Расскажите о клинических проявлениях и купировании литиевой токсичности.

Токсичность лития обычно появляется при его уровне в крови >2,0 мЭк/л. У некоторых па­циентов токсичность отмечается при меньших дозах. Нейролептики могут синергично вызы­вать нейротоксичность, даже при терапевтическом уровне лития в крови. Пациенты с литие­вой токсичностью могут испытывать вялость, неуклюжесть, тошноту, рвоту, диарею, выражен­ную дрожь, нечеткое зрение и спутанность. При физикальном исследовании можно обнару-

Глава 49. Стабилизаторы настроения (нормотимики) 323

жить нистагм, повышение глубоких сухожильных рефлексов и нарушения психического стату­са. Подобные проявления могут прогрессировать вплоть до развития судорожных припадков, комы и сердечных аритмий. Вероятность подобного прогрессирования выше среди пациентов, у которых уровень лития >2,5 мЭк/л. Может развиться стойкое повреждение ЦНС.

Литиевая токсичность представляет собой неотложное медицинское состояние, и его сле­дует лечить в отделениях интенсивной терапии. Может потребоваться контроль водно-соле­вых показателей, лечение аритмий и искусственное дыхание, а также предотвращение даль­нейшего всасывания лития из желудочно-кишечного тракта. Наиболее эффективным сред­ством для быстрого снижения уровня лития в крови является гемодиализ.

Лучшим лечением литиевой токсичности является предотвращение ее появления, что ча­сто достигается посредством обучения пациента. Пациенты должны знать симптомы литие­вой токсичности, препараты, которые могут взаимодействовать с литием; кроме того, необ­ходим тщательный мониторинг уровня лития в крови. Пациентам также следует знать о том, что повышать уровень лития в крови могут и некоторые обстоятельства, которых можно из­бежать (например, дегидратация и прием нестероидных противовоспалительных средств).

Литиевая токсичность

СИМПТОМЫ ПРИЗНАКИ

Вялость, усталость Нистагм

Неуклюжесть Атаксия

Слабость Повышение глубоких сухожильных рефлексов

Мышечные спазмы Нарушения психического статуса

Тошнота Сердечная аритмия

Рвота

Выраженный тремор

Нечеткое зрение

Спутанность

15. Расскажите о купировании побочных эффектов нормотимиков.

Побочный эффект Стратегия купирования

Литий

Гастроинтестинальный ди- Измерьте уровень препарата в крови; по возможности, уменьшите дозу

стресс (тошнота, рвота, Назначайте препарат с пищей

диарея) Смените на препарат с медленным высвобождением

Плохая концентрация, Назначьте большую часть дозы на ночь; по возможности, уменьшите спутанность, седация дозировку

Тремор Методики, описанные в предыдущих пунктах и добавление р-блокато-

ра (например, пропранолол, 10—20 мг до 3 раз в сутки)

Лейкоцитоз Осуществляйте контроль; как правило, со временем он проходит

Полидипсия, полиурия Если эффекты выражены, снизьте дозу
(нефрогенный несахар- Контролируйте уровень электролитов
ный диабет) Добавьте к терапии нетиазидный диуретик

Почечная недостаточность Консультация нефролога

Уменьшите дозу лития; чаще контролируйте уровень препарата в крови Рассмотрите возможность замены лития на другой нормотимик

Гипотиреоз Контролируйте функцию щитовидной железы

Добавьте к терапии Т₄

Псориаз Если симптомы тяжелые или выражены умеренно, рассмотрите воз-

можность замены лития на другой нормотимик

Акне Местное применение антибиотиков и препаратов ретиноевой кислоты

Увеличение веса Порекомендуйте диету/физические упражнения; по возможности,

уменьшите дозу

VI. Лечебные подходы в психиатрии

Побочный эффект

Стратегия купирования

Вальпроаты

Гастроинтестинальный дист­ресс (изменение аппетита, тошнота, рвота, диарея)

Седация Тремор

Потеря волос (обычно пре­ходящая)

Незначительный подъем уровня печеночной транс-аминазы

Асимптоматическая тромбо-цитопения или лейкопе­ния

Панкреатит, агранулоцитоз, выраженное повышение уровня трансаминаз или пе­ченочная недостаточность

Карбамазепин

Гастроинтестинальный дист­ресс

Нечеткое зрение, усталость, атаксия, седация, кожная сыпь

Слабая лейкопения Слабая тромбоцитопения Гипонатриемия

Агранулоцитоз, апластичес-кая анемия, эксфолиатив-ный дерматит или выра­женный подъем уровня пе­ченочных ферментов

Со временем может исчезнуть Назначьте прием препарата с пишей Смените препарат Снизьте дозу

Вышеописанные способы

Назначьте основное количество препарата на ночь

Вышеописанные способы Добавьте р-блокатор

Комплекс витаминов группы В

Фолиевая кислота

Цинк (50 мг/сут.) и селен (50 мкг/сут.)

Снизьте дозу

Контролируйте уровень печеночных ферментов

Снизьте дозу

Следите за количеством тромбоцитов и гранулоцитов; если оно резко уменьшено, постепенно отмените вальпроаты и перейдите на дру­гой препарат

Потенциально фатальные побочные эффекты

Отмените вальпроаты

Необходима неотложная медицинская консультация

Обычно является преходящим

Снизьте дозу

Назначьте прием препарата вместе с пищей

Перенесите прием основной дозы препарата на ночь

Назначьте препараты с постепенным высвобождением

Вышеописанные способы, может потребоваться снижение дозы

Наблюдение

Назначьте антигистаминные средства для контроля зуда при незна­чительных высыпаниях

Консультация соматического врача или дерматолога для принятия ре­шения о том, следует ли отменять препарат (отмена необходима при наличии лихорадки, свистящего дыхания или сыпи в виде пузырей)

Чаще определяйте количество лейкоцитов

Если лейкопения сохраняется или ухудшается, отмените препарат

Чаще определяйте количество тромбоцитов

Если тромбоцитопения сохраняется, отменяйте препарат

Контролируйте уровень электролитов

Если гипонатриемия сохраняется, поменяйте нормотимик

Может привести к смерти; отменяйте препарат Неотложная медицинская консультация Отмените препарат

16. В каких случаях при биполярном расстройстве показана ЭСТ?

ЭСТ эффективна для лечения как острой мании, так и депрессивных фаз биполярного расстройства. Частота эффективности эквивалентна или превышает таковую при приеме ли­тия; при этом часто отмечается более быстрое начало действия. ЭСТ, как правило, является резервным средством для случаев, в которых неэффективна стандартная терапия. Однако она

Глава 49. Стабилизаторы настроения (нормотимики) 325

может являться средством первого ряда в ситуациях, когда необходим быстрый ответ или при противопоказаниях к стандартной терапии.

ЭСТ может быть средством первого ряда при маниакальном делирии (тяжелая мания с очерченным делирием, который может включать гипертермию), мании со злокачествен­ным нейролептическим синдромом, мании при беременности, а также при наличии других медицинских противопоказаний к назначению нормотимиков (например, почечная недо­статочность, наличие в анамнезе аллергических реакций на нормотимики). ЭСТ может ис­пользоваться в самом начале лечения пациентов с психотической депрессией, а также, когда риск замедленного ответа может серьезно угрожать здоровью пациента (например, повтор­ные серьезные суицидальные попытки).

Перед применением ЭСТ прием лития, как правило, прекращается, так как при комби­нации лития и ЭСТ возрастает риск развития делирия и трудно купируемых судорожных припадков.

Показания к ЭСТ в качестве средства первого ряда при биполярном расстройстве

Маниакальный делирий.

Мания или биполярная депрессия со злокачественным нейролептическим синдромом.

Медицинские противопоказания к назначению нормотимиков.

Психотические биполярные маниакальные или депрессивные эпизоды.

Серьезная угроза здоровью (например, серьезные, повторные суицидальные попытки).

17. Влияет ли возраст на использование нормотимиков?

Метаболические различия между популяциями детей, подростков и пожилых лиц требу­ют различных стратегий дозирования. Печеночный метаболизм в этих группах, как правило, менее эффективен и для достижения терапевтического уровня препарата в крови требуются меньшие дозы карбамазепина и вальпроатов. У лиц пожилого возраста часто снижена функ­ция почек; следовательно, им обычно назначаются меньшие дозы лития. Кроме того, паци­енты преклонного возраста часто принимают другие препараты (тщательно изучите их на предмет межлекарственных взаимодействий), и они более чувствительны к потенциальным нейротоксическим эффектам (уровень нормотимиков в крови следует поддерживать на ниж­ней границе терапевтического диапазона).

18. Какие прочие препараты применяются для стабилизации настроения?

Данные подтверждают, что блокаторы кальциевых каналов могут быть эффективны в ка­честве стабилизаторов настроения, хотя в этом качестве они не нашли широкого примене­ния. Например, верапамил (в дозе 120—360 мг/сут.) оказывался эффективным при биполяр­ном расстройстве. Вероятно, он хорошо помогает тем пациентам, у которых отмечается наи­более хороший ответ на литий (биполярное расстройство 1 типа). Новейшие антиконвуль-санты (например, ламотриджин, топирамат, габапентин) также исследуются на предмет на­личия нормотимических характеристик.

Некоторые исследования демонстрируют, что атипичные нейролептики, особенно клоза-пин и оланзапин, также являются нормотимиками.

Длительно действующие депонированные формы нейролептиков для внутримышечного введения (например, флуфеназина деканоат, галоперидола деканоат) иногда являются един­ственным эффективным лечением для пациентов, которые не соблюдают режим приема пероральных форм препаратов, а также для пациентов, страдающих достаточно тяжелыми расстройствами, чтобы оправдать данный подход.

У пациентов с нестабильным настроением или поведением, вызванным соматическими состояниями (например, заболевание щитовидной железы, опухоль мозга), купировать вто­ричное расстройство настроения можно посредством выявления и интенсивного лечения за­болевания, лежащего в основе симптоматики.

Интермиттирующее эксплозивное расстройство и импульсивное агрессивное поведение у пациентов с повреждениями мозга могут отвечать также и на применение Р-блокаторов (например, эффективен может быть пропранолол в широком диапазоне доз).

326 VI. Лечебные подходы в психиатрии

19. Каким образом действуют нормотимики?

Механизм действия всех нормотимиков еще до конца не выяснен. В проводимых сегодня исследованиях предпринимаются попытки установить основные клеточные механизмы, кор­релирующие с клиническими процессами. Например, литий ослабляет передачу нейрона-льного сигнала, опосредуемую G-протеинами, что может быть связано с возрастанием ста­бильности настроения. Современные исследования также сфокусированы на подавлении ли­тием активности циклазы или аденилата, связанного с рецептором к нейротрансмиттеру, об­разовании циклического аденозинмонофосфата и метаболизме фосфоинозитида в связи с его эффектами на другие значимые системы вторичных мессенджеров. Исследуется также ослабление функции дофаминовых рецепторов, влияние на синтез и функцию серотонина и связывание с определенными серотониновыми рецепторами, взаимодействия с протеин-киназой С, функции ионных каналов, внутриклеточной мобилизации кальция и влиянии на экспрессию генов.

Продолжается изучение нормотимиков-антиконвульсантов (например, вальпроаты, кар-бамазепин, ламотриджин, габапентин) на предмет их действия на потенциалзависимые на­триевые и кальциевые ионные каналы, лигандзависимые ионные каналы (например, ГАМК рецептор/канал), NMDA/глютаматный рецептор.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Practice guidelines for the treatment of patient with bipolar disorder. Am J

Psychiatry 15(Suppl), December, 1994.

2. Bowden CL, et al: Efficiency of divalproex vs. lithium and placebo in the treatment of mania. The Depakote Mania

Study Group. JAMA 271:918-924, 1994.

3. Bowden CL, et al (eds): Practical Guidelines for the Management of Bipolar Disorder. Monograph on Treatment.

Deerfield, IL, Discovery International, 1992.

4. Calabrese J, et al: A double-blind placebo-controlled study of lamotrigine monotherapy in outpatient with bipolar I

depression. J Clin Psychiatry 60(2):79-80, 1999.

5. Freeman M, Stoll A: Mood-stabilizer combinations: A review of safety and efficacy. Am J Psychiatry 155(1): 12—21,

1998.

6. Gerner RH, et al: Algorithm for patient management of acute manic states: Lithium, valproate or carbamazepine? J

Clin Psychopharmacol 12:576-635, 1992.

7.Goodwin FK, Jamison KR: Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press, 1990.

8.Janicak P, Levy N: Rational copharmacy for acute mania. Psychiatric Ann 28(4):204—212, 1998.

9.Jefferson J (Chairperson): Lithium: The present and the future (report on simposium). J Clin Psychiatry 156:41-48,

1995.

10. McElroy SL, et al: Valproate in the treatment of bipolar disorder. Literature review and clinical guidelines. J Clin

Psychopharmacol 12(Suppl):42S-52S, 1992.

11.Nemeroff С (ed): Lithium in the treatment of manic-depressive illness: An update. J Clin Psychiatry 59(suppl), 1998.

12.Solomon D, et al: The course of illness and maintenance treatments for patients with bipolar disorder. J Clin

Psychiatry 56:5-13, 1995.

13. Suppes T et al: Risk of recurrence following discontinuation of lithium treatment in bipolar disorder. Arch Gen

Psychiatry 48:1082-1088, 1991.

14. Sussman N (ed): Anticonvulsants in Psychiatry. Roundtable Series, 64. London, Royal Society of Medicine Press,

1999.

Глава 50. ПРОТИВОТРЕВОЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (АНКСИОЛИТИКИ)

Robert D. Davies, M.D., and Leslie Winter, M.D.

1. Что такое анксиолитики?

Анксиолитики представляют собой препараты, уменьшающие тревогу и вызывающие спокойствие. Соматические симптомы, наблюдаемые обычно при тревоге, включают: при­ливы, сердцебиение, гипервентиляцию или поверхностное дыхание, дрожь, потливость, тошноту, диарею, резкие позывы к мочеиспусканию, головокружение. Нельзя сказать, что анксиолитики вызывают лишь уменьшение тревоги. В действительности, многие препараты, часто используемые для лечения тревоги, оказывают также множество других полезных эф-

Глава 50. Противотревожные препараты (анксиолитики) 327

фектов (например, облегчение засыпания, мышечная релаксация, противосудорожное дей­ствие и антидепрессивный эффект). Наиболее широко используемыми противотревожными препаратами являются бензодиазепины. Однако вследствие того, что разрабатывается мно­жество новых препаратов, полный диапазон их полезных эффектов не выяснен. Обнаружи­вается, что выраженным анксиолитическим эффектом обладают множество уникальных со­единений, а также давно известные классы соединений.

2. Каков механизм действия бензодиазепинов?

Считается, что анксиолитический эффект бензодиазепинов обусловлен их связыванием с ГАМК-бензодиазепиновыми рецепторами мозга. ГАМК (у-аминомасляная кислота) является основным ингибитором нейротрансмиттеров. Бензодиазепины и ГАМК усиливают связывание друг друга с данным рецепторным комплексом. Предполагается, что бензодиазепины не ока­зывают прямого действия на этот комплекс, за исключением увеличения эффектов ГАМК на хлорные каналы. Связывание ГАМК с данным рецепторным комплексом открывает эти кана­лы, приводя к снижению нервной возбудимости и, таким образом, к уменьшению тревоги.

3. Каким образом я могу подобрать бензодиазепин для данной конкретной ситуации?

При выборе конкретного бензодиазепина для данной клинической ситуации важную роль играют два фактора: время начала действия и период полураспада. Бензодиазепины с быстрым началом действия и коротким периодом полураспада обычно полезны для вызывания седации и/или сна (следовательно, они относятся к седативным/гипнотическим средствам). Примене­ние бензодиазепинов с длительным периодом полураспада для облегчения засыпания, веро­ятно, приведет к появлению слабости по утрам или «отставленному» эффекту. При лечении периодических панических атак (независимо от расстройства, при котором они отмечаются) наиболее быстрое облегчение симптомов могут принести бензодиазепины с быстрым началом действия. Для более стойких форм тревоги (подобных тем, что отмечаются при генерализо­ванном тревожном расстройстве, или при паническом расстройстве с частыми паническими атаками, или при выраженной тревоге предчувствия) эффективнее оказываются препараты с более длительным периодом полураспада. Бензодиазепины с длительным периодом полу­распада позволяют легче снизить дозу и отменить препарат при длительном использовании.

Фармакокинетические характеристики наиболее часто используемых бензодиазепинов

ПРЕПАРАТ ВРЕМЯ НАЧАЛА ДЕЙСТВИЯ, Ч ПЕРИОД ПОЛУРАСПАДА, Ч

Альпразолам 1-2 10—15

Хлордиазепоксид 2 >50

Клоназепам 1-2 18—20

Клоразепат 1-2 >50

Диазепам 1-2 >50

Флуразепам 0,5-2 >50

Лоразепам 1-2 10—15

Оксазепам 3 10—15

Темазепам 1-2 7—12

Триазолам 0,5—2 2-4

4. Опишите влияние бензодиазепинов на фазы сна.

• Увеличение общей продолжительности сна.

• Увеличение продолжительности второй фазы сна.

• Снижение продолжительности третьей и четвертой фазы сна.

• Возрастание латентного периода REM (БДГ)-фазы сна.

• Уменьшение общей продолжительности REM-сна.

5. Какие побочные эффекты часто наблюдаются при приеме бензодиазепинов?

Как правило, бензодиазепины обладают более приемлемым спектром побочных явлений, чем другие препараты, используемые для лечения тревоги. Наиболее выраженным побочным

328 VI. Лечебные подходы в психиатрии

эффектом является седация. Другие побочные эффекты включают слабость или усталость, атаксию, сухость во рту, неуклюжесть, невнятную речь, спутанность (особенно у пожилых) и депрессию.

6. В чем состоит потенциальный риск постоянного лечения бензодиазепинами?

При постоянном использовании бензодиазепинов наибольшая опасность состоит в фор­мировании зависимости. Зависимость развивается примерно у 50% пациентов, принимаю­щих постоянную дозу бензодиазепинов в течение 4—6 мес. Зависимость становится очевид­ной при отмене препарата и развитии синдрома отмены. Симптомы синдрома отмены вклю­чают ажитацию, бессонницу, капризность, раздражительность, головные боли, анорексию, потливость, дрожь, тошноту и нарушения восприятия. Внезапное прекращение приема бен­зодиазепинов способно вызвать тяжелую реакцию отмены, которая может включать судо­рожные припадки. Однако более постепенная отмена может приводить лишь к мягким симп­томам отмены. Симптомы отмены обычно ограничены по времени: вскоре после появления они достигают пика и затем, спустя несколько дней, исчезают. Время появления симптомов отмены варьирует в зависимости от продолжительности действия применяемого препарата. Симптомы отмены препаратов короткого действия могут появляться в течение 24 ч. При приеме препаратов средней продолжительности действия, развитие симптомов может занять 1—2 дня; при приеме препаратов длительного действия, симптомы могут появляться лишь спустя 3—7 дней после отмены бензодиазепина.

Опасения в отношении злоупотребления бензодиазепинами, вероятно, преувеличены. Эти опасения уместны для пациентов, имеющих в анамнезе злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами. Однако большинство пациентов, получающих бензодиазепи-ны, не имеют в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами и не склонны зло­употреблять данным препаратом. Причиной более раннего использования рецепта, чем бы­ло запланировано (что приводит к поиску пациентом препарата), чаще всего является неаде­кватное лечение тревоги.

Среди других проблем, связанных с постоянной терапией бензодиазепинами, отмечается возможность развития нарушений памяти и депрессии. Кроме того, с возрастом, пациенты ста­новятся более чувствительными к эффектам бензодиазепинов (особенно к воздействию на ко­гнитивную сферу и равновесие), а клиренс данных препаратов снижается. При постоянном приеме бензодиазепинов по мере старения пациента следует проводить коррекцию дозы.

7. Насколько быстро следует отменять бензодиазепины?

Это зависит от самого отменяемого бензодиазепина, дозировки, которую получал паци­ент и длительности приема препарата. В тех случаях, когда пациент принимал бензодиазепин в течение 2 нед. или меньше, можно без опасности просто отменить препарат. Если лечение продолжалось 2-4 нед., можно применить режим быстрой отмены, снижая дозировку на 50% каждые 3—4 дня.

При отмене бензодиазепина, принимаемого на протяжении более 12 нед., снижение до­зировки не должно превышать 25% от общей суточной дозы. Для бензодиазепинов средней продолжительности действия, корректировку дозы можно проводить еженедельно; однако при приеме бензодиазепинов длительного действия, изменения дозы должны проводиться не чаще, чем 1 раз в 2 нед. В случае, если пациент принимал бензодиазепин свыше 6 мес, более успешной отмены можно достичь, снижая дозу еще реже.

Важно планировать отмену препарата с пациентом и объяснить ему возможность появле­ния мягких, преходящих симптомов отмены при каждом снижении дозы. Помните о психо­логических аспектах зависимости - многие пациенты по мере отмены препарата испытыва­ют повышенную тревогу вследствие страха оказаться без препарата.

8. В чем состоят различия между синдромом отмены, ребаунд-эффектом и рецидивом?

Синдром отмены представляет собой ограниченное по времени появление специфиче­ских симптомов (см. вопрос 6) вследствие снижения дозы или прекращения приема психо-

Глава 50. Противотревожные препараты (анксиолитики) 329

активного средства. Ребаунд-эффект* отмечается также при отмене препарата; при этом па­циент испытывает более выраженные тревожные симптомы, чем те, что отмечались до нача­ла лечения. Рецидивом считается ситуация, когда пациент испытывает те же симптомы и их тяжесть эквивалентна таковой, наблюдаемой до лечения.

Все эти феномены могут отмечаться при прекращении приема бензодиазепинов, но они описаны также и при лечении тревоги препаратами небензодиазепинового ряда (особенно, СИОЗС).

9. Какие еще препараты применяются для лечения тревоги?

• b-блокаторы, такие как пропранолол, могут использоваться для лечения физиологиче­
ских симптомов тревоги, испытываемых в конкретной фобической ситуации. Они ока­
зывают прямой эффект на снижение вегетативного возбуждения. Однако эти препара­
ты могут оказывать и непрямой эффект на когнитивные компоненты фобического от­
вета посредством прерывания петли физиологической обратной связи, которая питает
нарушенные мыслительные процессы, носящие катастрофический характер, р-блока-
торы используются при необходимости, чаще всего за 30 мин до ситуации, вызываю­
щей тревогу. Типичная доза пропанолола варьирует в диапазоне 10—40 мг.

• Буспирон, селективный агонист 5HT_!A рецепторов, представляет собой безопасное
и эффективное средство для лечения генерализованного тревожного расстройства. По­
мимо этого, он продемонстрировал эффективность при лечении панического рас­
стройства, специфических фобий и социальной фобии. При постоянном лечении бус-
пироном зависимость не развивается. Клинический ответ при регулярном ежедневном
использовании часто задерживается до 2 нед.; данный препарат неэффективен при ис­
пользовании по необходимости.

• Трициклические антидепрессанты (ТЦА) представляют собой эффективное средство для
лечения панического и генерализованного тревожного расстройства — хотя была про­
демонстрирована их эффективность и при социальной фобии. Начиная лечение ТЦА,
следует соблюдать осторожность, так как некоторые пациенты испытывают сердцебие­
ние, которое может привести к ухудшению тревожных симптомов. В настоящее время
применение ТЦА ограничено их побочными явлениями, в то время как имеются новей­
шие препараты, обладающие более приемлемым спектром побочных эффектов (напри­
мер, СИОЗС).

• Ингибиторы моноаминооксидазы эффективны для лечения панического расстройства
и социальной фобии. Несмотря на очевидную эффективность, их применение сегодня
ограничено вследствие риска развития гипертонических кризов, вызываемых приемом
тирам и н-содержащих пищевых продуктов и взаимодействием с другими препаратами.

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) быстро стали ос­
новным средством терапии большинства тревожных расстройств. Они эффективны
при лечении панического расстройства, социальной фобии, генерализованного тре­
вожного расстройства и обсессивно-компульсивного расстройства. В отдельных со­
общениях отмечается их эффективность при посттравматическом стрессовом рас­
стройстве. По большей части они обладают предпочтительным спектром побочных
явлений (хотя некоторые побочные эффекты, например сексуальная дисфункция,
в определенных случаях могут ограничивать их использование). СИОЗС могут вызы­
вать начальное ухудшение тревоги; следовательно, лечение необходимо начинать
с очень малых доз.

• Венлафаксин (эфевелон), ингибирующий обратный захват как серотонина, так и норад-
реналина, продемонстрировал эффективность при лечении панического расстройства,
социальной фобии и генерализованного тревожного расстройства.

• Новейшие препараты, действующие на ГАМК-рецепторный комплекс (такие, как габа-
пентин), также выглядят перспективными в качестве анксиолитиков.

* Эффект отдачи. — Примеч. ред.

330 VI. Лечебные подходы в психиатрии

10. Какими преимуществами над бензодиазепинами обладают данные препараты?

Применение данных средств не приводит к зависимости, которая отмечается при посто­янном использовании бензодиазепинов. Следовательно, они считаются более безопасными при постоянной терапии. Они также являются лучшим выбором при наличии в анамнезе па­циента указаний на зависимость от психоактивных веществ. Антидепрессанты обладают до­полнительным преимуществом в виде лечения коморбидной депрессии, часто отмечающей­ся у лиц, страдающих тревожными расстройствами.

11. Какими недостатками обладают данные средства?

Ни антидепрессанты, ни буспирон не приносят немедленного облегчения симптомов. Для развития ответа часто требуется по меньшей мере 2 нед. Задержка ослабления симптомов может играть определенную роль в развитии фобических избегающих форм поведения. Как уже отмечалось выше, ТЦА и СИОЗС могут вызывать начальное ухудшение тревожных симптомов. Вследствие этих причин, необходимо начинать лечение с антидепрессанта со­вместно с бензодиазепином, а затем постепенно отменять бензодиазепин.

ЛИТЕРАТУРА

1. Keck РЕ, McElroy SL: New uses for antidepressants: Social phobia. J Clin Psychiatry 58(Suppl 14):32—36, 1997.

2. Pies RW: Handbook of Essential Psychopharmacology. Washington DC, American Psychiatric Press, Inc., 1998.

3. Schatzberg AF, Nemeroff CB: Textbook of Psychopharmacology, 2nd ed. Washington, DC, American Psychiatric Press,

Inc., 1998.

4. Schnabel T: Evaluation of the safety and side effects of antianxiety agents. Am J Med 82:7—13, 1987.

5. Schweizer E: Generalized anxiety disorder: Longitudinal course and pharmacologic treatment. Psychiatr Clin North

Am 18(4):843—857, 1995.

6. Uhlenhuth EH, Baiter MB, Ban ТА, Yang K: International study of expert judgement on therapeutic use of benzodi-

azepines and other psychotherapeutic medications: V. Treatment strategies in panic disorder, 1992-1997. J Clin Psychopharm 18(6 Suppl 2):27S-31S, 1998.

Глава 51. СЕДАТИВНЫЕ/ГИПНОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Kim Nagel, M.D.

1. Какие клинические ситуации являются четкими показаниями к назначению се дативных/гип­
нотических средств?

Четкими показаниями к назначению седативных/гипнотических средств являются лишь преходящая бессонница и рекуррентная преходящая бессонница. Дополнительные показа­ния и длительное применение данных препаратов требуют тщательной клинической оценки и рассмотрения других возможных вариантов.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: