеха до плача).

• Острые проблемы, связанные с памятью или поиском слов, не обусловлены глубоким
дефицитом экспрессивной афазии или глобальной амнезии.

5. Чем клиническая картина, наблюдающаяся у психотического пациента, отличается от тако­
вой у пациента с делирием?

У пациентов, страдающих хроническим психозом, дезориентация наблюдается редко; они обычно не отмечают у себя спутанности; скорее может наблюдаться бессмысленная речь, чем бессвязность речи; галлюцинации встречаются чаще, чем нарушения восприятия; отмечается скорее тенденция замещать родственниками лиц, которые таковыми не являются (например, па­циент считает медсестру за родственницу), нем склонность замещать родственника незнакомцем (например, при синдроме Капгра пациент убежден, что кто-то принял облик члена его семьи).

6. Каковы формальные диагностические критерии делирия?

В диагностике делирия существуют четыре первичных элемента: время течения, рас­стройство сознания, изменение когнитивной сферы и данные, указывающие на соматическую причину делирия. Изменения психического статуса обычно отмечаются в течение часов или дней и склонны к колебаниям в течение дня. Основным является нарушение сознания (т.е. снижение ясности или ориентировки в окружающем мире). Кроме него отмечаются сниже­ние способности фокусировать, поддерживать или переключать внимание. Изменения ко­гнитивной сферы (например, дефицит памяти, дезориентация, нарушение речи), дезоргани­зация процесса мышления или нарушение восприятия не следует относить исключительно на счет деменции. Анамнез, физикальное обследование или данные лабораторных исследо­ваний должны доказать, что симптомы вызваны прямыми физиологическими последствия­ми основного соматического заболевания.

Глава 35. Делирий 223

В DSM-IV изменена категоризация предполагаемых причин делирия. Например, дели­рий, вызванный приемом психоактивных веществ, включает интоксикацию и синдром отме­ны при злоупотреблении психоактивным веществом, а также токсичность препарата.

7. Какие факторы создают у пациента предрасположенность к делирию?

Пациенты с деменцией, травмами головы, цереброваскулярными или прочими расстрой­ствами ЦНС легче впадают в делириозное состояние. Другие факторы риска: возраст старше 65 лет, при наличии или отсутствии в анамнезе психической патологии; наличие в анамнезе значительного злоупотребления психоактивными веществами; большие психические рас­стройства или недавнее обширное хирургическое вмешательство.

8. Каковы важные элементы анамнеза при оценке возможности делирия?

Помимо выявления предрасполагающих факторов риска, анамнез должен включать: прием лекарственных препаратов, психоактивных веществ или токсинов; преморбид-ный уровень функционирования; психиатрический и соматический анамнез; время те­чения, включая остроту начала и колебания симптомов; недавние медицинские вмеша­тельства или лечение (водно-электролитные изменения); текущая соматическая симп­томатика.

9. Какие препараты могут вызвать делирий?

Послужить причиной делирия, особенно, у пациентов с высоким риском, могут любые психоактивные средства, лаже при терапевтическом уровне. Токсины могут вызвать делирий у любого пациента. Препараты, которые хорошо переносятся при пероральном приеме, спо­собны вызвать делирий при внутривенном использовании и наоборот.

Частые фармакологические причины делирия

Наркотики р-блокаторы

Барбитураты Циметидин

Бензодиазепины Клонидин

Антихолинергические средства Дигиталис

Препараты с антихолинергическими побочными Прессоры (лидокаин)

эффектами (например, амитриптилин, тиорида- Производные теофиллина

зин, некоторые антигистаминные средства) Бромиды

Стероиды Антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды)
Симпатомиметики (реже)

Антиконвульсанты Противогрибковые средства (амфотерицин В)
Антигипертензивные средства (реже)

Антиаритмические средства Средства, отпускаемые без рецепта (например,
Антидепрессанты противокашлевые и седативные препараты)

Противоопухолевые препараты (например, 5-флу-

ороурацил)

10. Какие частые соматические расстройства могут быть связаны с делирием?

Помимо лекарственных препаратов, веществ и токсинов (например, тяжелых металлов), делирий может быть вызван инфекцией, гипоксией или гипоксемией, метаболическими или водно-электролитными нарушениями, травмой, витаминной недостаточностью, эндокрино-патиями, цереброваскулярными нарушениями (инсульты, кровоизлияние), судорожными припадками и прочей патологией ЦНС (например, опухоли, инфекции или абсцессы, энце­фалиты, острые гипертонические кризы, гидроцефалия). Наконец, послужить причиной де­лирия, особенно у предрасположенных пациентов, может эффект суммации, при котором субклинические факторы действуют совместно. Например, такие факторы, как депривация сна, дегидратация, анемия или стресс, могут вызывать развитие делирия в совокупности с клиническим состоянием. Примером может послужить незначительная инфекция у пожи­лого пациента.

224 IV. Деменция, делирий и родственные им состояния

11. С какими состояниями проводится дифференциальный диагноз делирия у психически боль­
ных пациентов?

Интоксикацию психоактивными веществами или синдром отмены психоактивных ве­ществ дифференцируют с делирием, вызванным приемом психоактивных веществ, и делири­ем при синдроме отмены, «если симптомы делирия более выражены, чем те, что обычно свя­заны с интоксикацией или синдромом отмены и являются достаточно тяжелыми для того, чтобы независимо обращать на себя внимание врача» (DSM-IV). Если имеются галлюцина­ции и/или бред, следует учитывать все возможные психические расстройства, включая ост­рое психотическое расстройство, шизофрению, шизоаффективное расстройство и расстрой­ство настроения с психотическими симптомами. Предрасполагать пожилых пациентов к де­лирию или запутывать диагноз может деменция.

12. Как психиатр может дифференцировать делирий с другими психическими заболеваниями?

Систематический обзор факторов риска, анамнеза, остроты начала, течения, сопутствую­щих симптомов и возможных соматических этиологических факторов помогает установить диагноз. Последовательное исследование психического состояния может быть полезным в установлении флюктуирующего течения. Тщательное клиническое наблюдение способ­ствует дифференциации иллюзии от галлюцинаций, когнитивную отвлекаемость от маниа­кальной скачки идей, дизартрию от идиосинкразической речи, трудности с нахождением слов от экспрессивной афазии и эмоциональную лабильность от расстройства настроения.

Шизофрения редко начинается в возрасте старше 50 лет, слуховые галлюцинации встреча­ются чаще зрительных, память, в основном, интактна, дизартрия отсутствует, дезориентация наблюдается редко и симптомы не обладают тенденцией ухудшаться или колебаться в тече­ние дня. Ухудшение способности выполнять свои функции более постепенное и длительное; кроме того, преобладают дефицитарные симптомы, например заметная социальная изоля­ция или уход.

Расстройство настроения с психотическими симптомами манифестирует скорее стойким, чем лабильным расстройством настроения, с постепенным началом, иногда отмечаются предшествующие подобные эпизоды. Хотя в состоянии крайнего возбуждения может отме­чаться «маниакальный делирий», когнитивная деятельность обычно не нарушается (а иног­да даже улучшается); скачка идей может быть отдифференцирована от когнитивной отвлека-емости на основании сохранного последовательного хода мыслей; дезориентация не харак­терна. Депрессивная «псевдодеменция» редко колеблется в течение дня, а пациент испыты­вает скорее ангедонию, чем спутанность.

Краткий реактивный психоз связан с внезапным провоцирующим событием, имеющим большую эмоциональную значимость. Пациенты, как правило, не дезориентированы, их па­мять интактна. Могут наблюдаться эмоциональная лабильность и некоторые колебания симптомов.

Пациенты, страдающие деменцией, восприимчивы к коморбидному делирию, но они обычно испытывают постепенное снижение памяти и прочих высших корковых функций, таких как абстрактное мышление, критика или речь, предшествующих появлению параноид­ного бреда или галлюцинаций. В поздних стадиях заболевания или при выраженном ухудше­нии может наблюдаться частичное перекрывание таких симптомов, как дизартрия, эмоцио­нальная лабильность и дезориентация. В прошлом делирий иногда противопоставлялся де-менции как «обратимое» состояние, но «вторичные деменции», связанные с различными со­матическими состояниями, такими как гипотиреоз, дефицит витамина В|2, порфирия и али­ментарные нарушения, также являются обратимыми.

13. При каких соматических состояниях нарушения настроения (вместо или совместно с когни­
тивной дисфункцией) могут представлять собой основные проявления делирия?

Токсическое действие стероидов, гипо- и гиперкальциемия, обострение заболевания щи­товидной железы и третичный сифилис могут приводить к выраженному расстройству на­строения.

Глава 35. Делирий 225

14. Почему диагностическая категория «делирий» должна заместить собой следующие термины:
токсический психоз, психоз блока интенсивной терапии (БИТ-психоз), острое состояние спутан­
ности, органический психоз, психоорганический синдром, органический мозговой синдром, энце­
фалопатия?

Формальный диагноз делирия, согласно DSM-IV, должен заместить эти устаревшие тер­мины, так как они лишь описывают или отражают предполагаемые причины состояния спу­танности сознания. Психозы, вызванные идентифицируемыми биологическими факторами, исторически определялись термином «органические». Это делалось для их дифференциации от «функциональных» психозов, таких как шизофрения, но это различие более не приносит пользы. Термин «органический» может быть полезен в качестве описательного термина, ох­ватывающего множество биологических этиологических факторов (физиологические, мета­болические, структурные), которые вызывают изменения в психическом статусе, но менее точного, чем диагнозы делирия и деменции.

15. Какова патофизиология делирия?

Существует множество различных гипотез, основанных преимущественно на результатах исследований, проведенных на животных. Они включают различные нейротрансмиттерные нарушения: воспалительный ответ с возрастанием количества цитокинов; интраневральное проведение сигнала или системы химических мессенджеров; возрастание активности гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковой системы; или изменения проницаемости гематоэн-цефалического барьера.

16. В чем состоит лечение и клиническое ведение делириозных пациентов?

Во-первых, выявление и лечение расстройства, лежащего в основе состояния. В ситуаци­ях, когда это невозможно или не наблюдается быстрой редукции симптомов, может быть по­лезно создание определенных внешних условий или медикаментозное лечение.

Изменения внешних условий должны касаться непосредственного окружения пациента (на­пример, обстановка больничной палаты должна казаться более домашней). Методы измене­ния внешних условий включают разрешение частых визитов друзей и родственников, поме­щение поблизости домашних объектов (таких, как фотографии) и поддержание привычного окружения. Ориентацию можно улучшить, используя календарь, ночник и часы, а также пы­таясь ориентировать пациента при каждой встрече. Спутанность можно минимизировать, структурируя деятельность; устанавливая стабильный режим дня; придерживаясь простых и кратких указаний и дискуссий; сводя к минимуму изменения персонала и процедур; и за­писывая инструкции. Реже, для безопасности пациента, находящегося в остром состоянии возбуждения, может требоваться применение средств сдерживания.

Лекарственные средства, применяемые для уменьшения психотической симптоматики, спутанности и ажитации: 1) низкие дозы высокоактивных препаратов, разделенные на не­сколько приемов (например, галоперидол 0,5—4 мг/сут., трифлуоперазин 1—4 мг/сут. или, возможно, рисперидон 0,5-4 мг/сут.); антипсихотические средства класса бутирофенона, как правило, рекомендуются как предпочтительные; 2) применение бензодиазепинов, таких как лоразепам (0,5—6 мг/сут.), изолированное или в комбинации с нейролептиками, может быть полезным при физикальной ажитации или нарушении сна, а также при синдроме отме­ны алкоголя и седативных средств, но при этом имеется риск появления спутанности в даль­нейшем; 3) психостимуляторы (метилфенидат 2,5—20 мг) могут быть полезны у пациентов с деменцией и хроническим делирием для увеличения способности фокусировать внимание.

Во время лечения пациента следует помнить о том, что его семья также нуждается в под­держке и им также может быть полезно больше узнать о делирии.

17. Какие психотерапевтические аспекты следует учитывать у пациентов с делирием?

Как и у любых других пациентов, клиницист должен быть осведомлен о специфическом контрпереносе на делириозных пациентов, который может варьировать от пассивного и не­восприимчивого до ажитированного и тревожного. Для клинициста также полезно (но часто

226 IV. Деменция, делирий и родственные им состояния

не выполняется) воспроизвести переживания делириозного эпизода с пациентом по четырем причинам:

1. Делириозные состояния, известные еще древним грекам как «сны наяву», зачастую со­
держат информацию, которая может в дальнейшем помочь пациентам лучше понять произо­
шедшее.

2. Это помогает смягчить страхи пациента, касающиеся того, что он сходит с ума или те­
ряет рассудок, которые в противном случае могут остаться без внимания.

3. Данное переживание может быть результатом посттравматических последствий; эф­
фективным может оказаться обучение пациента, а также поддержка и мониторинг, особенно,
если причина носит ятрогенный характер.

4. Если факторы предрасполагают к другому делириозному эпизоду, вмешательство или
обучение пациента должно осуществляться сразу после разрешения первоначального эпизода.

ЛИТЕРАТУРА

1.Flacker JM, Marcantonio ER: Delirium in the elderly. Drugs and Aging 12(2): 119—130, 1998.

2.Inouye SK: Delirium in hospitalized older patients. Clin in Geriatric Med 14(4):745-764, 1998.

3.Jacobson SA: Delirium in the elderly. Psych Clin North Am 20(l):91—110, 1997.

4.Jacobson S, Schreibman B: Behavioral and pharmacologic treatment of delirium. Am Fam Phys 56(8):2005—2012,

1997.

5.Mcartnery JR, Boland RJ: Anxiety and delirium in the intensive care unit. Crit Care Clin 10:673-680, 1994.

6.Trzepaca PT: Delirium. Advances in diagnosis, pathophysiology, and treatment. Psych Clin North Am 19(3):429—448,

1996.

7.van der Mast RC: Pathophysiology of delirium. Jnl Geriatric Psych & Neuro 11(3): 138-145, 1998.

8.Wise MJ: Delirium. In Hales RE, Yudofsky SC (eds): Textbook of Neuropsychiatry, 2nd ed. Washington, DC, American

Psychiatric Press, 1992.

9. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association,

1994.

Глава 36. ПСИХОЗЫ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ/СИСТЕМНЫХ

РАССТРОЙСТВАХ

С. Munro Cullum, Ph.D., and Myron F. Weiner, M.D.

1. Что такое психоз?

Психоз представляет собой нарушение восприятия реальности, проявляющееся бредом, галлюцинациями и/или расстройством процесса мышления. Психотические симптомы ха­рактеризуют такие психические заболевания, как шизофрения и бредовое расстройство, но отмечаются также и при неврологических заболеваниях или дисфункции ЦНС вследствие системных расстройств. Дифференциальный диагноз психических болезней и других форм дисфункции ЦНС, вызывающих психотические симптомы, важен вследствие различий вле­чении и прогнозе. Однако в острой фазе шизофрении и мании их сложно отличить от вторич­ного психоза вследствие неврологического/системного заболевания (см. вопрос 3).

2. Каковы некоторые наиболее частые симптомы психоза?

• Бред (ложные идеи, например, паранойя, вычурные идеи, бред величия, соматический бред).

• Галлюцинации (мнимое восприятие).

• Аберрантное, нелепое или дезорганизованное мышление.

• Бессвязная речь (подобная той, которая отмечается при речевом напоре на фоне мании).

• Неологизмы — придумывание (выдумывание) новых слов.

• Нелепое, дезорганизованное поведение.

Психотические симптомы, больше напоминающие нервное возбуждение, не диагнос­тируются как отдельное заболевание, но указывают на лежащее в их основе расстройство.

Глава 36. Психозы при неврологических/системных расстройствах

Развитие психотических симптомов de novo у прежде здорового индивида, очевидно, требу­ет немедленного внимания, так как оно может быть связано с любым из множества нейро-медицинских факторов. В начале диагностического процесса следует рассмотреть метабо­лические факторы, влияние лекарственных средств и запрещенных препаратов для того, чтобы можно было начать соответствующее (и, возможно, сохраняющее жизнь) вмеша­тельство.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: