Расскажите о депрессии у подростков.

Несмотря на недостаток информации по этой проблеме, большинство клиницистов убеждены в том, что подростки, депрессия которых сходна по своим признакам с эндогенной депрессией у взрослых, хорошо реагируют на прием ТЦА. Большая депрессия у подростков характеризуется постепенным началом, анорексией, потерей веса, бессонницей среди ночи и ранним пробуждением, психомоторными нарушениями и наличием тяжелой депрессии в семейном анамнезе. Ранние утренние пробуждения настолько сильно отличаются от обыч­ного для подростков режима (поздние пробуждения с поздним засыпанием), что они сразу должны вызывать у врача подозрение в отношении депрессии. Многие подростки после ко­роткого пребывания в больнице без фармакотерапии перестают внешне выглядеть депрес­сивными. Достоверность лабораторных тестов для диагностики депрессии (например, декса-метазонового теста) сомнительна. Как и у взрослых, диагноз основывается на анамнезе и объективных данных. Обращайте внимание на наличие расстройств настроения в семей­ном анамнезе.

12. Какие могут возникнуть проблемы в терапии депрессивных состояний у подростков?

Проблемы касаются вопросов диагностики. У большинства подростков проявления деп­рессии отличаются от таковых у взрослых. При наличии у подростков симптомов депрессии, характерных для взрослых (например, потеря веса, уменьшение продолжительности сна, снижение энергии), к этим симптомам могут присоединиться слуховые галлюцинации. Не­которые данные указывают на то, что у этих подростков может в дальнейшем развиваться би­полярное расстройство. Поэтому таким подросткам с галлюцинациями может помочь назна­чение препаратов, стабилизирующих настроение перед терапией антидепрессантами или нейролептиками, или же в комбинации с ними.

Другая проблема с диагностикой возникает, когда у подростков имеется агрессия и раз­дражительность, но отсутствуют идеи величия или галлюцинации. Такое сочетание раздра­жительности и агрессии чаще всего встречается у подростков, страдающих расстройством поведения; такой диагноз обычно и ставят детские психиатры. Взрослые психиатры и психи­атры широкого профиля более склонны ставить диагноз биполярного расстройства и начи­нать лечение с нормотимиков, таких как вальпроевая кислота. Это рискованно, поскольку у подростков вальпроаты вызывают иногда значительные побочные эффекты. У девочек-подростков отмечалось выпадение волос, что является лишь временной проблемой, но поли-кистоз яичников, развивающийся у них, сохраняется на протяжении всей жизни. Многие детские психиатры считают, что диагноз биполярного расстройства не следует ставить при

15.

14.

озраста

Глава 61. Принципы психофармакотерапии у детей и подростков

«л. Более вы-чения и в не-

> ребенка? так как кли-dm принима-нх одну и ту ию жировой препаратов мания и на-i, что как по-гй препарата сушествлять ка в течение и самостоя-елесообраз-

линицистов >нлогенной

подростков среди ночи

депрессии ся от обыч-о они сразу после ко- гтъ депрес-мер, декса-«а анамнезе

- в семей-

иения деп-ледрессии, ■ости сна, вини. Не-

Пъся би-

Ю"гь назна-^чи или

жраз-раздра-■ройством ыипсихи-н наяи-■кшмьку

L но пали- Многие при

отсутствии психоза или мании, даже если отмечается повышенная раздражительность. Эпи­демиологические исследования показывают, что расстройства поведения встречаются во много раз чаще, чем биполярное расстройство. Назначение седативного препарата (подобно­го вальпроатам) каждому подростку с раздражительностью не позволяет подтвердить диа­гноз, но может создавать впечатление, что пациенту стало существенно «лучше», благодаря нормализующему эффекту.

13. Имеется ли у подростков риск передозировки препаратов?

Способность подростков быстро изменять свои решения и поведение диктует необходи­мость быть осторожным. Суицидальные попытки у подростков встречаются чаще, чем в дру­гих возрастных группах, причем многие из них совершаются путем передозировки препара­тов. Это обусловливает необходимость тщательной оценки суицидального риска и наблюде­ния за подростками, принимающими препараты с высоким риском летального исхода при передозировке (например, ТЦА, литий).

14. Расскажите об амбулаторном лечении подростков с депрессивными нарушениями.

В случае амбулаторного лечения за один раз пациенту выписывается лишь небольшое ко­личество препарата. Таким образом, пациента следует тщательнее контролировать или найти в его окружении ответственного взрослого, способного контролировать прием или выдачу препарата. При повторных визитах пациента необходимо задать вопросы о нарушениях сна. При повторяющейся бессоннице с пробуждениями среди ночи или ранними пробуждения­ми пациент должен возобновить прием терапевтических доз препарата и продолжать поддер­живающую терапию в течение года. Подобный длительный терапевтический подход являет­ся экстраполяцией соответствующих схем лечения у взрослых. На сегодняшний день испы­тания препаратов у подростков не продемонстрировали серьезных преимуществ антидепрес­сантов перед плацебо, но практические врачи отмечают значительное клиническое улучше­ние у больных с клинической картиной большой депрессии.

15. Являются ли новые препараты более безопасными?

Да. Многие из новых антидепрессантов (например, флуоксетин и сертралин) используют­ся у подростков и являются менее токсичными при передозировке, чем ТЦА, и поэтому они более безопасны при использовании. Флуоксетин представляет собой селективный ингиби­тор обратного захвата серотонина (СИОЗС), который наиболее часто назначают подросткам с депрессией, поскольку получены хорошие результаты его широкого применения у взрослых. Тразодон также успешно применяется в дозах до 400 мг/сут. Учитывая, что тразодон является полностью седативным препаратом и может вызывать сонливость, раньше его назначали, раз­деляя дневную дозу на несколько приемов. В настоящее время тразодон чаще используется в качестве дополнения к терапии флуоксетином для облегчения засыпания. Его принимают перед отходом ко сну после приема пищи. Развитие антихолинергических и кардиальных по­бочных эффектов маловероятно, но сообщалось о случаях приапизма после начала лечения.

Этот побочный эффект является относительным противопоказанием для назначения препа­рата подросткам мужского пола. Подобно всем известным сегодня антидепрессантам, тразо­дон выделяется с грудным молоком и не должен назначаться кормящим матерям. Он относит­ся к препаратам категории С вследствие повышенной легкости проникновения через фе-топлацентарный барьер. В целом, указанные препараты более безопасны, чем трицикличес-кие антидепрессанты и, по меньшей мере, столь же эффективны и лучше переносятся.

16. Все ли виды депрессивных состояний у подростков похожи на депрессии у взрослых?

Хотя большинство депрессивных нарушений поддаются терапии антидепрессантами, многие депрессивные состояния у подростков не соответствуют всем стандартным критери­ям депрессии. Атипичные депрессии у взрослых сопровождаются дисфорией, но у подрост­ков на фоне депрессии сохраняется реактивность настроения (т.е. они отвечают изменением настроения на замечания собеседника). Кроме того, в анамнезе пациента может иметь место

406 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

повышенная чувствительность к отказам на просьбы. Вместо потери веса и нарушений сна у подростков может отмечаться увеличение аппетита или увеличение веса, а также продолжи­тельность сна свыше 10 ч в сут. Любое нарушение сна у подростков необходимо дифферен­цировать от частой подростковой привычки поздно засыпать и просыпаться при адекватной общей продолжительности сна в целом. Пациенты могут также жаловаться на сильную уста­лость и свинцовую тяжесть в конечностях.

17. Какие препараты применяются при атипичной депрессии?

В ранних исследованиях было продемонстрировано, что ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) эффективнее ТЦА для лечения атипичной депрессии у лиц молодого возраста. В од­ном исследовании обнаружено, что у 75% подростков, не реагирующих на терапию ТЦА, эф­фективным оказался фенелзин. Побочные эффекты были довольно многочисленными, но проблем с соблюдением диетических рекомендаций было меньше, чем у 1/3 больных. У боль­шинства пациентов не наблюдалось выраженных побочных эффектов, даже в случае нарушения диеты. В последних исследованиях показано, что картина атипичной депрессии может опреде­ляться в том числе и возрастом пациента. Обнаружено, что у подростков, не реагирующих на ле­чение ТЦА, часто отмечается улучшение при присоединении к лечению лития. При приеме те­рапевтических доз лития эффект развивается постепенно (через 2 нед.), но улучшение довольно стойкое. Атипичная депрессия может быть также проявлением биполярного расстройства; в та­ких случаях может возникнуть необходимость в смене терапии. При атипичной депрессии хоро­ший эффект также может быть достигнут с помошью СИОЗС и венлафаксина.

18. Могут ли более новые препараты использоваться для лечения атипичной депрессии?

Опасения в отношении возможности смертельной передозировки лекарственных средств привели к поиску более безопасных препаратов для лечения депрессивных состояний у под­ростков. Флуоксетин получил широкое применение у взрослых, но есть ряд исследований, проведенных среди подростков. Бупропион, который не относится ни к ТЦА, ни к СИОЗС, оказался эффективен для лечения атипичной депрессии у взрослых. Он показал стимулиру­ющий эффект, а его внедрение было отсрочено в связи с развитием судорожных припадков у пациентов с булимией, принимающих бупропион. Суммарный риск низок, если принима­емая доза не превышает 400 мг/сут.; при этом разовая доза не должна превышать 150 мг. Обычная доза у взрослых составляет 150 мг перорально 2 раза в сут.; типичная доза для под­ростков - 250 мг/сут. или даже меньше. При приеме бупропиона изредка отмечались нару­шения менструального цикла. Оба препарата безопаснее при передозировке, чем ТЦА, ИМАО или литий.

ПСИХОЗ

19. Какие типы психозов наблюдаются у детей и подростков?

Психоз у детей и подростков может быть проявлением первичного психическое заболева­ния или быть вторичным, т.е. симптомом соматического состояния (например, интоксика­ции). Делирий обычно является результатом приема лекарственных препаратов (случайным образом у детей или с целью развлечения — у подростков). В любом случае лечение направ­лено на причину психоза, но возбуждение и ажитация, вызванные делирием, могут нуждать­ся в отдельной специальной терапии.

20. Опишите лечение делирия у детей и подростков.

Лечение обычно начинается с госпитализации в отделение закрытого типа (при необхо­димости используется изоляция или ограничение). Ажитация, вызванная делирием, также может потребовать назначения соответствующего препарата. Мечущегося ребенка также мо­жет понадобиться успокоить перед проведением сканирования мозга, ЭЭГ или рентгеногра­фического исследования.

Подростков, принимающих галлюциногены, обычно можно успокоить словами. У паци­ентов, принимающих фенциклидин (РСР), возбуждение может быть вызвано неожиданным

I

для и с ва:

21. Что

Боч

Оо беннопоз тиков меня в виде 2 нед. чески и у них. Один из Оланз

Каше

Манка У детей т галлюикш сайты. Гаи менить У

числа являютс*

24.

СТЬЮ. -

циа нее есл наь кар

Т0В11—- -И УРОЬг:

Глава 61. Принципы психофармакотерапии у детей и подростков

средств у под-^заний, ИОЗС, гулиру-сов шма-150 мг. под- нару-ТЦА,

:ика-

шым

для них вмешательством врача. Такие пациенты могут наносить серьезные повреждения себе и окружающим, поскольку анестетическое действие фенциклидина не позволяет им чувство­вать болезненные ранения (даже переломы длинных трубчатых костей. — Примеч. пер.).

Возбуждение и делирий можно купировать с помощью галоперидола в дозе 0,1—0,3 мг/кг в течение 1 ч; при этом побочным эффектом может быть развитие острой дистонии. Зачас­тую этот побочный эффект пугает пациента и членов его семьи больше, чем сам делирий. Каждого ребенка или подростка, которым был введен галоперидол, следует тщательно на­блюдать в течение 24 ч, чтобы своевременно осуществлять терапию дистонических реакций. Как правило, дистония легко купируется назначением бенадрила (дифенгидрамин) в дозе 25—50 мг внутрь или внутримышечно.

21. Что можно рассказать о хронических психотических заболеваниях, сопровождающих аутизм
и травмы головы?

В последнее время для лечения стереотипных расстройств поведения у детей с аутизмом стали применяться лекарственные препараты. Кломипрамин и флуоксетин вызывают редук­цию стереотипных действий и движений. Пациенты с хроническими психозами, возникши­ми после черепно-мозговой травмы, при аутизме или сопровождающиеся стойкими наруше­ниями развития могут хорошо реагировать на небольшие дозы галоперидола, который вызы­вают редукцию стереотипных и агрессивных действий.

22. Может ли кратковременное применение антипсихотических препаратов вызвать тяжелые по­
бочные эффекты?

Основную опасность представляет возможность развития двигательных расстройств, осо­бенно поздней дискинезии (ПД). Развитие ПД при кратковременном применении нейролеп­тиков маловероятно. Однако у детей и подростков может развиваться ограниченная во вре­мени форма ПД после приема нейролептиков на протяжении 6 мес. Симптомы проявляются в виде хореоформных движений конечностей или в виде атаксии и обычно исчезают спустя 2 нед. после отмены препарата, но могут и сохраняться в течение 3-12 мес. У многих хрони­чески больных детей и подростков терапия нейролептиками может продолжаться годами; и у них, как и у взрослых, имеется риск развития орально-буккальной поздней дискинезии. Один из новейших атипичных нейролептиков рисперидон также вызывает дискинезию. Оланзапин дает значительное увеличение веса и акатизию.

23. Какие психические заболевания могут стать первичной причиной психоза?

Маниакальное состояние, шизофрения и депрессия могут проявляться в виде психоза. У детей и подростков, страдающих психотической депрессией, отмечается больше слуховых галлюцинаций, чем у взрослых; их можно купировать, сочетая нейролептики и антидепрес­санты. Галлюцинации обычно исчезают в течение 1 мес, после чего нейролептики можно от­менить. У подростков и детей с психотической депрессией высок риск биполярного рас-

стройства. Хотя маниакальное состояние весьма редко встречается у детей, 20% ОТ общего

числа биполярных расстройств начинаются в возрасте до 20 лет; при этом вначале они про­являются чаще всего в виде большой депрессии.

24. Как лечить маниакальное состояние?

Маниакальное состояние у детей и подростков чаще всего проявляется раздражительно­стью, а не эйфорией; при этом часто встречаются галлюцинации, что затрудняет дифферен­циальный диагноз с шизофренией. Клиницисты часто ошибаются, отдавая предпочтение ме­нее инвалидизирующему заболеванию; таким образом, диагноз мании часто ставится, даже если не все галлюцинации обусловлены расстройствами настроения. Ажитация и галлюци­нации купируются приемом нейролептиков, но для лечения идей величия обычно требуется карбонат лития. Для определения способности к экскреции лития и выяснения функции щи­товидной железы необходимо до начала лечения провести определение функции почек и уровня тиреоидных гормонов. Терапия карбонатом лития начинается с дозы 30 мг/кг, раз-

408 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

деленной на несколько приемов. Назначение карбоната лития в форме препарата с постепен­ным высвобождением позволяет избежать развития нарушений со стороны желудка и тош­ноты, обычных при приеме стандартной формы препарата. В течение 5 дней уровень препа­рата в крови должен достигнуть 0,8-1,2 мЭкв/л. У детей и некоторых подростков эффектив­ный уровень препарата в крови может составлять 1,5 мЭкв/л. Дозы, при которых сывороточ­ный уровень препарата поддерживается в диапазоне 0,8—1,2 мЭкв/л, подходят в основном для поддерживающей терапии. Контроль уровня препарата в сыворотке осуществляется с по­степенно увеличиваемыми интервалами. Тесты на определение функции щитовидной желе­зы должны проводиться с интервалом 6 мес, так как у некоторых пациентов может развить­ся гипотиреоз. Если хороший эффект достигнут при переносимых побочных действиях, ре­комендована постоянная поддерживающая терапия, поскольку при биполярном расстрой­стве отмечаются повторные эпизоды ухудшения. Для долговременного прогноза крайне важ­но предотвращение рецидивов.

25. Какие существуют альтернативные препараты для лечения мании?

Вследствие того, что у 30—40% взрослых, страдающих маниакальным состоянием, литий оказывается малоэффективным либо плохо переносится, в качестве альтернативы использу­ется карбамазепин или вальпроевая кислота. У детей карбамазепин применяется реже, чем у взрослых. Дивальпроат натрия применяется для лечения дисфорических маний, с быстрой сменой циклов, а также, если у пациента мания сочетается с психотическими симптомами или злоупотреблением психоактивными веществами. У многих подростков отмечаются пси­хотические симптомы, поэтому к терапии литием часто добавляется дивальпроат натрия, но он может применяться также в качестве монотерапии.

После определения исходного состояния печени и числа тромбоцитов, дивальпроат натрия назначают дробными дозами из расчета 20 мг/кг. Препарат быстро всасывается и достигает пи­ка действия через 4—6 ч после приема. Доза повышается постепенно, до достижения уровня в плазме 50—120 мг/л. Эффект развивается обычно в течение 5—10 дней. Наиболее частые по­бочные эффекты: гастроинтестинальные нарушения, незначительный тремор и начальная ле­таргия. Могут отмечаться тромбоцитопения и повышение активности печеночных ферментов. Повышение результатов функциональных проб печени на 300% от исходного считается прием­лемым, а тромбоцитопения, как правило, не развивается до тех пор, пока уровень вальпроата в крови не превысит 100 мг/л. Истончение волос является временным и дозозависимым, но может оказывать чрезвычайно подавляющее влияние на подростков, которые чувствитель­ны к своей внешности. Дивальпроат натрия также выпускается в форме растворимых капсул, которые могут приниматься маленькими детьми с мягкой пищей, а также взрослыми, которые не могут принимать препараты per os. В отличие от препаратов лития, дивальпроат натрия свя­зывается с белками на 80—95% и, таким образом, конкурирует с другими препаратами, связы­вающимися с белками, такими как карбамазепин или флуоксетин. В результате взаимодей­ствия из связи с белком вытесняется менее прочно связанный препарат и его побочные эффек­ты усиливаются. Несмотря на то, что дивальпроат натрия и карбамазепин применяются у взрослых в комбинации, взаимодействие между этими препаратами очень сложное. Опыт применения этих препаратов у подростков пока небольшой, поэтому безопаснее применять каждый из них по отдельности. Дивальпроат натрия недавно появился в арсенале детских пси­хиатров; учитывая общую тенденцию избегать полифармакотерапии у маленьких детей, он представляет собой хорошую альтернативу препаратам лития. Однако назначение препарата девочкам вызывает риск формирования поликистоза яичников; следовательно, его следует применять только в том случае, когда другие средства неэффективны или противопоказаны.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: