ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:

Расстройство Частые изменения личности

⇐ Предыдущая 61 62 63 64 656667 68 69 70 Следующая ⇒

Деменции (например, Ранние: апатия, сужение интересов, утрата чувства юмора,

при болезни Альцгеймера) недостаточная социальная критика, импульсивность, незрелость

Поздние: раздражительность, оппозиционность, вспышки

агрессии, подозрительность Повреждение лобной доли Апатия, безразличие

Депрессия

Расторможенность, возбуждение Эпилепсия височной доли Повышение эмоционального тона

Ригидность, гиперморализм

Обстоятельность, болтливость

Диссоциативные симптомы

Приступы раздражительности

Синдром приобретенного Ранние: социальная изоляция, апатия, ажитация
иммунодефицита (СПИД) Поздние: прогрессирующая деменция, паранойя, маниа
кальные симптомы
Травма головы Импульсивность, агрессия, аффективная лабильность

14. Вызываются ли расстройства личности средовыми или конституциональными факторами?

DSM-IV избегает сомнений, придерживаясь эмпирического, атеоретического подхода; расстройства определены согласно описательным критериям, придающим особое значение наблюдаемому поведению. В прошлом личность традиционно рассматривалась как продукт воспитания, в то время как большие психические заболевания считались связанными с биологической предрасположенностью. Данные проблемы сегодня считаются значительно более сложными; накоплено большое количество данных, подтверждающих, что взаимодействие биологических и средовых факторов играет важную роль в развитии и расстройствах личности.

Близкие взаимоотношения могут существовать между шизофренией и расстройствами личности кластера А, особенно, шизотипическим расстройством личности. Семейные иссле-

Глава 37. Личность и расстройства личности 235

дования подтверждают также наличие наследственного компонента антисоциального расстройства личности. Кластеры пограничного расстройства личности отмечаются в семьях, хотя четкая генетическая обусловленность отсутствует. Частота некоторых расстройств по Оси I, таких как депрессия, выше в тех семьях, где пробанды страдают расстройствами личности. Это подтверждает мнение о том, что в некоторых случаях симптомы расстройств личности могут являться наследственными субсиндромальными формами нарушений по Оси I. Роль факторов окружающей среды более очевидна в отношении расстройств, относящихся к кластеру В. Данные факторы включают: высокую частоту сексуального и физического насилия, пережитого в детском возрасте, а также более высокую встречаемость детских стрессоров, таких как развод, потеря родителей, неадекватное исполнение родительских обязанностей, частые переезды и помещение в лечебное учреждение. Хотя связь между пограничным расстройством личности и насилием, пережитым в детстве, установлена наиболее четко (в большинстве исследований распространенность составляет 70—80%), при прочих расстройствах личности распространенность детского насилия оценивается примерно в 50% в сравнении с 20—40% в смешанной (психиатрической) популяции и 10—15% — в обшей популяции.

15. Используются ли психотропные препараты для лечения расстройств личности?

Большинство клиницистов согласны с мнением, что психотропные препараты обладают, как минимум, ограниченной полезностью. Если присутствует расстройство по Оси I (например, большая депрессия), которое обычно хорошо отвечает на фармакотерапию, не следует задерживать лечение из-за предполагаемого расстройства личности. Некоторые явные симптомы личностных расстройств могут ослабевать при адекватной терапии тревоги и депрессии.

Даже при отсутствии формального диагноза по Оси I медикаментозные средства иногда могут оказаться умеренно эффективными в отношении определенных симптомов-мишеней при расстройствах личности. Например, нарушения восприятия и краткие психотические симптомы при параноидном или шизотипическом расстройстве личности могут отвечать на прием низких доз нейролептиков. Тяжелое нарушение контроля над поведением (которое иногда наблюдается при антисоциальном и пограничном расстройствах личности) может поддаваться терапии карбамазепином или высокими дозами |3-блокаторов.

16. Могут ли психотропные препараты являться основным компонентом лечения?

План лечения, сфокусированный главным образом или исключительно на медикаментозных средствах, вероятно, не будет соответствовать потребностям пациента, страдающего расстройством личности. Многие подобные пациенты отчаянно жаждут облегчения дистресса и воспринимают фармакологическое вмешательство как панацею. Политерапия несет в себе риск комбинированной токсичности и вызывает склонность к суицидальности и лекарственную зависимость, особенно, если коморбидным диагнозом является злоупотребление психоактивными веществами. Окончательное разрешение многих проблем, стоящих перед пациентом, страдающим расстройством личности, требует разработки новых копинг-ме-ханизмов и лучших социальных навыков; даже при активной фармакотерапии подобные цели обычно достигаются посредством психотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Andreasen NC, Black DW(eds): Introductory Textbook of Psychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991.

3. Gorton G, Akhtar S: The literature on personality disorders, 1985-88: Trends, issues, and controversies. Hosp

Community Psychiatry 41:39-51,1990.

4.HoriA: Pharmacotherapy for personality disorders. [Review] Psychiatry Clin Neurosci 52:13-19, 1998.

5.Oldham JM: Personality disorders: Current perspectives. JAMA 272:1770-1776, 1994.

6.Oldham JM, Skodol AE: Personality disorders and mood disorders. In Tasman A, Riba MB (eds): Review of Psychiatry,

vol 11. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp 418-435.

7. Perry JC, Banon E, Ianni F: Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. [Review] Am J Psychiatry

156:1312-1321, 1999.

236 V. Расстройства личности

8. Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E, et al: Personality disorders and treatment outcome in the NIMH treatment of

depression collaborative research program. Am J Psychiatry 147:711—718, 1990.

9. Siever LJ, Davis KL: A psychobiological perspective on the personality disorders. Am J Psychiatry 148:1657-1658,

1991.

10. Turkat ID: The Personality Disorders: A Psychological Approach to Clinical Management. Elmsford, NY, Pergamon

Press, 1990.

11. Tyrer P: Personality disorders. Management and Course. London, Butterworth, 1988.

Глава 38. ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Robin A. McCann, P.D., and Elissa M. Ball, M.D.

1. Что такое пограничное расстройство личности?

Ключевое значение для распознавания пограничного расстройства личности (ПРЛ) имеет нестабильность — нестабильность аффекта, межличностных взаимоотношений и самоидентичности. Эмоциональная нестабильность пациентов с ПРЛ характеризуется уязвимостью, интенсивностью и недостаточной регуляцией. Эмоции возникают быстро и легко и являются более интенсивными, чем у окружающих; пациенты часто испытывают трудности с тем, чтобы успокоить самих себя и вернуться к более стабильному исходному уровню. Они часто уязвимы к воспринимаемому или реальному отвержению и часто реагируют яростью, паникой и отчаянием.

Лица, страдающие ПРЛ, с трудом успокаивают сами себя, они могут пытаться блокировать ощущения боли, испытывая, если не вызывая изменения сознания (включающие ощущение дереализации, деперсонализации и кратковременные психотические реакции с бредом и галлюцинациями). Для избежания интенсивного болезненного аффекта часто используются прием психоактивных веществ, игра, чрезмерные траты, переедание и/или членовредительство, включая суицидальные угрозы, жесты и попытки. Пациенты с ПРЛ часто наносят самоповреждения, варьирующие от мелких царапин или прижигания себя сигаретой до передозировки или других актов, приводящих к помещению в блок интенсивной терапии (БИТ); подобные нефатальные, намеренные акты самоповреждения относятся к парасуици-дальному поведению.

2. Каковы диагностические критерии ПРЛ?

Критерии ПРЛ были разработаны скорее на основании консенсуса, чем по результатам эмпирического исследования; они были впервые опубликованы в 1980 г. DSM-III. Специфические диагностические критерии (1) ПРЛ в DSM-IV включают:

Глубокие изменения в виде нестабильности межличностных взаимоотношений, образа Я, аффектов и заметной импульсивности начинаются в период ранней зрелости и проявляется в различных контекстах, как показано в следующих пунктах:

1. Неистовые попытки избежать реального или воображаемого отвержения. (Примечание:
не включается суицидальное поведение или самоповреждения, описанные в критерии 5.)

2. Нестабильные и интенсивные межличностные взаимоотношения характеризуются че
редованием между полюсами идеализации и девальвации.

3. Нарушение идентичности: заметная или стойкая нестабильность образа Я и ощущения
собственного Я.

4. Импульсивность, наблюдаемая, как минимум, в двух областях, потенциально ведущих
к самоповреждению (например, чрезмерные траты, секс, злоупотребление психоактивными
веществами, неосторожное вождение, кутежи). (Примечание: не включаются суицидальное
поведение или самоповреждения, описанные в критерии 5.)

5. Повторное суицидальное поведение, жесты или угрозы, а также самоповреждающее
поведение.

Глава 38. Пограничное расстройство личности 237

6. Аффективная нестабильность вследствие выраженной реактивности настроения (на
пример, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, продолжаю
щаяся несколько часов и лишь иногда более нескольких дней).

7. Хроническое ощущение опустошенности.

8. Неуместный сильный гнев или трудности, связанные с контролем над гневом (напри
мер, частые проявления раздражительности, постоянный гнев, повторные случаи физиче
ского насилия).

9. Преходящие, связанные со стрессом, параноидные мысли или тяжелые диссоциатив
ные симптомы.

(Перепечатано из: the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Copyright 1994 American Psychiatric Association; с разрешения.)

3. Каким образом у пациентов с ПРЛ проявляется эмоциональная лабильность?

Эмоциональная лабильность часто связана с когнитивным стилем, характеризуемым мышлением по типу «все или ничего», «или—или». Пациенты неожиданно колеблются между жестко установленными и в то же время противоположными точками зрения и испытывают крайние трудности с тем, чтобы найти компромисс. Данный когнитивный стиль приводит к нестабильной концепции Я и нестабильным межличностным взаимоотношениям. Например, убеждение, что доктор X заслуживает полного доверия, приводит к поклонению или идеализации доктора X. Когда же доктор X неизбежно разочаровывает пациента, возможно, сказав «нет» в ответ на конкретную просьбу, пациент, как и ожидалось, приходит к выводу, что доктор X совершенно не заслуживает доверия и достоин наказания и очернения; объяснения причин отказа доктором X в расчет не принимаются. Таким образом, взаимоотношения между пациентом с ПРЛ и значимыми другими (включая супруга, детей, лечащего врача) часто начинаются с крайне положительной ноты (идеализация), но разочарование быстро приводит к замене ее на постоянное раздражение и, зачастую, к эмоциональному и физическому насилию (девальвация).

Нестабильная концепция Я и эмоциональная лабильность создают трудности в поддержании стремления к долговременным целям. Обязательства по отношению к школьным, профессиональным, дружеским, нравственным и лечебным целям неустойчивы. Поведение является импульсивным и непредсказуемым и в дальнейшем препятствует стабилизации взаимоотношений. Лица, страдающие ПРЛ, зачастую настойчиво ищут компанию и внимания окружающих для избежания чувства одиночества, пустоты и никчемности. В качестве примера подобных характеров в кино и литературе можно привести Алекс из фильма «Роковое влечение» и Настасью Филипповну из романа Ф.М.Достоевского «Идиот».

4. Как часто встречается ПРЛ?

ПРЛ диагностируется часто, особенно у женщин. Примерно 10% амбулаторных и 20% госпитализированных психиатрических пациентов соответствуют критериям ПРЛ. Примерно 75% пациентов с диагнозом ПРЛ составляют женщины.

5. Объясните происхождение термина «пограничное».

Помимо критериев DSM-IV, термин «пограничное» имеет историческое и разговорное применение. Исторически данный термин описывал индивидов, имеющих как невротические, так и психотические симптомы. Считалось, что подобные пациенты находятся на границе или в континууме между психозом и неврозом. Некоторым пациентам до 1980 г. (когда критерии для шизофрении в DSM-III были сокращены и усовершенствованы) ставился диагноз шизофрении; возможно, что в настоящее время, им был бы поставлен диагноз ПРЛ. Исторически данный термин описывал также патологический уровень личностной организации, который охватывал некоторые, но не все современные критерии DSM-IV, включающие нестабильность концепции Я и недостаточную дифференцировку между Я и окружающими. В разговорном применении термин иногда использовался в уничижительном смысле для обозначения пациентов, вызывающих гнев или ненависть у лечащего врача.

238 V. Расстройства личности

6. Каковы причины ПРЛ?

Многие из предполагаемых этиологических факторов являются отражением различных теоретических парадигм. С точки зрения психодинамической парадигмы, ПРЛ является следствием недостатка материнской заботы. Вследствие того, что взаимоотношения мать—ребенок служат образцом для более поздних взаимоотношений, важно, чтобы они были «достаточно хорошими». «Достаточно хорошая» мать адекватно отвечает на потребности своего ребенка и способствует у него развитию правильного баланса между зависимостью и независимостью. При отсутствии адекватных отражений и ответов со стороны матери, ребенок, у которого позднее развивается ПРЛ, не способен развить у себя сильное, сплоченное и правильное ощущение своего Я. Без прочного чувства Я ребенок не способен отделить и дифференцировать себя от матери. Следовательно, при недостаточно целостном чувстве Я, ребенок ищет самоопределение и безопасность через окружающих.

Биологическая парадигма указывает, что ПРЛ является следствием врожденной неспособности модулировать или переносить эмоции. Регуляция эмоций является комплексной и включает многие области мозга. Исследование полученных на сегодня данных не подтверждает наличие какого-либо единого неврологического или генетического фактора, общего для всех пациентов с пограничными расстройствами личности. Отклонения реактивности лимбической системы рассматриваются как причинный фактор нарушения регуляции эмоций. Аномалии лимбической системы могут быть следствием генетических влияний, внутри-маточных воздействий или негативного влияния факторов окружающей среды на развитие мозга в период раннего детства. Некоторые исследователи указывают на то, что хроническое сексуальное насилие и прочие тяжелые повторные травмы (более частые среди пациентов с ПРЛ, чем среди таковых без ПРЛ или среди пациентов контрольной группы) могут вызывать физиологические изменения в лимбической системе и таким образом оказывать постоянное негативное воздействие на эмоциональное возбуждение, чувствительность и модуляцию. Некоторые исследования указывают на дополнительную биологическую уязвимость; обнаружено, что у родственников 1-й степени родства отмечается более высокая распространенность расстройств настроения, чем среди родственников пациентов контрольных групп.

Биологическая и психодинамическая парадигмы встроены во множество моделей взаимодействия, предрасположенности к стрессу и трансактных моделей. Примером трансактной модели является биосоциальная модель, описанная Linehan, который объяснял ПРЛ взаимодействием между биологической уязвимостью к интенсивным и немодулированным эмоциям (диатез) и инвалидизирующим, непредсказуемо суровым окружением. При инвалидизирую-щем окружении индивидуальное восприятие личного опыта является банальным, избитым, пренебрежительным или отклоняемым. Примером является окружение, оказывающее сексуальное или физическое насилие. Воздействие подобного окружения на ребенка приводит к тому, что он становится значительно более эмоционально уязвимым и немодулированным. Этот эмоционально уязвимый и немодулированный ребенок затем может взаимодействовать с окружением, иными словами, изменять окружение таким образом, что оно становится еще более инвалидизирующим. Например, вследствие множества эмоций ребенок может непоследовательно рассказывать о пережитом насилии тем взрослым, которые потенциально могут помочь ему, таким образом, увеличивая вероятность недоверия, отказа или даже наказания.

7. Почему ПРЛ часто диагностируется у женщин?

Некоторые теоретики доказывают, что в лучшем случае описанные выше парадигмы упускают суть, а в худшем (особенно, психодинамическая парадигма) «клеймят женщин». Подобные теоретики считают, что причиной ПРЛ — расстройства, столь часто диагностируемого среди женщин — является общество, которое обессиливает и виктимизирует женщину.

Расширенное исследование подтверждает различия в стилях межличностных взаимоотношений мужчин и женщин. Исследования показывают, что социализация, начинающаяся в раннем детстве, может представлять женщин более аффективно связанными и восприимчивыми к межличностным взаимодействиям, чем мужчин. К 6 годам девочки и мальчики уже объединяются и социализируются весьма различными путями. Девочки более склонны иг-

Глава 38. Пограничное расстройство личности 239

рать в близких откровенных парах, мальчики более склонны играть в импровизированных соперничающих группах. Исследования показали, что бойцовые игры вызывают отвращение у некоторых девочек. Таким образом, когда девочки играют с мальчиками, они становятся более пассивными, позволяя мальчикам монополизировать или контролировать игру. Взрослые могут подкреплять этот образ жизни, когда сознательно или бессознательно поощряют агрессию у мальчиков, в то же время препятствуя такому поведению у девочек.

Возможно, что в результате подобной социализации, эмоциональное здоровье и чувство благополучия среди женщин сильно коррелирует со степенью социальной поддержки и близости. Эта социализация делает женщин особенно чувствительными к потребностям, прихотям и злоключениям окружающих. Учитывая патологическое, инвалидизирующее окружение, данная чувствительность может привести к нестабильности Я, аффекта и взаимоотношений. Социализация согласно половым ролям может быть связана также с тем, что девочки испытывают повышенную сексуальную виктимизацию, в сравнении с мальчиками. Хотя большинство теоретиков фокусируются на эффектах ранних инвалидизирующих переживаний, подобные эффекты могут возникнуть позднее, из-за насилия со стороны супруга, особенно, если эти переживания накапливаются.

Кроме того, высокая частота данного диагноза среди женщин может отражать установки клинициста. Считается, что клиницист, обнаруживая специфические симптомы у женщин, относит их на счет ПРЛ, в то время как те же симптомы, отмечаемые у мужчин, считает следствием антисоциального или нарциссического расстройства личности.

8. Вызывается ли ПРЛ сексуальным и/или физическим насилием?

Возможно. Данные подтверждают, что риск сексуального насилия среди девочек в 2—3 раза выше такового у мальчиков. Частота физического насилия среди мальчиков и девочек различается незначительно, в то время как у пациентов, страдающих ПРЛ, сексуальное насилие встречается в 76% против 38% среди пациентов без ПРЛ. У 86% госпитализированных пациентов, страдающих ПРЛ, в анамнезе имеется сексуальное насилие, в сравнении с 34% госпитализированных пациентов без ПРЛ; среди амбулаторных пациентов с ПРЛ сексуальное насилие в анамнезе встречается в 70% по сравнению с 26% у пациентов без ПРЛ. Исследования также подтвердили наличие взаимосвязи между сексуальным и физическим насилием в детстве и суицидальным поведением в зрелом возрасте. Хотя детская виктимизация представляется удручающе частой, имеющиеся данные подтверждают уникальное взаимоотношение между женским полом, сексуальным насилием, возможно, физическим насилием и ПРЛ.

9. Перечислите и опишите дифференциальный диагноз ПРЛ. Какие конкретные расстройства
связаны с ПРЛ?

• Большая депрессия.

• Биполярное расстройство.

• Злоупотребление или зависимость от психоактивных веществ.

• Посттравматическое стрессовое расстройство.

Большая депрессия и биполярное расстройство часто учитываются при дифференциальном диагнозе. До 50% пациентов с диагнозом ПРЛ также имеют сопутствующий диагноз либо большой депрессии, либо биполярного расстройства. ПРЛ можно описать как выраженную нестабильность Я, настроения, межличностных взаимоотношений и симптомов. Диагноз большой депрессии, напротив, требует стабильности аффективных симптомов, отмечающихся на протяжении, как минимум, 2 недель, в течение которых пациент каждый день испытывает депрессию или ангедонию. Отчетливые изменения настроения при ПРЛ, как правило, происходят в течение часов или дней, а не недель или месяцев, как при биполярном расстройстве.

Злоупотребление психоактивными веществами часто приводит к импульсивному, эмоционально лабильному поведению и нестабильным межличностным взаимоотношениям. Импульсивность, связанная с ПРЛ, часто приводит к злоупотреблению психоактивными веществами или зависимости. Исследования подтверждают, что 10—15% госпитализированных пациентов, злоупотребляющих различными веществами, соответствуют критериям ПРЛ.

240 V. Расстройства личности

Высокая распространенность физических и сексуальных травм среди пациентов с ПРЛ подтверждает необходимость дифференциального диагноза с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Однако, хотя распространенность насилия и ПРЛ в общей популяции высока, исходная распространенность ПТСР в общей популяции является низкой (1%). Несмотря на то, что пациенты как с ПТСР, так и с ПРЛ испытывают выраженное эмоциональное возбуждение и имеют в анамнезе случаи насилия, пациенты с ПТСР избегают стимулов, вызывающих страх и, в то же время, повторно переживают травму в снах, флэшбэ-ках или навязчивых мыслях. Например, жертва насилия, страдающая ПТСР, может избегать всех мужчин и испытывать ночные кошмары, изображающие насилие. Если у пациента с ПРЛ в недавнем анамнезе имеется травма, но он не избегает активно подобных стимулов или повторно переживает травму, более уместным может быть сопутствующий диагноз расстройства адаптации.

10. Опишите основные факторы риска, возникающие при лечении ПРЛ. Насколько значителен
риск суицида у подобных пациентов? Каким образом можно оценить риск?

Высокий риск суицида создают такие симптомы ПРЛ, как импульсивность, тревога, гнев, а также сопутствующее аффективное расстройство или расстройство вследствие злоупотребления психоактивными веществами. У 70—75% пациентов, страдающих ПРЛ, в анамнезе имеется, как минимум, один акт самоповреждения. Частота завершенных суицидов среди пациентов с ПРЛ составляет примерно 9% против 1% в общей популяции. В лонгитудиналь-ном исследовании госпитализированные пациенты, страдающие ПРЛ, наблюдались в течение 10-23 лет после выписки; при этом среди пациентов, соответствовавших всем 8 критериям ПРЛ (согласно DSM-III), частота суицидов составляла 36% против 7% среди тех пациентов, которые соответствовали 5—7 критериям.

Суицидальные угрозы должны восприниматься серьезно и требуют консультации психиатра. Вам не следует легко утверждать, является ли пациент действительно суицидальным или он «просто манипулирует».

Угрожающие факторы риска:

• Текущие суицидальные мысли.

• Суицидальные угрозы в настоящем или недавнем прошлом.

• Продолжающееся или завершенное суицидальное планирование.

• Суицидальная попытка в течение прошлого года.

• Непрямые намеки на собственную смерть.

• Недавний разрыв или утрата взаимоотношений.

• Недавно перенесенное медицинское вмешательство.

• Тяжелая тревога или паника.

• Безнадежность.
Долговременные факторы риска:

• Лишение свободы.

• Наличие суицидов в семейном анамнезе.

• Сексуальное насилие, пережитое в детстве.

• Диагноз пограничного расстройства личности.

• Диагноз злоупотребления психоактивными веществами.

• Для мужчин белой расы - возраст старше 45 лет.

• Слабое физическое здоровье.

• Безработица.

11. Какие чувства у специалистов обычно вызывают пациенты с ПРЛ?

Пациенты, страдающие ПРЛ, часто живут в состоянии хаоса. Их настроение меняется быстро и без объективной причины. Зачастую кажется, что их когнитивные способности в норме и в то же время наблюдается крайне недостаточная критика. Данные пациенты часто обращаются в отделения неотложной помощи для лечения самоповреждений или по поводу передозировки. Они чрезмерно драматизируют или дают противоречивую историю

Глава 38. Пограничное расстройство личности 241

симптомов болезни. Одну минуту может казаться, что они находятся в хороших взаимоотношениях со своим врачом, но в следующий момент они становятся гневными, враждебными и критичными. Они говорят, что понимают возможный риск и преимущества рекомендованного лечения, но затем не соблюдают условия терапии. Они пропускают запланированные посещения, но в то же время требуют немедленного внимания или звонят врачу и часами обсуждают новые симптомы.

Неудивительно, что подобное поведение порождает гнев, раздражение, смущение, чувство безнадежности и беспомощности у врачей. Данные ощущения приводят к тому, что врач предпринимает действия, нарушающие ход лечения, включая:

• Обвинение пациента в отсутствии улучшения.

• Убежденность в том, что пациенту будет лучше умереть.

• Врач не перезванивает в ответ на телефонные звонки пациента.

• Врач не оценивает тщательно текущий риск назначенных препаратов.

• Причиной неудачного лечения считается мотивация пациента.

• Чрезмерное использование лекарственных препаратов, потенциально вызывающих
привыкание.

• Споры с пациентом.

• Споры с другими специалистами относительно пациента.

Пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, могут также вызывать у врачей и выраженные позитивные чувства. Данные ощущения могут привести к другим формам поведения врача, нарушающим ход лечения, которые включают:

• Убеждения или действия врача, направляемые мыслями о том, что он может все.

• Фантазии и действия, направляемые мыслями о спасении: «Только я могу спасти этого
пациента».

• Романтические и сексуальные фантазии или действия.

• Сохранение секретов.

• Домашние телефонные звонки.

• Нарушение обычных границ: предложение кофе, обсуждение личных проблем врача.

12. Когда врачи особенно уязвимы к подобным реакциям? Могут ли данные переживания быть
полезны?

Вероятность таких реакций повышается в ситуациях, когда врач находится под действием стресса (например, депривация сна в период интернатуры или при семейных разногласиях). Следует помнить о том, что многие из данных чувств легко возникают при контакте с пациентом, страдающим пограничным расстройством личности. Пациенты, страдающие ПРЛ, испытывают широкий ряд эмоций, которые в некоторой степени свойственны всем людям. Просто данные пациенты испытывают эмоции и защищаются, обладая при этом меньшей способностью модулировать реакции и поддерживать или восстанавливать состояние баланса. При вовлечении врачей, они также могут испытывать некоторую утрату своей нормальной способности поддерживать баланс. Эмоциональное переживание может быть высоко полезным инструментом, помогающим врачам распознать, что пациент страдает ПРЛ. Когнитивные и поведенческие методики, используемые врачами для восстановления баланса, также являются полезными ключами к лечению и помощи пациенту.

Таким образом, полезны могут быть осознание врачом своих собственных чувств, получение консультации или контроль со стороны коллеги, и, возможно, ограничение клинического контакта.

13. Каковы признаки наличия проблем во взаимоотношениях доктор-пациент?

• Фантазии о спасении («Только я могу вылечить этого пациента»).

• Защитная поза перед коллегами, семьей или другими сотрудниками; беспокойство, вы
ражаемое персоналом клиники или госпиталя по поводу поглощенности врача пациентом.

• «Особые» действия или отклонение от обычного поведения или процедур, включая со
хранение секретов от коллег, персонала или консультантов; домашние телефонные звонки;

242 V. Расстройства личности

предоставление пациенту личной информации; рассказ пациенту о стрессе личного характера сокровенным образом; согласие «только выпить кофе», ощущение сексуального напряжения в присутствии пациента или ощущение вины из-за времени, проведенного с пациентом, а также мысли и чувства по отношению к пациенту.

Эти признаки становятся ключевыми проблемами во взаимоотношениях между врачом и пациентом, когда они из разряда необычных событий, становятся, скорее, правилом. Общей чертой для всех этих признаков является утрата равновесия или объективности в мыслях, чувствах и поведении врача по отношению к конкретному пациенту. Ключом к восстановлению необходимой объективности является осознание врачом, что нечто нарушило баланс его взаимоотношений с пациентом и что оно должно быть исправлено для обеспечения компетентного лечения. Зачастую полезной может оказаться формальная или неформальная консультация с коллегами.

14. Существуют ли рекомендации для успешного лечения пациента с ПРЛ, когда первичной целью врача является соматическая стабильность и лечебный комплайенс? Помощь при нарушенном контроле над эмоциями:

• Обеспечьте структуру. Пациенты, страдающие ПРЛ, испытывают интенсивные, плохо
понятные эмоции, а их мышление становится рассеянным и дезорганизованным. Они испы
тывают последовательные трудности при обеспечении порядка во внутреннем опыте. Време
нами самодеструктивное поведение является лучшей, хотя и примитивной попыткой «при
землить» их эмоциональное состояние. Пациенты, страдающие ПРЛ, испытывают значи
тельно меньшее смятение и предпринимают меньше негативных поступков, если их окруже
ние является четко структурированным. Они нуждаются в ясных видах на будущее и четком
определении ролей.

• Будьте выдержанными. Пациенты с ПРЛ переполнены эмоциями и успокаиваются, ко
гда психиатр спокойно разбирает проблемы, приведшие к подобным эмоциям. Избегайте
выражения чрезмерных эмоций.

• Помогайте пациентам признавать их собственный опыт, познавая свои чувства, в то же
время четко устанавливая ожидание поведенческого контроля. Многие (возможно, боль
шинство) пациентов с ПРЛ выросли в травматичном и склонном к насилию окружении. Чув
ства и потребности этого ребенка игнорировались. Вырастая, такие дети превращаются во
взрослых, которые, с одной стороны, переоценивают важность своих эмоций и, с другой —
глубоко смущены и приведены в смятение собственными эмоциональными переживаниями.

• Рассмотрите возможность проведения частых, коротких, регулярных контактов для
нуждающихся, зависимых или соматизированных пациентов с ПРЛ. Мягко ободряйте паци
ента, обсуждая с ним взаимосвязь между психологическими стрессорами и эмоциональным
стрессом и соматическими симптомами.

• Будьте бдительны в отношение риска суицида. Открыто обсудите этот риск с пациен
том. При выписывании препаратов учитывайте возможность передозировки, количество вы
писываемого препарата и число выдач дополнительного количества препарата.

• Будьте готовы назначить консультацию психиатра или психолога. Рассмотрите возмож
ность направления пациента на психотерапию. Постарайтесь, чтобы это направление не по
ходило на отвержение; ясно определите роли врачей терапевтов и психотерапевтов.

Помощь в преодолении межличностных барьеров:

• Искренне взаимодействуйте с пациентом, проявляя теплоту и участие, но соблюдая со
ответствующие профессиональные границы. Избегайте взаимодействий, выражающих как
неотзывчивость, так и чрезмерную вовлеченность.

• Своим поведением выражайте профессиональную компетентность и в то же время от
крыто и буквально признавайте незначительные ошибки. Представление себя как непогре
шимого или всесильного играет на идеализации пациента с ПРЛ. Идеализация в любом слу
чае приводит к разочарованию и гневу; никто не может соответствовать фантазиям и совер
шенству. Модель, в которой врач не предстает совершенством, снижает интенсивность гне
ва, появляющегося в ответ на ожидаемое разочарование.

Глава 38. Пограничное расстройство личности 243

• Проводите физикальное обследование только в присутствии взрослого, независимо от
пола врача или пациента. Пациенты, страдающие ПРЛ, испытывают значительные пробле
мы при вторжении в их личное пространство и могут неверно толковать значение физикаль-
ного обследования или других процедур. В состоянии гнева пациенты могут также сознатель
но или бессознательно искажать воспоминания о физикальном контакте.

Дополнительные общие рекомендации:

• Помните о высоком риске коморбидного злоупотребления психоактивными вещества
ми и большой депрессии. Избегайте назначения препаратов, вызывающих привыкание. Рас
смотрите возможность назначения лечения или направления пациента для лечения данных
состояний.

• Старайтесь наладить комплайенс, действуя прямо, спокойно и неосуждающе; рассмот
рите возможность заключения письменных контрактов.

• Избегайте общих утверждений, а также высказываний по типу «черное—белое» или «все
или ничего». Предоставьте пациенту выбор. Рассмотрите возможность компромисса.

• Устанавливайте ограничения, действуя спокойно, невраждебно и неосуждающе.

• Соблюдайте баланс. Постоянно спрашивайте себя: «Не реагирую ли я на жалобы паци
ента чрезмерно или недостаточно?» Целью является достижение «золотой середины».

15. Обладают ли пациенты с ПРЛ дееспособностью для принятия медицинских решений?

Как правило, да. Пациенты, страдающие ПРЛ, подвержены кратким психотическим эпизодам и нарушениям мышления, особенно при воздействии стресса; временами это может влиять на их дееспособность. Спокойного, структурированного сообщения пациенту информации о факторах риска и преимуществах лечения зачастую достаточно для восстановления его способности принимать участие в медицинских решениях. Если присутствуют сомнения, проконсультируйтесь у специалиста в области охраны психического здоровья.

ДИСКУССИЯ

16. Пациентам, страдающим ПРЛ, необходимо лишь пытаться стать сильнее и иметь более вы
сокую мотивацию действовать зрело, по-взрослому. Психотропным препаратам нет места в лече
нии.

За

\. Хотя исследования подтверждают, что в развитии YYP J\ принимают участие биологические, генетические и экзогенные факторы, исследования убеждают также и в отсутствии фармакологического «лечения выбора». Эффекты всех изученных классов препаратов колеблются от умеренного до наилучшего.

2. Пациенты с ПРЛ обладают неадекватными социальными навыками; лекарства не заме
щают необходимости обучения новым социальным навыкам.

3. Данные подтверждают, что нарушение контроля за поведением, наблюдаемое у паци
ентов с ПРЛ, все же подвластно их контролю. Например, когда ограничения устанавливают
ся твердо, поведение улучшается. Применение всех лекарственных препаратов связано с ри
ском, который является неоправданным в ситуациях, когда контроля можно достичь посред
ством поведенческих вмешательств.

4. Пациентам с ПРЛ нельзя доверять. Они будут использовать лекарства для совершения
суицидальной попытки, будут заниматься самолечением своего нестабильного настроения,
у них развивается психологическая и физическая зависимость; кроме того, они будут исполь
зовать предписанные препараты столь беспорядочным образом, что лечебные попытки ока
жутся неадекватными и не приведут к нужным результатам.

Против

1. Наличие ПРЛ не обеспечивает защиты против обычных расстройств по Оси I, отвечающих на медикаментозную терапию. В действительности ПРЛ часто сопровождаются следующими нарушениями: расстройства настроения, расстройства, связанные с приемом психоактивных веществ, тревожные расстройства, нарушения половой идентичности, расстройства пищевого поведения и прочие расстройства личности. ПРЛ более всего перекрывается

244 V. Расстройства личности

другими расстройствами личности; часто встречается коморбидность с расстройствами настроения (особенно с дистимией и большой депрессией) и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Временами коморбидность может быть следствием перекреста диагностических критериев, но исследования указывают, что, как минимум, у некоторых пациентов пограничные симптомы отражают характерологический вариант в рамках аффективного спектра. Клиницист должен учитывать дополнительные синдромы, которые могут служить основанием для отдельных терапевтических подходов. Задержка в назначении эффективного лечения сопутствующих психических заболеваний не может быть оправдана.

2. Психофармакологические вмешательства действуют на конкретные симптомы-мише
ни (тревога, нарушение поведенческого контроля, острые или хронические нарушения вос
приятия и эмоциональная лабильность). Редукция симптома может увеличить эффектив
ность других психосоциальных вмешательств.

3. Низкие дозы нейролептиков способны уменьшать когнитивные симптомы, такие как
магическое мышление, иллюзии, идеи отношения, отклонения от темы и обстоятельность.
Исследования показывают их превосходство над плацебо при оценке глобального функцио
нирования, враждебности, гнева, импульсивности и субъективного ощущения депрессии.
Однако у большинства пациентов отмечается лишь умеренное улучшение, и они продолжа
ют соответствовать критериям ПРЛ. У других пациентов улучшения не отмечается и/или они
не могут переносить побочные эффекты препаратов. Вследствие риска развития поздней ди-
скинезии нейролептики чаще используются в периоды острого стресса или декомпенсации,
чем для долговременной поддерживающей терапии.

4. Контролируемые фармакологические исследования и клинический опыт подтвержда
ют, что у некоторых пациентов с ПРЛ эмоциональная лабильность и импульсивность умень
шаются при использовании карбамазепина, лития и ингибиторов моноаминооксидазы.

5. Назначения малых транквилизаторов у пациентов с ПРС следует избегать, вследствие
их способности вызывать зависимость и растормаживание импульсов. Несмотря на эти отно
сительные противопоказания, при осторожном контролируемом применении у некоторых
пациентов наступает улучшение.

6. Хотя, принимая решение о назначении любого препарата, следует взвешивать риск су
ицида, передозировка является обычно следствием межличностных проблем, и пациент

предоставляет множество возможностей для своего «спасения». Многие врачи считают, что

если эта проблема обсуждается серьезно, основываясь на фактах, пациенты, страдающие ПРЛ, сознательно и последовательно избегают передозировки психотропных препаратов, предписанных врачом.

17. Поддается ли ПРЛ лечению? Каким образом оно лечится?

Согласно определению, расстройство личности представляет собой стойкое нарушение. В связи с этим некоторые теоретики считают, что ПРЛ не поддается лечению и, терапия, особенно аналитическая, может вызвать ухудшение. Более современные теоретики (особенно представители краткого динамического и когнитивно-поведенческого направления) считают, что симптомы ПРЛ могут быть значительно ослаблены и, возможно, разрешены.

Linehan с успехом обучил пациентов, страдающих ПРЛ, следить, распознавать и регулировать болезненный аффект; подавлять несоответствующее поведение, связанное с аффектом, или перефокусировать внимание на стимулы, не вызывающие дистресс. Данная техника ослабляет негативные эффекты интенсивного аффекта на межличностные взаимоотношения. В клинической практике для управления чувством гнева пациенты могут научиться распознавать гнев, анализировать его причины, успокаивать себя и затем сознательно вызывать поведение, противоположное гневу. Например, после осознания, что гнев связан с интересом мужа к художественной работе подруги, пациентка может легко избегать обсуждения работы и вместо этого спросить относительно рабочего дня и, посредством этого, противодействовать импульсу к нападению. Успех данного подхода подтвержден контролируемыми эмпирическими данными.

Глава 39. Антисоциальное расстройство личности 245

В сравнении с контрольной группой, в группе пациентов с ПРЛ, которым проводилась краткосрочная динамическая психотерапия (КДП), вероятность парасуицидальных актов и госпитализации была более низкой. Кроме того, эти пациенты были более склонны продолжать лечение и оценивать себя выше, согласно профессиональной деятельности и выполнению других ролей. В исследовании применения КДП у пациентов с ПРЛ, принимающих психоактивные вещества, обнаружено, что у пациентов получающих данную терапию, была обнаружена большая редукция незаконного приема психоактивных веществ (при проведении анализа мочи как во время лечения, так и при дальнейшем наблюдении), а также более выраженное улучшение глобального функционирования и социальной адаптации при последующем наблюдении.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Beck AT, Freeman A: Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1990.

3. Cowdry RW Psychopharmacology of borderline personality disorder: A review. J Clin Psychiatry 48:15—22, 1987.

4. Dimeff LA, McDavid J, Linehan MM: Pharmacotherapy for borderline personality disorder: A review of the literature

and recommendations for treatment. Clin Psychol Med Sett, In Press.

5. Kreisman JJ, Straus H: I Hate You — Don't Leave Me: Understanding the Borderline Personality. New York, Avon, 1989.

6. Linehan MM, Schmidt H, Kanter JW, et al: Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality diso

der and drug-dependence. Arch Gen Psychiatry, Submitted.

7. Paris J: The treatment of borderline personality disorder in light of the research on its long term outcome. Can J

Psychiatry 38:S28-S34, 1993.

8. Sansone RA, Sansone LA: Borderline personality disorder: Office diagnosis and management. Am Fam Physician

44:194-198. 1991.

9. Sedright HR: Borderline personality disorder: Diagnosis and management in primary care. J Fam Pract 34:605—612,

1992.

10. Tasman A, Hales RE, Frances AJ (eds): American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 8. Washington, DC,

American Psychiatric Press, 1989.

Глава 39. АНТИСОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Elissa M. Ball, M.D., and Robin Л. МсСапп, Ph.D.

1. Что такое антисоциальное расстройство личности?

Ключевые признаки антисоциального расстройства личности: 1) высокая частота действий, нарушающих принципы и права окружающих и 2) когнитивный стиль, характеризующийся недостатком мотивации понять мир с любой точки зрения, кроме своей собственной. Для того чтобы соответствовать критериям диагноза антисоциального расстройства личности, подобное поведение должно начинаться в детстве (до возраста 15 лет) и существовать во взрослом состоянии. Детское поведение, нарушающее принципы и права окружающих, включает: частую ложь, воровство и физическое насилие, поджоги и другие виды порчи собственности, а также жестокое обращение с людьми или животными. У взрослых подобное поведение включает: импульсивность, стойкую неспособность выполнять профессиональные или семейные обязанности, частую ложь и отсутствие раскаяния. Примерами подобных характеров в литературе и кинематографе являются: Фейгин в «Оливере Твисте», Бенефактор в «Дэвиде Копперфилде» Ч.Диккенса и одноименные персонажи в фильме «Бонни и Клайд». Конкретные критерии расстройства, согласно DSM-IV (1), представлены ниже:

А. Существует стойкое пренебрежение правами и нарушение прав окружающих, отмечающиеся с 15 лет. Должны присутствовать три или более из следующих признаков:

1. Неспособность соответствовать социальным нормам, проявлять уважение к законам, что
приводит к повторному совершению действий, являющихся поводом для ареста.

2. Склонность к обману (в виде повторной лжи), использование кличек или манипуляция ок
ружающими для получения личной выгоды или удовольствия.

246 V. Расстройства личности

3. Импульсивность или неспособность строить планы на будущее.

4. Раздражительность и агрессивность, в виде повторного физического насилия или нападений.

5. Безрассудное пренебрежение собственной безопасностью или безопасностью окружающих.

6. Стойкая безответственность, в виде повторных неудач удержаться на постоянной работе или
неспособность выполнять финансовые обязательства.

7. Отсутствие угрызений совести, в виде рационализации или безразличия к боли, дурного об
ращения или краж у окружающих.

B. Индивиду должно быть, как минимум, 18 лет.

C. Существуют данные, указывающие на то, что расстройство поведения началось в возрасте млад
ше 15 лет.

D. Антисоциальное поведение нельзя объяснить наличием шизофрении или маниакального эпизода.

Из: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994, с разрешения.

Антисоциальное расстройство личности, согласно концепции DSM-IV, является скорее количественным (определяемым поведением), чем качественным (основанным на определенных чертах или предиспозиции) диагнозом. Тем не менее важно осознавать различие между конкретными антисоциальными действиями и хронически неадекватным образом поведения у пациентов, страдающих антисоциальным расстройством личности. Например, многие подростки хотя бы однажды совершали следующие противоправные действия: вождение автомобиля без водительских прав, прогулы школьных занятий, кулачные бои, воровство, употребление алкоголя или курение марихуаны. Сходным образом, многие взрослые совершали некоторые из следующих противоправных или оскорбительных действий: ложь, прием марихуаны или других запрещенных препаратов, внебрачные связи, неспособность обеспечить уход за ребенком или насилие по отношению к партнеру или ребенку. В исследовании со случайной выборкой 25% индивидов, состоящих в браке, сообщили о том, что супруг проявлял по отношению к ним физическое насилие в течение последнего года. Несмотря на то, что антисоциальных индивидов особенно отличают некоторые действия (бродяжничество, использование кличек, импульсивность и неблагополучный супружеский анамнез), различие между антисоциальным расстройством личности и правовыми и социальными нарушениями в значительной степени количественное. Индивиды, страдающие антисоциальным расстройством личности, начинающимся в детстве, последовательно и неизменно совершают антисоциальные действия, которые приводят к неадекватному социальному или профессиональному функционированию.

Жизненное кредо индивида с антисоциальным расстройством личности можно суммировать так: «Я убежден; следовательно, так оно и есть». Подобные пациенты на 100% убеждены в истинности своей точки зрения; 100% их уверены в том, что, если они что-либо хотят, то должны это получить. Они абсолютно убеждены в том, что если какое-то конкретное правило неразумно, то его не следует соблюдать. Будучи на 100% уверенными в том, что они сумеют избежать негативных последствий, они уверены, что таковые не случатся. Считая, что какой-либо индивид не заслуживает доверия, они абсолютно убеждены в законности его очернения. Высокая частота антисоциальных действий может поддерживаться их эгоцентричным стилем мышления, который характеризуется отсутствием мотивации понять события с любой другой точки зрения. Подобные индивиды не думают о том, как окружающие воспринимают их и не интересуются тем, как их поведение влияет на окружающих. Такие качества, как эмпатия, раскаяние, надежность и честность, основаны на понимании событий с учетом выгоды для окружающих. Низкая мотивация понять точку зрения другого человека, отмечаемая у индивидов с антисоциальными чертами, может объяснить их ограниченную способность проявлять эмпатию, раскаяние, честность или надежность.

⇐ Предыдущая 61 62 63 64 656667 68 69 70 Следующая ⇒

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных