Опишите послеродовую депрессию.

Послеродовая депрессия находится в континууме между двумя крайними состояниями: материнской меланхолией и послеродовым психозом, и развивается у 10—20% женщин пос­ле родов. В отличие от меланхолии или психоза, послеродовая депрессия имеет тенденцию развиваться скрытно до 3 нед. после родов или даже позже. Симптомы сниженного настрое­ния часто более монотонны и общая продолжительность заболевания часто довольно про­должительна. Симптомы включают самоуничижительные высказывания, нарушения кон­центрации, нерешительность, глубокую грусть. Мысли концентрируются вокруг собствен­ной несостоятельности и бесполезности. Суицидальная настроенность встречается часто. Соматические признаки послеродовой депрессии напоминают явления гипотиреоидизма средней или тяжелой степени. Довольно часто наблюдаются чувствительность к холоду, уста­лость, сухость кожи, замедленное мышление, запоры и задержка жидкости.

10. Каковы факторы риска для послеродовой депрессии?

Как и в отношении материнской меланхолии и послеродового психоза, наследственные факторы и наличие в анамнезе психических расстройств определены как факторы значитель­ного риска для развития послеродовой депрессии. Женщины с депрессивным расстройством в анамнезе, не связанном репродуктивной функцией, имеют 10—40% риск развития послеро­довой депрессии. Женщины с послеродовой депрессией в анамнезе имеют 50% риск возник­новения послеродовой депрессии при последующих беременностях. Были определены не­сколько имеющих значение психосоциальных факторов: неблагоприятное семейное положе­ние, различного рода стрессовые события в течение беременности, амбивалентное отноше­ние к материнству, низкий социоэкономический статус, изоляция от семьи и друзей положение, так называемых матерей-одиночек. Нереалистичные представления и ожидания от материнства, которые разрушаются неромантичной реальностью, могут предрасполагать к депрессии. Высокие показатели по шкалам невротизма связаны с более высоким риском послеродовой депрессии.

11. Рассматривается ли послеродовая депрессия как заболевание, имеющее первично биологиче­
скую природу?

Не совсем. Этнографическая литература по проблеме рождения ребенка свидетельствует о том, что депрессивная реакция, по крайней мере, частично подвержена влиянию социо-культуральных факторов. Послеродовая депрессия известна не во всех культурах; редко встречается она в незападных культурах, где мать новорожденного освобождена от любой от­ветственности, кроме ухода за собой и кормлением ребенка. Ритуалы, практикуемые в стра­нах третьего мира, включают поддержку матери новорожденного, четко ограничивают и оп­ределяют ее социальную роль. Согласно современным тенденциям западного сообщества, социальное структурирование событий вокруг рождения ребенка менее жестко, наблюдается недостаток жесткого полоролевого распределения (например, распределения обязанностей отца и матери) и социальной поддержки.

12. Какие эндокринные или биологические аспекты оказывают влияние на развитие послеродо­
вой депрессии?

Послеродовая депрессия часто сопровождается симптомами гипотиреоидизма, и иссле­дования показывают как различные уровни питуитарной дисфункции, так и тиреоидные на­рушения, которые определенно оказывают влияние на развитие заболевания.

После нормальных родов кровоснабжение гипофиза снижается. Секреция тропных гор­монов гипофиза падает до уровня, который наблюдался до беременности. Если роды были осложнены шоком (например, массивной кровопотерей), возможен инфаркт переднего ги­пофиза. При таком развитии события секреция тропных гормонов ничтожна. Функция же-

440

VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией

лез внутренней секреции, являющихся мишенями этих гормонов, также падает. У пациентки развиваются глубокая апатия, чувствительность к холоду, нарушения памяти, сонливость, истончение и выпадение подмышечных и лобковых волос, исчезает либидо. В нелеченых случаях развиваются психоз и кома. Это так называемый синдром Шихана.

Материнская меланхолия - мягкий, транзиторный синдром нарушенного настроения, который в типичных случаях исчезает в течение нескольких дней. Доверительный разговор с врачом, наблюдение и иногда кратковременное назначение седативных средств — основные виды лечения. Важно, однако, серьезно принимать во внимание жалобы женщины. Это по­вышает вероятность идентифицировать симптомы более серьезного расстройства, которые временно маскируются под меланхолию.

Послеродовый психоз обычно требует госпитализации вследствие значительного наруше­ния психических функций и высокого риска как инфантицида, так и суицида. Симптомы послеродового психоза преимущественно аффективные по своей природе. Литий или другие стабилизирующие настроение препараты часто эффективны. Антипсихотические препараты обычно назначают в более низких дозах, чем при других психических заболеваниях. Электро­судорожная терапия показана при тяжелых, рефрактерных к фармакологическому лечению случаях.

При послеродовой депрессии назначение антидепрессантов, особенно СИОЗС, показывает определенную эффективность для купирования основных симптомов. Небольшие дозы ан­типсихотических препаратов следует назначить, если наблюдаются отдельные признаки пос­леродового психоза. Как и в случае с послеродовым психозом, для некоторых женщин зна­чительно эффективнее проведение ЭСТ.

Скрининг функции щитовидной железы следует проводить как стандартную процедуру. Во всех случаях нужно контролировать уровни плазменного тироксина, TSH и аутоиммун­ных антител. Уровень тироксина необходимо проверять еженедельно. При обнаружении тен­денции к снижению должна быть назначена заместительная терапия. Стандартная начальная доза — 0,05 мг тироксина в день.

Женщинам с риском рецидива следует серьезно рассмотреть возможность назначения пси­хотропных препаратов для предупреждения или смягчения тяжелых симптомов психическо­го расстройства. Женщинам, у которых в анамнезе имеется послеродовой психоз, назначают литий непосредственно после родов. Необходимо быстрое достижение терапевтической кон­центрации лития в плазме с соблюдением осторожности, контролируя проявления его ток­сичности. Экскреция лития может быть нарушена вследствие электролитного дисбаланса в послеродовом периоде. Также рекомендуется назначение низких доз антипсихотических препаратов в течение по крайней мере 2—3 нед. после родов. У женщин с эпизодом непсихо­тической послеродовой депрессии в анамнезе терапия антидепрессантами начинается до то-

442

VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией

го срока, когда в предыдущую беременность были зарегистрированы начальные признаки за­болевания.

Послеродовые расстройства, которые склонны принимать хроническое течение, требуют консультации эндокринолога для выявления подлежащих нарушений гипоталамо-гипофи-зарно-тиреоидной оси.

16. Какие меры воздействия психосоциального характера эффективны?

Психотерапия имеет решающее значение для предупреждения психологического напря­жения и страха. Большинство пациентов ранее не испытывали психических нарушений и мо­гут с трудом воспринимать необходимость психиатрического лечения. Часто полезно в бесе­де с больной ставить акцент на биологических аспектах послеродового заболевания, которое следует рассматривать как осложнение беременности — медицинское заболевание с психиче­скими симптомами, связанными с физиологическими изменениями после родов. Возможно­сти для устранения чувства вины и горя по поводу своей болезни становятся очевидны. Час­тично эффективна у женщин после родов групповая психотерапия. Важно напоминать паци­ентам, что послеродовые нарушения имеют прекрасный прогноз.

Нередко безгласной жертвой послеродового заболевания женщины становится ее муж, который также нуждается в соответствующей поддержке и обучении. Исследования показы­вают, что поддержка со стороны отца ребенка оказывает очень позитивный эффект на состо­яние женщины. Другие члены семьи также должны быть привлечены для оказания поддерж­ки и помощи женщине.

17. Каким образом можно повредить ребенку?

Агрессивное лечение депрессии матери может предупредить осложнения у новорожден­ного. Исследования показывают, что депрессивные матери демонстрируют меньшую привя­занность к ребенку. Они не столь нежны и неправильно понимают нужды ребенка. Новорож­денные депрессивных матерей имеют риск как недостаточного психического и моторного развития, так и риск различных эмоциональных нарушений в детском возрасте.

18. На чем сейчас концентрируются исследования?

Сниженный уровень триптофана и более медленное, чем в норме, изменение его содер­жания в плазме после родов связывают с возникновением меланхолии. Попытки купирова­ния симптомов меланхолии путем повышенной нагрузки триптофаном не удались, что при­вело к предположению о существовании некоего дефекта метаболизма, который имеет боль­шее значение на развитие материнской меланхолии, чем простой дефицит триптофана.

Пиридоксин — кофактор, необходимый для нейрональной утилизации триптофана. При пероральном назначении в течение 28 дней после родов группе женщин с высоким рис­ком рецидива послеродовых психических расстройств отмечено снижение уровня заболева­емости материнской меланхолией в несколько раз, по сравнению с контролем, в котором по­лучали плацебо. Изучение комбинированного назначения триптофана и пиридоксина долж­но дать важную информацию.

Другая экспериментальная стратегия по предупреждению более тяжелых психических на­рушений послеродового периода подразумевает назначение длительно действующих эстроге­нов женщинам, имеющим высокий риск. По теории, искусственное восполнение уровня эс­трогенов смягчает гормональную дестабилизацию после рождения плаценты. В выборке 50 женщин с высоким риском рецидивов психических расстройств после родов не отмечено. Поскольку все же существует риск тромбоэмболических нарушений, этот метод нельзя реко­мендовать как рутинную процедуру предупреждения рецидивов у женщин с отягощенным анамнезом тяжелых послеродовых расстройств.

ЛИТЕРАТУРА

9.

Ш

11.

13.1 It

1L!

1. Barnett В, Morgan M: Postpartum psychiatric disorder: Who should be admitted and to which hospital? (Review) Aust N Z J Psychiatry 30(6):709-714, 1996.

Глава 64. Послеродовые психические расстройства

ЮТ

JJ-

ое с-с-с-

D-

2. Button JH, Reivich RS: Obsessions of infanticide. Arch Gen Psychiatry 27:235-240, 1972.

3. Cox JL, Murray D, Chapman G: A controlled study of the onset, duration, and prevalence of postnatal depression. Br

J Psychol 163:27-31, 1993.

4. Fossey L, Papiernik E, Bydlowski M: Postpartum blues: A clinical syndrome and predictor of postnatal depression? J

Psychosom Obstet Gynecol 18(1):17-21, 1997.

5. Hamilton JA, Harberger PN (eds): Postpartum Psychiatric Illness: A Picture Puzzle. Philadelphia, University of

Pennsylvania Press, 1992.

6. Hamilton JA: Postpartum psychiatric syndromes. Psychiatr Clin North Am 12:89—102, 1989.

7. Leathers SJ, Kelley MA, Richman JA: Postpartum depressive symptomatology in new mothers and fathers: Parenting,

work and support. J Nerv Ment Dis 185(3):129-137, 1997.

8. Martell LK: Postpartum depression as a family problem. Am J Matern Child nurs 15(2):90—93, 1990.

9. McGory P, Connell S: The nosology and prognosis of puerperal psychosis: A review. Compr Psychiatry 31(6):519-534, 1990.

10. Meager I, Milgrom J: Group treatment for postpartum depression: A pilot study. Aust N Z J Psychiatry 30(6):852-860,1996.

11. O'Hara MW, Schlechte JA, Lewis DA, Wright EJ: Prospective study of postpartum blues. Arch Gen Psychiatry

48:801-806, 1991.

12.Parry BL (ed): Women's disorders. Psychiatr Clin North Am 12:207-220, 1989.

13.Rosenblatt JE, Rosenblatt NC (ed): Currents in Affective Illness, vol. 11. Bethesda, MD, Currents Publications, Ltd..,

1992, pp 5-11.

14. Rosenblatt JE, Rosenblatt NC (eds): Currents in Affective Illness, vol. 12. Bethesda, MD, Currents Publications,

Ltd.., 1993, pp 1-2.

15. Sholomskas DE, Wickamarathe PJ, Dogolo L, et al: Postpartum onset of panic disorder. A coincidental event? J Clin

Psychiatry 54(12):476-80, 1993.

16. Stamp GE, Williams AS, Crowther CA: Predicting postnatal depression among pregnant women. Birth

23(4):218-223, 1996.

17.Steiner M: Postpartum psychiatric disorders. Can J Psychiatry 35:89-95, 1990.

18.Stewart DE, Addison AM:Thyroid function in psychosis following childbirth. Am J Psychiatry 145:1579-1581, 1988.

t-

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: