Опишите лечение энуреза десмопрессином.

Выпускаемый в виде назального спрея, DDAVP обладает эффективностью и способно­стью предотвращать рецидивы, равной имипрамину, при отсутствии вегетативных побочных

эффектов и риска снижения функции сердечной проводимости. Однако терапия DDAVP весьма дорога (3—6 долларов США за ночь). Есть отдельные сообщения о гипонатриемии, вызванной применением десмопрессина, и нескольких ятрогенных судорожных припадках, вероятно, обусловленных этой гипонатриемией. Для предотвращения этого при приеме дес­мопрессина следует ограничить вечернее употребление жидкости ребенку до 1 стакана. Роди­телей следует предупредить о том, что при появлении у ребенка тошноты, рвоты и головных болей необходимо прекратить использование десмопрессина и определить сывороточный уровень электролитов.

25. Оправдывают ли эффект от этих препаратов риск, связанный с их использованием?

Оба препарата имеют свои плюсы и минусы. Некоторые клиницисты считают, что дости­гнутый эффект прекращения явлений энуреза (например, стойкая ремиссия на протяжении 3 мес.) говорит об излечении энуреза с вероятностью рецидива значительно ниже, чем при

394 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

спонтанной ремиссии. Такое мнение не подтверждается данными эмпирических наблюде­ний. Временное применение любого из этих препаратов (например, в летнем лагере или при ночевке с друзьями) является полностью оправданной и может действительно способство­вать социализации ребенка. Для таких пациентов риск и стоимость продолжительного при­менения этих препаратов полностью компенсируется психосоциальной выгодой. В дальней­шем следует каждые 3 месяца снижать дозу препарата, чтобы определить степень готовности пациента к ремиссии.

26. Эффективны ли другие препараты?

Опубликовано несколько отдельных сообщений об успешном применении других лекар­ственных средств. СИОЗС, особенно флуоксетин и сертралин (в дозах, сравнимых с приме­няемыми для развития антидепрессивного эффекта), кажутся перспективными, хотя меха­низм их действия неясен (неизвестно, повышают ли они выброс АДГ, вызывают ли сокраще­ние гладкой мускулатуры мочевого пузыря или действуют посредством других, еще не уста­новленных механизмов). В недавно проведенном в Финляндии исследовании обследовались 29 детей. В ходе исследования было обнаружено, что индометацин в дозе 100 мг/сут. приво­дил к «некоторому улучшению» (при этом ребенок полностью мог контролировать мочеис­пускание лишь в 14% случаев) по сравнению с 93% в группе детей, получавших десмопрес-син. Возможно, что наблюдаемое улучшение связано с уменьшением в сыворотке и моче концентрации простагландина Е (вызывающего сокращение мочевого пузыря).

27. Каким образом родители должны реагировать на мокрую постель?

• Ребенка следует поощрять за попытки остановить мочеиспускание, как только он или
она понимает, что постель стала мокрой. В подобной ситуации нужно направить ребенка
в туалет, если мочевой пузырь еще не опорожнен до конца.

• Ребенок должен самостоятельно переодеться в чистую пижаму и положить сухое поло­
тенце поверх влажного места на кровати; для повышения самостоятельности ребенка чистую
пижаму и полотенце следует размещать на стуле рядом с кроватью перед отходом ребенка ко
сну.

• Утром ребенок должен помыться и постирать пижаму.

• Как и в случае с загрязнением фекалиями, родители и сибсы должны всячески избегать
критики, унижений или наказаний. Поддержка и поощрение достигнутых успехов уменьша­
ет психологическую травматизацию и ускоряет процесс научения.

Ниже приведены несколько рекомендаций практического характера, которые могут по­мочь уменьшить негативное влияние и фрустрацию со стороны семьи: лучше использовать тонкое нижнее белье. Простыни и постельные принадлежности можно защитить посред­ством полотенца, помещаемого под ягодицы ребенка, а матрас можно накрыть клеенкой. Простыни можно сушить на воздухе и дважды в неделю стирать. Родителям необходимо на­помнить о том, что проблема носит скорее эстетический, чем санитарно-гигиенический ха­рактер (т.е. моча стерильна). Во избежание инфантилизации, у детей старше 4 лет (при нор­мальном психическом развитии) памперсы и пеленание с клеенкой применять не следует.

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Автор выражает глубокую признательность Carol Green, Janet Nakata, Bart Schmitt и Lin Borden.

ЛИТЕРАТУРА

1.Aladjem M, Wohl R, Boichis H, et al: Desmopressin in nocturnal emesis. Arch Dis Child 57:137-140, 1982.

2.Feeney D, Klykylo W: SSRI treatment ofenuresis (letter). J Am Acad Child Adol Psychol 36:1326-1327, 1997.

3.Fergusson DM, Horwood U, Shannon FT: Factors related to the age of attainment of nocturnal bladder control: An

8-year longitudinal study. Pediatrics 78:884-890, 1986.

4.Foreman D, Thambirajah M: Letter to the Editor. Child Abuse Negl 22:337, 1998.

5.Hoekx L, Wyndaele J, Vermandel A: The role of bladder feedback in the treatment of children with refractory noctur-

nal enuresis associated with idiopathic detrusor instability and small bladder capacity. J Urol 160:858—860, 1998.

Глава 60. Злоупотребление психоактивными веществами у подростков 395

6. Kaplan SL, Breit M, Gauthier В, et al: A comparison of three nocturnal enuresis treatment methods. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 28:282-286, 1989.

7. Levine MD, Bakow H: Children with encopresis: A study of treatment outcome. Pediatrics 58:845-852,1976.

8. Levine MD: Encopresis: Its potentiation, evaluation and alleviation. Pediatr Clin North Am 29:315—330, 1982.

9. Morrow J, Yeager C, Lewis D: Encopresis and sexual abuse in a sample of boys in residential treatment. Child Abuse

Negl 21:11-18, 1997.

10.Schmitt BD: Toilet training refusal: Avoid the battle and win the war. Contemp Pediatr 4(12):32—50, 1987.

11.Schmitt BD: Your Child's Health.2nded.New York, Bantam Books, 1991.

12.Rapoport JL, Mikkelsen EJ, Zavadil A, et al: Childhood enuresis. II: Psychopathology, tricyclic concentration in plas-

ma, and antienuretic effect. Arch Gen Psychiatry 37:1146-1152, 1980.

Глава 60. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ У ПОДРОСТКОВ

Frederick В. Hebert, M.D., and Gordon К. Farley, M.D.

1. Насколько часто встречается злоупотребление психоактивными веществами у подростков?

Прием и злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами в США представляет собой достаточно распространенную и серьезную проблему, которая иногда мо­жет угрожать жизни подростка. В одном из исследований, проводимых в крупном городе, из­учались причины обращения в кабинет неотложной психиатрической помощи. Среди всех подростковых обращений в 35% случаев было заподозрено или подтверждено злоупотребле­ние психоактивными веществами. Около 1/3 восьмиклассников и 2/3 учеников 12-го класса принимают алкоголь. Свыше половины учеников 12-го класса признались, что водили ма­шину в нетрезвом виде. Более чем 50% автомобильных аварий с летальным исходом проис­ходили с участием водителей младше 20 лет, находящихся в нетрезвом состоянии. Значитель­но больше половины всех учеников 12-го класса признались, что пробовали употреблять ма­рихуану. Сообщается о том, что прием кокаина и крэка широко распространен среди подростков. Установлено, что 10—15% всех подростков будут иметь в будущем серьезные проблемы, связанные с приемом алкоголя и других психоактивных веществ.

Учитывая то, насколько распространен прием психоактивных веществ взрослыми с це­лью изменения настроения и эмоционального состояния, неудивительно, что злоупотребле­ние психоактивными веществами также является одной из наиболее частых проблем у под­ростков. Взрослые принимают психоактивные вещества для того, чтобы проснуться утром, лучше спать ночью, получать большее удовольствие от секса, повысить свою активность и бодрость, а также с целью самолечения психических нарушений. К 15 годам подросток многократно наблюдает (как в реальной жизни, так и из средств массовой информации), как люди, которых он уважает и любит, курят, принимают или даже вводят внутривенно психо-

активные вещества.

2. Перечислите наиболее часто употребляемые психоактивные вещества?

Наиболее часто принимаемые психоактивные вещества включают (в порядке убывания частоты):

Алкоголь

Табак/никотин

Марихуана

Психостимуляторы Амфетамины Декседрин

Метилфенидат (Риталин) Кокаин

Аноректики, как выписываемые по рецепту (Preludin, Tenuate), так и получаемые без рецепта

396 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

Галлюциногены

Лизергид и диэтиламид

Псилоцибин

Мескалин

Фенциклидин

Кетамин

Наркотики и анальгетики Морфин Кодеин Героин

Летучие субстанции (вдыхаемые)

Растворители (газолин, разбавитель для краски, бензин, ацетон) Толуол (клей для пластика и резины) Аэрозольные спреи (краска, лак для волос, пищевое масло) Криогенные охлаждающие жидкости (фреон)

Ссдативные/1ипноти'|сские средства

Барбитураты

Препараты, подобные барбитуратам

Метаквалон

Бензодиазепины (например, Либриум, Валиум, Ксанакс, Хальцион)

Антихолинергические препараты

Атропин, некоторые антигистаминные средства, противопаркинсонические средства (Артан, Кема-

дрин) Скополамин

Клубные психоактивные средства

Метилендиоксиметамфетамин (MMDA) Гаммагидроксибутират (GHB)

3. Каковы основные принципы лечения острой интоксикации любым психоактивным препаратом?

При острой интоксикации основным является поддержание жизненно важных функций до момента точного установления препарата, вызвавшего интоксикацию. Неотложное лече­ние интоксикации или острого отравления психоактивным веществом является высокоспе­циализированным; его лучше всего проводить в условиях соматического или психиатриче­ского стационара, где имеются необходимые средства.

4. Чем опасна алкогольная интоксикация?

Алкогольная интоксикация встречается довольно часто и нередко в комбинации с други­ми веществами, чаще всего с седативными/гипнотическими средствами. Симптомы варьи­руют в зависимости от способа введения, дозы препарата, конкретного вещества, наличия в анамнезе сведений о его употреблении или злоупотреблении и периоде времени, в течение которого пациент принимал препарат. Алкогольную интоксикацию следует подозревать при быстрых изменениях психического статуса, поскольку алкоголь быстро всасывается через слизистую оболочку желудка. Лабораторное подтверждение приема алкоголя получить легко, однако поведенческие симптомы лишь приблизительно соотносятся с уровнем алкоголя в крови. Сравнительно ранними признаками являются: нистагм в крайнем латеральном по­ложении, слабая дизартрия и слабая атаксия.

Наиболее важный аспект лечения состоит в том, чтобы не допустить у пациента развития комы. Некоторые подростки умирают при сильном алкогольном опьянении от остановки дыхания, вызванной высокой концентрацией алкоголя в крови, приведшей к блокаде дыха­тельного центра головного мозга. Интоксикация алкоголем является фактором риска для им­пульсивного поведения и небезопасного секса, драк и автомобильных аварий.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: