ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Уточните процесс дополнительной оценки.В то время как цель диагностики заключается в определении наличия либо отсутствия аутизма, дополнительная оценка направлена на выявление нужд, сильных и слабых сторон личности. Полная междисциплинарная оценка полезна при постановке начального диагноза, создания плана лечения и обучения. В группу дополнительной оценки привлекаются специ- 362 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста алисты из области психологии, педиатрии, психиатрии, трудотерапии, социальной работы, логопедии (невропатологи и физиотерапевты также часто привлекаются в зависимости от существующей соматической патологии). Рекомендуется полная дополнительная оценка ребенка в период обучения в начальной школе для составления оптимального образовательного и учебного плана. Подростки с аутизмом могут значительно выиграть в результате их всестороннего обследования с последующей тренировкой навыков общения, дополнительного образования и планирования их самостоятельной жизни вне родительского дома. Учреждения, такие как университетская клиника, или детские больницы, или университетские программы для людей с нарушением развития, могут обеспечить полноценную междисциплинарную дополнительную оценку и соответствующие рекомендации. 18. Насколько распространен аутизм? Распространенность аутизма в общей популяции — приблизительно 10—12 на 10 000 живорожденных. Если расширить рассматриваемый спектр аутистических расстройств за счет PDD (включая более мягкие варианты синдрома Аспергера и PDD-NOS), то распространенность возрастет до 20 на 10 000. Аутизм чаще встречается у мальчиков, соотношение мальчиков и девочек 4: 1. 19. Каковы причины аутизма? Точный патогенез аутизма неизвестен. Впрочем, мы точно знаем, что аутизм имеет биологическую основу, опосредованную неврологическими или нейрофизиологическим факторами. Теории о психосоциальной этиологии аутизма (например, неадекватное или неправильное воспитание) несостоятельны и имеют лишь историческое значение. Исследования ясно показали, что аутизм во многих случаях имеет генетическую основу. Симптомы аутизма, по-видимому, связаны с рядом генетических заболеваний, включая синдром хрупкости Х-хромосомы, болезнь Бурневиля—Прингла и синдром Мебиуса. Изучение семейного анамнеза показало, что аутизм имеет семейную и наследственную природу. Следующий за ребенком больным аутизмом сиблинг получает вероятность заболеть от 3 до 7%, при общепо-пуляцинном риске 0,1 %. Случаи совпадения диагноза среди дизиготных близнецов составляет 9% и достигает 60% у монозиготных. Недавние исследования дают основания предположить, что отдельные симптомы аутизма в легкой форме можно обнаружить у здоровых родственников. В этот «фенотип аутиста» можно включить молчаливость или стеснительность, затруднения речи, нарушения настроения и незначительные нейропсихологические нарушения. Способ наследования и специфичные гены, ответственные за возникновение аутизма, все еще неизвестны. Статистические модели предполагают участие от 2 до 5 генов, формирующих фенотип аутиста. Наблюдаемая гетерогенность симптомов и непредсказуемый принцип наследования аутизма заставляют допустить возможность того, что эти генетические факторы не наследуются простым образом, но подвержены генетической модификации или изменяются под воздействием факторов окружающей среды. Нейроанатомические и нейропатологические исследования аутизма выделили ряд патологических изменений, но исследования этой области еще неполны. Наиболее часто сообщается о гипоплазии специфических ядер ствола мозга, редукции клеток Пуркинье, гипоплазии червя мозжечка, нейрональной незрелости и повышенной плотности клеток в амигдале и гиппокампе. Принимая во внимание эти находки, можно предположить, что аутизм состоит в нарушении развития в раннем гестационном периоде. Функционально-диагностические исследования с помощью ЯМРТ и компьютерной томографии несколько противоречивы, но отмечают незначительное снижение метаболического уровня во фронтальной и височных областях. И, наконец, нейрохимические исследования сообщают о возможных нарушениях обмена дофамина и серотонина. Зарегистрированы также нарушения иммунитета. 20. Можно ли лечить аутизм? Аутизм обычно рассматривается как пожизненное, хроническое расстройство. Тем не менее, правильное, интенсивное и раннее лечение крайне необходимо для стимуляции развития во Глава 55. Расстройства аутистического спектра 363 всех областях и улучшения функционального развития. У детей с аутизмом лечение должно начинаться сразу после постановки диагноза, с момента, когда ребенок начинает ходить, или в дошкольном периоде. Особенные усилия следует концентрировать на развитии речи, когнитивных и имитационных навыков, социальной ответственности и правильного поведения. Последние тенденции в раннем лечении аутизма описывают несколько общих элементов эффективной программы лечения, которые включают в себя: многочасовую еженедельную работу с ребенком, соответствующим образом сформированный план обучения, высокострук турированную и контролируемую учебную атмосферу, стратегии для расширения навыков функционирования в окружающем и среди людей и функциональный, позитивный подход к пробле мам поведения (8). Дети школьного возраста нуждаются в разработке плана обучения, отвечающего индивидуальным особенностям. При соответствующем подходе к образованию практически у всех детей с аутизмом отмечается четкий, существенный прогресс в обучаемости. Эффективные образовательные программы варьируют от индивидуальной формы обучения в обычных школах до специализированных программ для студентов с аутизмом. Существует широкий выбор образовательных программ для семей. Все эффективные образовательные программы высокоиндивидуализированы, используя хорошо структурированные, систематизированные методы обучения, построенные по принципу непрерывности, повторяемости и конкретных, функциональных целей обучения. Подростки и взрослые с аутизмом часто нуждаются в особой помощи для преодоления сложных требований жизни. Группы развития навыков общения, развлечения, индивидуальная психотерапия и тренировка навыков устной речи могут помочь им приобрести необходимые качества для взрослой жизни. Участие в развлечениях своих сверстников — важная часть общественной жизни взрослых с аутизмом. Люди, страдающие аутизмом, часто имеют свои сильные стороны, которые следует поддерживать через образование и дополнительное обучение, поскольку это может быть источником уважения сверстников или быть важным в установлении профессиональных склонностей взрослой жизни. 21. Какое лечение наиболее эффективно при аутизме? Эффективные методы лечения базовых симптомов аутизма включают когнитивно-бихе-виоральную терапию, систематическое обучение и конкретный, прагматический подход к жизненным проблемам. Специалисты — педагоги и психологи — часто играют ключевую роль в разработке полноценного плана лечения больных аутизмом. Привлечение логопеда также важно, помогая аутистической личности развить свои коммуникативные способности до максимально возможного уровня. Трудотерапия и физиотерапия важны в преодолении двигательных нарушений, воздействуя как на моторные нарушения, так и на сенсорную дисфункцию. Внимание к психологическому климату в семье — важный аспект программы лечения, так же как и частое привлечение социальных работников и психологов в группу специалистов, проводящих лечение. Существует большое число альтернативных и иногда сомнительных терапевтических подходов, которые часто рекламируются в популярной литературе. Симптомы аутизма весьма сложны для родителей (и даже специалистов), поэтому может быть трудно отличить энтузиазм создателей метода от оценки его практической эффективности. Поэтому крайне важно оценить научность доказательств эффективности и безопасности метода перед тем, как рекомендовать его семье. 22. Какие препараты эффективны в лечении аутизма? В настоящее время не существует медикаментозного лечения, способного «вылечить» аутизм. Однако препараты некоторых классов используются для коррекции специфических поведенческих нарушений. Антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, используются с некоторым успехом как для коррекции рассеянности и ритуализированных форм поведения, так и для коррекции нарушений настроения и тревожности, которые 364 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста иногда присутствуют у больных аутизмом. Хотя напрямую антидепрессанты не воздействуют на социальные или коммуникативные нарушения, они улучшают эти функции по мере де-зактуализации ритуалов и снижения тревожности. Психостимуляторы использовались для снижения уровня активности и улучшения объема внимания некоторых детей, которые затем, возможно, лучше реагируют на бихевиорис-тическую терапию и более способны к обучению. В то время, как эпизодические исследования сообщают о некоторой эффективности психостимуляторов у детей с аутизмом, критический обзор исследований о терапии психостимуляторами показал или незначительный эффект, либо отсутствие клинически заметного улушения. Антипсихотические препараты также рассматривались в качестве корректоров некоторых симптомов аутизма. Большинство исследований оценивало клиническую эффективность га-лоперидола, который оказался эффективным для снижения гиперактивности, агрессивности, ажитации, стереотипного поведения и в ряде исследований — нестабильности настроения. Более новые атипичные антипсихотические препараты могут быть полезны для лечения агрессивного поведения и гиперактивности при меньших побочных эффектах. И, наконец, противосудорожные препараты используются у больных аутизмом, страдающих от эпилептиформных припадков. Эти препараты также могут быть эффективны для коррекции агрессивного поведения и эпизодов эксплозивных вспышек, особенно у детей, страдающих эпилепсией. 23. Каков прогноз у детей с аутизмом? При соответствующих и интенсивных обучающих и лечебных вмешательствах у детей с аутизмом отмечается улучшение. Наиболее тяжелыми являются, как правило, дошкольные годы, так как у детей, страдающих аутизмом, в этот период имеется меньше всего социальных и коммуникативных навыков и наиболее выражены поведенческие нарушения. Тяжесть социальных и коммуникативных расстройств, как правило, уменьшается по мере взросления детей. Соответствующая медицинская поддержка должна продолжаться на протяжении детского и подросткового периода. Подростковый период может быть трудным для многих пациентов с аутизмом, вследствие постоянного возрастания социальных и организационных требований. Кроме того, у некоторых подростков и взрослых с аутизмом, функционирование которых находится на высоком уровне, могут развиваться депрессивные нарушения. Были проведены исследования больных аутизмом на протяжении всей их жизни. Эти исследования основаны на наблюдении за пациентами, не получавшими современного интенсивного лечения, и, следовательно, результаты этих исследований показали слишком негативные исходы течения аутизма. Оказалось, что 5—17% лиц, страдающих аутизмом, могут работать и вести независимую взрослую жизнь. Наиболее важными позитивными прогностическими признаками являются появление функциональной речи в возрасте до 5 лет и когнитивные способности, превышающие уровень умственной отсталости (т.е. IQ>70). Кроме того, представляется, что индивиды с аутизмом лучше всего функционируют в окружении, которое хорошо соответствует их специфическим потребностям. Хорошей новостью на сегодняшний день является все большее число детей с аутизмом, показывающих неожиданно хорошие результаты лечения. 24. Каким образом аутизм связан с другими психическими расстройствами? У пациентов, страдающих аутизмом, можно наблюдать симптомы других психических расстройств. Лечение сопутствующих нарушений повышает вероятность эффективности лечения симптомов аутизма. Некоторые наиболее частые сопутствующие расстройства включают: Аффективные расстройства. Расстройства настроения и тревожные расстройства довольно часто встречаются при аутизме. Обнаружено, что у пациентов с аутизмом, а также среди родственников первой степени родства выше частота депрессивных нарушений. При аутизме также отмечается более высокий уровень тревожности, который может быть ответственным за поведенческие нарушения, сопротивление к изменениям социальной среды и склон- Глава 56. Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью 365 ность к ритуалам. Вследствие того, что многие индивиды с аутизмом не обладают вербальными навыками, позволяющими точно описать симптомы, клиницист должен уделять внимание вегетативным признакам и прочим невербальным маркерам данных состояний. Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) присутствует у некоторых, но, естественно, не у всех детей с аутизмом. Многие дети с аутизмом страдают от некоторых характерных симптомов РДВГ, таких как гиперактивность и рассеянность. Умственная отсталость. Это состояние часто сопутствует аутизму. Однако некоторые навыки у детей, страдающих аутизмом, могут оставаться интактными; таким образом, важно, чтобы психологическое тестирование проводилось врачом, знающим о диагнозе, и чтобы тесты на интеллект соответствовали способностям и пониманию индивида. Например, невербальные тесты на интеллект или невербальные адаптации тестов больше подходят для детей младшего возраста, страдающих аутизмом, а также для лиц, имеющих сниженные вербальные навыки. У больных аутизмом, не имеющих умственной отсталости, обнаруживается характерное сочетание сильных и слабых когнитивных черт, в котором навыки зрительного восприятия часто более развиты, чем вербальные способности, а способность к решению конкретных задач развита выше, чем абстрактное мышление. Таким образом, у больных аутизмом, имеющих высокий уровень функционирования, часто наблюдаются специфические нарушения обучения, которые можно корректировать с помощью индивидуального подхода. ЛИТЕРАТУРА 1.Attwood T: Asperger's Syndrome: A Guide for Parents and Professionals. London, Jessica Kingsley Publishers, 1998. 2.Bailey A, Phillips W, Rutter M: Autism: Toward an integration of clinical, generic, and neuropsychological, and neu- robiological perspectives. J Child Psychol Psychiatry 37:89-126, 1996. 3. Bryson S, Smith I: Epidemiology of autism: Prevalence, associated characteristics, and implications for research and service delivery. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 4:97-103, 1998. 4. Cohen DJ, Volkmar FR (eds): Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, 2nd ed. New York, John Wiley & Sons, 1997. 5.Cook EH: Genetics of autism. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 4:113-120, 1998. 6.Courchesne E: Brainstem, cerebellar, and limbic neuroanatomical abnormalities in autism. Curr Opin Neurobiol 7:269-278, 1997. 7.Dawson G (ed): Autism: Nature, Diagnosis, and Treatment. New York, Guilford Press, 1989. 8.Dawson G, Osterling J: Early intervention in autism. In Guralnick MJ (ed): The Effectiveness of Early Intervention. Baltimore, Paul H. Brookes, 1997, pp 307-326. 9. Hagerman RJ, Cronister A (eds): Fragile X Syndrome: Diagnosis, Treatment, and Research. 2nd ed. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1996. 10.Lindberg B: Underatsnding Rett's Syndrome. Toronto, Hogrefe and Huber, 1991. 11.Lord C, Rutter M, LeCouteur A: Autism Diagnostic Interview - Revised: a revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with positive pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord 24:659—685, 1994. 12. Lord C, Rutter M, Di Lavorce PC: Autism Diagnostic Observation Schedule - Generic. Chicago, University of Chicago Department of Psychiatry, 1998. 13. Schopler E, Reichler RJ, Renner BR: The Childhood Autism Rating Scale (CARS). Los Angeles, Western Psychological Services, 1988. Глава 56. РАССТРОЙСТВО С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|