Суммируйте вкратце практическую информацию по выписыванию стимуляторов.

Выписывание стимуляторов

ДЕКСЕДРИН

РИТАЛИН/ МЕТАДАТ

ПРОВИГИЛ

АДДЕРОЛ

VI. Лечебные подходы в психиатрии

ДЕКСЕДРИН

РИТАЛИН/ МЕТАДАТ

ПРОВИГИЛ АДДЕРОЛ

Еженедельное уве­личение дозы на:

Дневной режим (график приема)

Максимальные ре­комендуемые дозы

2 приема, исключая формы с постепен­ным высвобождением (которые принимают­ся однократно)

60 мг

на 2 или 3 приема, исключая длительно действующие формы (принимаются 1 или 2 раза в день)

60 мг

100 мг

в первой по­ловине дня

400 мг

5-10

2 или 3 ра­за в день

60 мг

* Не существует показаний к применению стимуляторов при беременности. Декстроамфетамин (Дексе-дрин) и метилфенидат (Риталин) проникают в грудное молоко.

8. Каковы способы купирования наиболее частых побочных эффектов, вызванных приемом сти­муляторов?

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

Анорексия, тошнота, поте­ря веса

Бессонница, ночные кош­мары

Головокружение

Ребаунд-феномен

Раздражительность

Нарушение роста

Дисфория, капризность и ажитация

Плохое или неравномер­ное всасывание

Назначьте стимулятор вместе с приемом пищи

Применяйте высококалорийную диету, но пациент не должен есть через силу

Назначайте стимуляторы в первой половине дня Смените принимаемый препарат на стимулятор короткого действия Отмените дневную или вечернюю дозу

Назначьте дополнительный препарат (например, антигистаминные сред­ства, клонидин, антидепрессанты)

Контролируйте артериальное давление

Поощряйте обильное питье

Смените стимулятор на препарат длительного действия

Пересмотрите дозу стимулятора

Смените на препарат длительного действия или комбинируйте стимуля­торы длительного и короткого действия

Назначьте дополнительное или альтернативное лечение (например, кло­нидин или антидепрессанты)

Оцените временные аспекты (отмечается ли раздражительность на пике действия или в фазу абстиненции)

Оцените коморбидные симптомы

Снизьте дозу

Назначьте дополнительную или альтернативную терапию (например, ли­тий, антидепрессанты, антиконвульсанты)

Попробуйте обеспечить ребенку отдых на выходных или на каникулах Если нарушение тяжелое, назначьте альтернативную терапию

Рассмотрите возможность коморбидного диагноза (например, расстрой­ства настроения)

Снизьте дозу или замените на препарат длительного действия Назначьте дополнительную или альтернативную терапию (например, ли­тий, антидепрессанты, антиконвульсанты)

Избегайте употребления лимонной или аскорбиновой кислоты в течение 1 ч до приема стимулятора

(Цит. по: Wilens ТЕ, Biederman J: The stimulants. In Shaffer D (ed): Pediatric Psychopharmacology: The Psychiatric Clinics of North America. Philadelphia, W.B. Saunders, 1992; с разрешения.)

ЛИТЕРАТУРА 1. Arieti S (ed): American Handbook of Psychiatry, 2nd ed. New York, Basic Books, 1986.

Глава 53. Понимание межлекарственных взаимодействий 343

2. Evans RW, Gualtieri CT, Patterson D: Treatment of chronic closed head injury with psychostimulant drugs: A con-

trolle case study and an appropriate evaluation procedure. J Nerv Mental Dis 175:106—110, 1987.

3. Fernandez F, LevyJK: Psychopharmacology in HIV spectrum disorders. Psychiatr Clin North Am 17:135-148, 1994.

4. Gilberg C, et al: Long-term stimulant treatment treatment of children with attention-deficit hyperactivity disorder

symptoms: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 54:857—864, 1997.

5. Goodwin K, Jamison KR: Manic Depressive Illness. New York, Oxford Press, 1990.

6. Greenhill LL, et al: Medication treatment strategies in the MTA: Relevance to clinicians and researchers. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatr 35:1304-1313, 1996.

7. Hales RE, Yudofsky SC: Textbook of Neuropsychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1987.

8. Kaplan HI, Sadock BJ: Pocket Handbook of Psychiatric Drug Treatment. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993.

9. Kaplan HI, Sadock BJ: Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995.

10. Massie MJ, Shakin EJ: Management of depression and anxiety in cancer patients. In Breithart W, Holland JC (eds):

Psychiatric Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994, pp 1-21.

11. Pickett P, Masand P, Murray GB: Psychostimulant treatment of geriatric depression disorders secondary to medical

illness. J Geriatr Psychiatry Neurol 3(3): 146— 151, 1990.

12. Spencer T, et al: Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 35:409-432, 1996.

13. Woods SW, Tesar GE, Murray GB, Cassem NH: Psychostimulant treatment of depressive disorders secondary to med-

ical illness. J Clin Psychiatry 47:12-15, 1986.

Глава 53. ПОНИМАНИЕ МЕЖЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ

Dee Opp, R. Ph., BCPP, and Lyle Laird, PharmD, BCPP

1. Почему важно учитывать межлекарственные взаимодействия?

Для достижения максимальных терапевтических результатов и минимизации побочных эффектов врач, выписывающий препарат, должен понимать, каким образом действует пре­парат, как он метаболизируется и какие побочные эффекты отмечаются при его применении. Когда вы планируете назначить новый препарат, вы должны знать, как он будет взаимодей­ствовать динамически и кинетически с другими препаратами. Например, если пациент полу­чает клонидин (для лечения артериальной гипертонии), то врач, планирующий назначить трициклический антидепрессант (ТЦА), должен знать, что ТЦА будет противодействовать агонистическим свойствам клонидина в отношении о^-рецепторов и сводить на нет его ги­потензивное действие. Это является примером фармакодинамического взаимодействия. Та­ким образом, важно понимать механизмы действия препаратов для определения, будет ли один препарат противодействовать или блокировать действие другого вещества.

При многих терапевтических ситуациях врач вынужден назначать более одного препара­та для лечения или ослабления симптомов. Все комбинации следует оценивать с учетом как кинетических, так и динамических взаимодействий.

2. Каковы механизмы метаболизма психотропных препаратов?

Большинство психотропных препаратов метаболизируются посредством процесса, называ­емого Iфазой метаболизма. Этот тип метаболизма осуществляется в печени группой ферментов, называемых смешанной оксидазной системой цитохрома Р450. Ферменты системы цитохрома Р450 разлагают препарат на водорастворимые метаболиты, которые затем более легко экскрети-руются в мочу и выводятся из организма. II фаза метаболизма осуществляется другой группой печеночных ферментов. Данная система ферментов приводит, главным образом, к связыванию препаратов с глюкуроновой кислотой, что позволяет им также экскретироваться с мочой.

Клинически важным является взаимодействие между антиконвульсантами, ламотриджи-ном и вальпроевой кислотой. При совместном использовании данных препаратов, вальпро-евая кислота ингибирует фазу конъюгации с глюкуроновой кислотой, что приводит к сниже­нию клиренса ламотриджина на 50% и значительному удлинению его периода полураспада.

344 VI. Лечебные подходы в психиатрии

Подобное влияние на фармакокинетические характеристики ламотриджина может повы­шать его уровень в крови и, следовательно, выраженность побочных эффектов (наиболее су­щественный — повышение риска развития синдрома Стивена—Джонсона).

3. Существуют ли другие пути взаимодействия препаратов, кроме метаболизма в печени?

Препараты могут взаимодействовать посредством многих механизмов, при этом все они перекрываются. Трудно оценить, который из механизмов в большей степени будет влиять на успех лечения. Существует два основных типа межлекарственных взаимодействий: фармако-кинетический и фармакодинамический. Фармакокинетические взаимодействия состоят в том, что один препарат влияет на нормальное перемещение другого препарата в организме.

Например, один препарат может ингибировать всасывание другого. Аскорбиновая кислота ингибирует всасывание амфетаминов и, следовательно, снижает их эффективность при лечении расстройства дефицита внимания с гиперактивностью. Другой тип взаимодействия состоит в том, как один препарат может влиять на объем распределения другого. Если пациент принима­ет препарат (например, варфарин), обладающий высокой связываемостью с протеинами и, при этом ему назначается другой препарат, имеющий подобное свойство (например, вальпрое-вая кислота или карбамазепин), то они будут конкурировать за места связывания с альбумина­ми. Это может привести к повышению уровня несвязанных активных компонентов одного из препаратов в крови. Если препаратом, освободившимся от мест связывания с протеинами в дан­ном взаимодействии окажется варфарин, у пациента может возникнуть риск кровотечений.

В случае карбамазепина, после начального повышения его уровня в крови и INR* значе­ния, вследствие замещения на местах связывания с протеинами, дальнейшие метаболические эффекты будут обусловлены способностью данного антиконвульсанта индуцировать фермен­ты. Варфарин далее будет метаболизироваться быстрее, a INR значение будет падать. С дру­гой стороны, вальпроевая кислота может первоначально увеличить INR значение и этот эф­фект варфарина может продолжать усиливаться посредством подавления его основного пути метаболизма (изоферментов системы цитохрома Р450,2С9).

Экскреция представляет собой другой вариант взаимодействия и наблюдается в ситуации, когда один препарат нарушает экскрецию другого. Например, нестероидные противовоспа­лительные средства (НПВС) ингибируют синтез простагландинов, которые ответственны за нормальную функцию почек. Если НПВС (исключая сулиндак) используются совместно с литием, то в этом случае отмечается возрастание уровня лития в крови на 30% или выше. Принимая во внимание узкое терапевтическое окно лития, подобное последствие может привести к проявлению литиевой токсичности. К препаратам, влияющим на экскрецию ли­тия подобным образом, относятся ингибиторы АПФ и тиазидные диуретики.

Механизмы взаимодействия лекарственных препаратов

______ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ_______________ ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ_________

Всасывание

Распределение Усиление эффекта или антагонистические

взаимодействия между препаратами

Метаболизм (включая способность препаратов Побочные эффекты, обычные для препаратов
индуцировать или ингибировать изоферменты (могут отягощать или осложнять другие медицинские
системы Р450) симптомы или болезненные состояния)

Экскреция

4. Каким образом особенности конкретного пациента могут играть роль в предсказании клини­
чески значимых межлекарственных взаимодействий?

На результаты лечения могут влиять возраст, пол, расовая принадлежность и коморбид-ные соматические состояния. Возраст играет важную роль при выборе препарата и его дозы.

* International Normalized Ratio - Международное нормализованное отношение (MHO). Дополнительный способ представления результатов протромбинового теста. MHO и протромбин по Квику коррелируют отрицательно - снижение протромбина соответствует повышению MHO. — Примеч. ред.

Глава 53. Понимание межлекарственных взаимодействий 345

У пожилых пациентов отмечается склонность к развитию токсичности на фоне приема водо­растворимых препаратов или лекарственных средств с низким объемом распределения. С учетом этого пожилым пациентам следует назначать более низкие дозы лития, чем моло­дым. Подобные более низкие дозы могут быстро приводить к достижению терапевтического уровня препарата в крови. Сывороточный уровень препарата необходимо тщательно контро­лировать. У пожилых лиц может быть снижена функция печени, особенно I фаза метаболиз­ма. Если пациент с нарушенной I фазой метаболизма принимает бензодиазепины (например, темазепам), то у него может возникнуть токсичность и возрастает риск падений. Реакции II фазы, такие как конъюгация с глюкуроновой кислотой, как правило, не нарушаются. Ло-разепам и оксазепам являются средствами выбора (среди бензодиазепинов) у пожилых, так как они проходят лишь II фазу метаболизма и обладают коротким периодом полураспада.

При назначении психотропных препаратов важно учитывать также скорость метаболизма. На I фазу печеночного метаболизма влияет генетический полиморфизм изоферментов. На­пример, в некоторых расовых группах повышена вероятность того, что препарат, в метаболиз­ме которого участвует изофермент системы цитохром Р450 2D6, будет метаболизироваться плохо. Обнаружено, что у 5—10% представителей кавказского региона, а также у 1—3% пред­ставителей азиатского региона и афроамериканцев имеет место генетический полиморфизм данного изофермента. Клинически это означает, что при назначении индивиду препаратов (субстратов), метаболизм которых связан с этим ферментом, у него может развиться повыше­ние уровня данных препаратов с соответствующими клиническими последствиями (повыше­ние терапевтических или побочных эффектов и токсичности). Метаболизм определенных нейролептиков (например, фенотиазинов, клозапина и рисперидона) в различной степени связан с цитохромом Р450 2D6. Другой тип значимых взаимодействий, связанных с системой цитохрома Р450, наблюдается в случае кодеина, «препарата», который становится активным анальгетиком после метаболизации изоферментом Р450 2D6. Если изофермент 2D6 ингиби-рован, например, пароксетином, кодеин не будет оказывать анальгетического действия.

Наконец, коморбидные соматические заболевания значительно влияют на ответ пациента на препарат. У пациента с нарушенной функцией почек литий выводится менее эффективно, чем у пациента без почечных нарушений. В данном случае у пораженного индивида будет значительно выше риск развития литиевой токсичности. Сходным образом у пациентов с тя­желым нарушением функции печени (например, циррозом) более вероятно развитие токсич­ности на многие препараты, так как большинству из них для нормального выведения из ор­ганизма необходима нормальная функция печени.

5. Назовите два важных метаболических взаимодействия, которые необходимо учитывать при оценке терапии пациента?

Существует два механизма взаимодействия, являющихся ключевыми для определения, будут ли препараты взаимодействовать между собой. Индукция представляет собой склон­ность определенных субстанций повышать выработку изоферментов в печени. Например, фенитоин (метаболизм которого зависит от цитохрома Р450, 1А2, 2С9, ЗА4), карбамазепин (зависящий от 2С9, ЗА4) и фенобарбитал (зависящий от 1А2, 2В6, 2С9, 2С19 и ЗА4) являют­ся фермент-индуцирующими противоэпилептическими средствами. Данные препараты уве­личивают продукцию в печени определенных подгрупп изоферментов. Такая индукция фер­ментов достигает своего максимума, когда препарат-индуктор сам достигает устойчивого со­стояния (это зависит от периода полураспада каждого индуктора); кроме того, для выработ­ки новых ферментов необходимо достаточное время. Например, при приеме карбамазепина для появления эффекта индукции требуется, по меньшей мере, две недели. К прочим препа­ратам, вызывающим индукцию ферментов, относится кофеин (1А2), омепразол (1А2), нико­тин (1А2), рифампин (2С9, 2С19, ЗА4), ритонавир (1А2, ЗА4) и фенобарбитал (1А2, 2С9, ЗА4).

Коль скоро ферментов вырабатывается больше, они эффективнее метаболизируют суб­страт, что приводит к снижению его уровня, по сравнению с периодом, предшествующим ин­дукции. Следовательно, для поддержания терапевтического эффекта приходится увеличи­вать дозу препарата. Противоположный эффект отмечается в случае отмены препарата-ин-

346 VI. Лечебные подходы в психиатрии

дуктора, когда для избежания токсичности необходимо снижать дозу. Данное взаимодей­ствие продолжается какое-то время, до тех пор пока индуктор не будет полностью выведен из организма. Примером является отмена карбамазепина у пациента, получающего также и га-лоперидол. Как только индукция уменьшается, повышенный уровень галоперидола увеличи­вает у пациента риск побочных эффектов.

В противоположность индукции может отмечаться ингибиция, являющаяся конкурент­ной по своей природе. Она возникает в результате того, что один субстрат обладает большим сродством с печеночным изоферментом, чем другой. Например, эритромицин является мощным ингибитором изофермента ЗА4. Если вместе с эритромицином назначается цизап-рид, метаболизм цизаприда будет сильно нарушен, что повысит вероятность развития кар-диотоксичности цизаприда, например «пляски точек». Таким образом, токсичность некото­рых препаратов может значительно возрасти при сопутствующем назначении препаратов, ингибирующих изоферменты цитохрома Р450. Ингибиция может быть быстрой, но она яв­ляется дозозависимой. Чем выше доза ингибитора, тем более вероятно взаимодействие с другими субстратами (препаратами). Полный эффект может быть достигнут после приема одной дозы, но он не проявится до тех пор, пока ингибитор не достигнет устойчивого уров­ня в крови.

6. Расскажите о значении терапевтического индекса.

Терапевтический индекс (окно) обозначает диапазон сывороточных концентраций пре­парата, в котором вероятность желательных клинических эффектов относительно высока, а риск развития неприемлемых побочных эффектов (токсичности) сравнительно невелик. Широкий терапевтический индекс является предпочтительным.

Не для всех психотропных препаратов точно установлен определенный терапевтический индекс. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин, сертралин — обладают широким терапевтическим индексом; следовательно, развитие тяже­лой токсичности маловероятно. Трициклические антидепрессанты (например, нортрипти-лин, имипрамин) и карбонат лития обладают узким терапевтическим индексом; следователь­но, при работе с ними во избежание токсичности необходимо соблюдать большую осторож­ность (например, проводить мониторинг уровня препарата в крови). Четко установлено, что для развития клинического ответа необходим уровень лития в 0,5—1,2 мЭк/л. Данный узкий диапазон легко может быть превышен вследствие дегидратации, возраста или сопутствую­щих препаратов, что приводит к потенциально опасной токсичности.

7. Каковы частые взаимодействия психотропных препаратов?

Взаимодействия, включающие систему цитохрома Р450, сегодня подвергаются присталь­ному вниманию вследствие быстро накапливающихся данных относительно того, каким об­разом действуют данные метаболические системы и возможности межлекарственных вза­имодействий в рамках этих систем. Например, сегодня мы знаем, что некоторые СИОЗС (на­пример, флуоксетин, пароксетин) являются мощными ингибиторами системы цитохрома Р450 (2D6 и/или ЗА4). Вследствие этого, при совместном использовании препаратов, мета­бол изирующихся ферментными системами (например, цизаприд, нортриптилин, некоторые нейролептики), может наблюдаться выраженная токсичность.

При сложных схемах лечения, с назначением нескольких препаратов, целесообразно проконсультироваться с клиническим фармакологом. Это позволяет учесть относительный риск, связанный с выбором различных препаратов или побочными эффектами. Сохраняю­щиеся побочные эффекты могут послужить причиной межлекарственного взаимодействия с вновь назначенным препаратом. Для обеспечения безопасного и эффективного фармако­логического лечения необходимо обучение пациентов и членов семьи возможным рискам (включая риск, связанный с приемом безрецептурных и нетрадиционных препаратов), а так­же консультации с другими специалистами.

Приведенная ниже таблица неполна, но в ней приводятся рекомендации по оценке по­тенциальных межлекарственных взаимодействий (см. с. 347—348).

Потенциальные лекарственные взаимодействия

Субстрат, выделенный курсивом, — главный путь метаболизма. Жирный шрифт — препарат является мощным ингибитором. * — риск удлинения сегмента QT.

Глава 54. Электросудорожная терапия 349

8. Каким образом психиатр может свести к минимуму побочные эффекты, возникающие при ле­карственных взаимодействиях?

В качестве основного правила при изменении терапии целесообразно добавлять лишь один препарат. Хотя на практике это сделать тяжело, учитывая множество вариаций у каждо­го конкретного пациента, подобный подход позволяет психиатру наблюдать, какой из препа­ратов эффективен и, в то же время, создает минимальный шанс развития межлекарственных взаимодействий.

Подобным образом за один раз рекомендуется изменять дозу лишь одного из препаратов. Если пациент получает максимальную дозу препарата на протяжении достаточного времени, а улучшение при этом не наступает, рассмотрите возможность межлекарственных взаимо­действий, осложняющих ситуацию. Если планируется добавить препарат для купирования побочных эффектов, всегда спрашивайте себя, не следует ли сначала снизить дозу или отме­нить другой препарат.

Учитывайте возможность развития бессонницы при приеме антидепрессантов. Если па­циент, проходящий лечение от депрессии, жалуется на бессонницу, прежде чем назначать ему снотворное средство, оцените возможные причины ее появления, связанные с приемом пре­паратов. Причина может быть настолько простой как изменение времени приема препарата. Например, флуоксетин, бупропион и венлафаксин не следует назначать перед сном во избе­жание риска активации и бессонницы. Избегание добавления другого препарата, в свою оче­редь, снижает вероятность межлекарственных взаимодействий.

ЛИТЕРАТУРА

1.Anderson G: A mechanistic approach to antiepileptic drug interactions. Ann Pharmacother 32:554—563, 1998.

2.Evans WE, Schentag JJ, Jusko WJ: Applied Pharmacokinetics, 3rd ed. Vancouver, Washington Applied Therapeutics,

Inc., 1992.

3.Jefferson J: Drug interactions - Friend or foe? J Clin Psychiatry 59(suppl 4):37-47, 1998.

4.Michalets EL: Update: Clinically significant cytochrome P-450 drug interactions. Pharmacotherapy 18(1):83—112,

1998.

5. Shen W: The metabolism of psychoactive drugs: A review of enzymatic biotransformations and inhibition. Biol

Psychiatry 41:814-826, 1997.

6. Winans E, Cohen L: Assessing the clinical significance of drug interactions in psychiatry. Psychiatric Ann

28(7):399-405, 1998.

Глава 54. ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Kerry L. Bloomingdale, M.D.

1. Стала ли электросудорожная терапия (ЭСТ) менее полезной в психиатрической практике
в настоящее время, когда доступен широкий спектр психоактивных препаратов?

Нет, но по прошествии времени ее роль изменилась. В действительности, ЭСТ являлась доминирующим методом биологической терапии до появления фенотиазинов в 1950-х гг. В силу того, что нейролептики, антидепрессанты и нормотимики стали широко доступны, доля ЭСТ «на рынке», естественно, уменьшилась. Однако с середины 1970-х гг. уточнение сведений о том, когда и каким образом можно безопасно использовать ЭСТ, поставило ее на определенное и заслуженное место в списке соматических видов терапии психических забо­леваний наряду с фармакотерапией.

2. Истина или заблуждение: ЭСТ полезна главным образом для лечения тяжелых и психотиче­
ских форм большого депрессивного расстройства?

Заблуждение. Мнение о том, это ЭСТ эффективна исключительно или главным образом для лечения тяжелых и психотических форм большого депрессивного расстройства, ошибоч­но. Она высокоэффективна не только при данной нозологии, но также при умеренных и даже

350 VI. Лечебные подходы в психиатрии

мягких формах большого депрессивного расстройства. Путаница возникает вследствие того, что ЭСТ, по сравнению с монотерапией антидепрессантами (без нейролептиков), более эф­фективна для лечения психотической депрессии. Более того, некоторые клиницисты находят ЭСТ более легкой в использовании, чем комбинацию антидепрессантов и нейролептиков. Кроме того, при наличии серьезных суицидальных мыслей, намерений или планов, вне за­висимости от наличия или отсутствия психотических симптомов, клиницисты, как правило, выбирают наиболее быстрое средство лечения. Хотя ЭСТ и не оказывает немедленного эф­фекта, она действует, как правило, быстрее антидепрессантов.

3. При каких психических состояниях, помимо большого депрессивного расстройства, эффек­
тивна ЭСТ?

Мания. ЭСТ, вероятно, не используется при данном состоянии чаще других методов, вследствие потенциальной быстрой эффективности нормотимиков и нейролептиков. Одна­ко ЭСТ играет особенно важную роль при лечении мании, когда: 1) пациентка находится на I триместре беременности (вследствие опасений в отношении возможного тератогенного эф­фекта нормотимиков) или 2) в анамнезе пациента имеется злокачественный нейролептичес­кий синдром.

Декомпенсация шизофрении. Временное улучшение может достигаться при лечении ост­рых форм со многими продуктивными симптомами, такими как галлюцинации, бред или вы­чурно нелепое поведение. Она может быть особенно уместной в контексте стрессора, огра­ниченного по времени, такого как утрата любимого человека или жизненный крах, вслед­ствие возможной быстроты эффекта на ЭСТ у пациента с шизофренией.

Летальная кататония. Представляет собой расстройство «общего конечного пути», вы­зываемого различными аффективными и психотическими состояниями и проявляющегося крайней степенью ригидности. Подобная ригидность может приводить к разрыву мышц, ос­трой почечной недостаточности и смерти.

ЭСТ может также вызывать улучшение при множестве других состояний, включая болезнь Паркинсона с выраженной ригидностью и злокачественный нейролептический синдром.