Подростковый период (13—IS лет) Период зрелости

Подросток скорее непоседлив, чем Пациент дезорганизован, неспособен

гиперактивен к планированию своей работы

Глава 56. Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью

Деятельность в школе дезорганизована и не доводится до конца

Большинство заданий откладывается

Подросток занимается рискованными видами деятельности (гонки, экспе­риментирование с наркотиками)

Плохие взаимоотношения со сверстниками

Низкая самооценка

Трудности при общении с лицами, наде­ленными властью.

Забывчив, теряет вещи

Часто меняет работу, друзей и знакомых

Пациент неверно оценивает имеющееся время, часто опаздывает

Лабильность настроения и внезапные вспышки гнева

Много проектов начинается, но мало дово­дится до конца.

3. Необходимо ли наличие гиперактивности для постановки диагноза?

Нет. Хотя черты гиперактивности безошибочно указывают на данное расстройство (и, следовательно, ранее являлись главным диагностическим признаком), сегодня нам известно, что лишь менее чем у половины пациентов с РДВГ имеется гиперактивность. Истинная ги­перактивность намного чаще встречается у мальчиков; это приводит к тому, что мальчики, страдающие данной патологией, выявляются и лечатся чаще девочек. Даже при отсутствии гиперактивности у пациентов наблюдаются непоседливость, повышенная речевая актив­ность, пациенты часто теряют смысл того, о чем говорят, беспокойны, могут вставать и хо­дить вокруг, непрерывно топают ногами или постукивают пальцами и/или не могут «отклю­чить свои мысли, чтобы заснуть» ночью.

4. Каковы причины РДВГ?

Точные причины не установлены, но обычно отмечается отчетливая генетическая пред­расположенность к развитию этого расстройства в некоторых семьях. В исследованиях усы­новленных детей установлено, что для манифестации расстройства генетические факторы намного более важны, чем средовые. В близнецовых исследованиях не было обнаружено полной конкордантности, что указывает на участие в этиологии РДВГ и других факторов. Тем не менее, на сегодняшний день лишь один фактор продемонстрировал четкую связь с этиологией РДВГ — это курение матери во время беременности. В 6 близнецовых исследо­ваниях пациентов с РДВГ уровень конкордантности составил 60—80%.

5. Сохраняется ли РДВГ у взрослых?

В тот период, когда в качестве основного диагностического критерия расстройства рас­сматривалась гиперактивность, считалось, что РДВГ представляет собой задержку наступле­ния зрелости, которая в дальнейшем проходит. Однако в последующие годы была установле­на генетическая основа расстройства, а у детей с РДВГ по мере взросления продолжают со­храняться симптомы и нарушения, было признано, что взрослые также могут страдать РДВГ. Формальные критерии РДВГ для взрослых в DSM отсутствуют, поэтому расстройство клас­сифицируется в рубрике «РДВГ- частичная ремиссия» или «РДВГ - неуточненное».

Частота распространенности зависит от того, как определять «распространенность». При использовании строгих диагностических критериев выставленный ребенку диагноз РДВГ можно обнаружить уже у взрослого в 33% случаев. Если же принять расширенное по­нимание диагностических критериев, т.е. «расстройство возможно есть», когда обнаружива­ется 5 из 9 признаков расстройства (вместо 6 из 9 для строгой диагностики), то распростра­ненность РДВГ у взрослых, которым в детстве был выставлен диагноз РДВГ, достигает 80%. К счастью, у взрослых сохраняется эффективность препаратов и лечения, применяемого у детей.

Взрослым, однако, необходимо назначать дополнительную терапию, поскольку они все время тяготятся заболеванием, теми возможностями в жизни, которые они уже упустили из-за поздно начатого лечения. Им нужно также изменить свое самовосприятие, приняв свое заболевание РДВГ, понять, что эти симптомы лишь следствие болезни, и они не являются «ленивыми, тупыми или сумасшедшими» (5а).

368 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

6. Насколько часто встречается РДВГ?

РДВГ является наиболее частым расстройством поведения, встречающимся в детском возрасте. В DSM-IV распространенность данного нарушения у детей оценивается в 3—5%. Однако, при попытке определить распространенность данного заболевания согласно крите­риям DSM-IV, диагностический акцент делался на существовании нарушений внимания; при этом исследователи неожиданно обнаружили значительно более высокую распростра­ненность заболевания, например в штате Теннеси, где каждый ребенок школьного возраста водном округе прошел скрининг-обследование, и в Германии, где аналогичное исследование проводилось годом ранее. В обоих исследованиях распространенность превышала 10%.

При использовании новых критериев, распространенность заболевания была высокой: больные с изолированными симптомами невнимательности составляли 4,9—9%, пациенты с симптомами импульсивности/гиперкинезами — 3,4—3,9%, а сочетание этих типов достига­ло 4,4—4,8%. С использованием критериев DSM-IV заболевание выявлялось у девочек чаще, чем раньше.

7. Возможны ли гипердиагностика или избыточное лечение при РДВГ?

Данное представление возникло вследствие множества факторов:

• Рост осведомленности общественности об этом заболевании.

• Принятие расширенных диагностических критериев.

• Лучшее понимание течения болезни и ее непосредственного влияния на взрослую
жизнь, что служит основанием для длительного и непрерывного лечения.

• Уменьшение опасений насчет задержки роста, предрасположенности к злоупотребле­
нию психоактивными веществами и длительному эффекту стимуляторов.

• Возрастание частоты лечения взрослых.

В действительности, данное состояние продолжает большую часть времени оставаться нераспознанным и не лечится. Даже если принять самую низкую оценку распространенно­сти (3%), то лишь у одного из трех детей, страдающих данным заболеванием, оно диагности­руется и ему проводится лечение.

8. Каким образом диагностируется РДВГ?

Диагноз РДВГ - клинический, его устанавливают на основе тщательного сбора анамне­за, опроса многих людей и сбора информации из разных источников. Чем больше данных до­ступно клиницисту, тем лучше. Процесс начинается со сбора анамнеза — от родителей ребен­ка или непосредственно у взрослого пациента — определяется наличие стойких, существую­щих на протяжении всей жизни поведенческих нарушений, затрагивающих все сферы жизни пациента. Различные исследователи группировали характерные симптомы РДВГ по шкалам и спискам. Среди наиболее часто используемых:

Шкалы оценки РДВГ

Для клиницистов Для преподавателей Для родителей

Brown scales Connors Teacher's List Опросник для родителей

Auchenbach scale Vanderbilt Teacher's Scale Коннорса

Полная оценочная шкала (Connors Parent's Checklist)

РДВГ для учителей (ADHD Comprehensive Teacher Rating Scale, ACTeRS)

Школьные записи и дневники полезны для установления продолжительности существо­вания симптомов отвлекаемости, поведенческих нарушений и неспособности проявить больным свои возможности.

9. С какими состояниями проводится дифференциальный диагноз РДВГ?

Для исключения состояний, которые можно ошибочно принять за РДВГ, следует собрать тщательный анамнез. Это осложняется тем фактом, что РДВГ может сопутствовать любому из этих состояний.

Глава 56. Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью

Дифференциальный диагноз РДВГ

Сопутствующие состояния