Консультативная психиатрия

Глава 67. КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХИАТРА В СТАЦИОНАРЕ

Michael К. Popkin, M.D.

1. Когда показана или желательна консультация психиатра?

Консультация психиатра назначается 3—5% всех поступающих в стационары медико-хи­рургического профиля. Консультации требуются по многим причинам: нарушенное поведе­ние; нарушения восприятия, мышления или настроения; дезадаптивная реакция на сомати­ческое заболевание или госпитализацию; юридические вопросы, такие как дееспособность, получение согласия на лечение, желание покинуть больницу, несмотря на тяжелое соматиче­ское состояние; и проблемы взаимоотношений врача и пациента.

Психические расстройства распространены среди больных, поступающих в стационары: 20—30% всех пациентов соматического профиля имеют транзиторные депрессивные реакции и приблизительно у такого же числа больных можно обнаружить выраженные симптомы тре­воги; у 5—10% всех поступающих больных можно найти признаки бредовых нарушений на момент госпитализации. Суммировав эти цифры, можно прийти к выводу о крайне высокой распространенности психических расстройств у больных в стационарах общего профиля, но лишь части из них назначают консультацию психиатра.

Стандартно консультацию назначают в случаях, когда пациент склонен к насилию или злостно не подчиняется указаниям врача. Часто болезненные взаимоотношения врач—паци­ент играют решающую роль в принятии решения о проведении консультации психиатра. Твердые и ясные правила здесь неприменимы, но консультация желательна, когда:

• Препараты первой линии или стандартные психиатрические лекарства не решают проблем.

• Требуется проведение диагностической экспертизы.

• Врач приемного отделения оказывается «в безвыходном положении», пытаясь справиться
с пациентом.

• Необходим объективный внешний взгляд на предполагаемый лечебный маршрут больного.

2. Какова цель первичной беседы консультирующего психиатра с обратившимся к нему лечащим
врачом или медсестрой?

Прямое общение с лечащим врачом, который обращается за консультацией, абсолютно не­обходимо; очень редко достаточно лишь чтения письменного запроса. При первом разговоре главная цель консультанта — определить свой специальный вопрос или вопросы. Способность консультанта помочь во многом зависит от точности определения того, что же послужило при­чиной его вызова. Удивительно, но врачи общей практики часто не в состоянии объяснить, по­чему же они обратились за консультацией. Консультанту, возможно, нужно спросить: «И что же вы хотите, чтобы я сделал?», и чем менее размыт ответ, тем больше шансов, что вы пришли не зря. (Фраза, вроде: «Пожалуйста, посмотрите больного», — вряд ли вас удовлетворит.)

Затем, психиатр должен убедиться, что запрос на его консультацию обсуждался с боль­ным. Неожиданный приход психиатра обычно встречает враждебный прием.

Наконец, консультант должен информировать лечащего врача о своих предполагаемых действиях, включая общее впечатление и рекомендации для него, в том числе о том, каким образом они собираются в дальнейшем сотрудничать.

3. Как следует проводить клиническое интервью во время консультации?

Вначале консультанту следует узнать, в курсе ли пациент о причинах проведения этой консультации и ее целях. При негативном ответе следует отложить проведение интервью.

458

X. Консультативная психиатрия

После того, как лечащий врач проинформирует больного о причинах проведения консульта­ции и ее целях, консультант может продолжить.

Начните с общих вопросов, относительно возраста, места рождения, семьи, образования, семейного положения, числа детей, чтобы получить важную общую информацию. Детально обсудите соматическое состояние больного, стараясь не затрагивать сенситивных для боль­ного тем, чтобы достичь хорошего раппорта. При первой встрече основная цель — создать символический союз с больным, сохранив нейтральную позицию (см. гл. 1). Поощряйте па­циента к тому, чтобы он рассказывал о себе, и обращайте внимание на то, как он это делает. В целом, консультант должен быть дружелюбным и терпимым, но в то же время, если отно­шение к психиатру становится несоответствующим или «без чувства дистанции», необходи­мо дать ясно понять больному, что это неприемлемо.

Интервью должно быть свободным, как по своей форме, так и от временных рамок, даже менее формальным, чем стандартное интервью, проводимое психиатром в своем офисе или

психиатрической клинике. Старайтесь создать приватность беседы; возможно, потребуется

попросить медперсонал выйти и запретить входить в палату до окончания интервью. Скажи­те пациенту с самого начала, что беседа будет длиться столько, сколько ему будет нужно; а в конце интервью сообщите больному свои итоговые соображения и приблизительный план своих действий. Важно узнать реакцию больного на ваши слова.

Хотя цель вашего интервью в основном диагностическая, первое интервью может и долж­но стать хотя бы отчасти терапевтическим. Юмор тоже должен иметь место в этих слишком серьезных обстоятельствах.

4. Что делать с неразговорчивым пациентом?

Часто в ходе проведения консультативного интервью бывает затруднено выявление спе­цифичной информации или данных. Намеренно или невольно больной препятствует или блокирует попытки консультанта получить информацию. Если это случается постоянно и уг­рожает сорвать все интервью, попытайтесь «понизить передачу», обратившись к ходу прове­дения интервью (процессу). Например: «Я пришел, чтобы попытаться оказать вам помощь, но в течение последних 10 минут вы не даете мне понять, что чувствуете или переживаете. Как же я могу быть полезным для вас?». Вопросом обсуждения уже не обязательно становит­ся конфронтация с больным, фокус интервью смещается к процессу создания взаимоотноше­ний консультанта и больного (в отличие от получения информации).

5. Какова роль дополнительной подтверждающей информации в консультировании?

Пожилые люди и больные с расстройствами восприятия составляют значительный про­цент среди всех пациентов, которым необходима психиатрическая консультация. Анамнес­тические данные, которые дают в ходе интервью эти пациенты, могут быть искажены, либо не вызывать доверия в своей достоверности по причине нарушенного сознания и когнитив­ных дисфункций пациентов. Соответственно, дополнительный сбор анамнеза или интервью с окружающими больного людьми жизненно важен в этих условиях. Консультант обязан внимательно рассмотреть доступные ему записи в историях болезни, встретиться с персона­лом, осуществляющим прямой уход за больным. Дополнительная информация от членов се­мьи и близких должна быть собрана после проведения интервью с больным; не следует выхо­дить с ними на контакт до разговора с больным, так как консультант может стать «агентом» семьи и это нарушит общение с пациентом.

6. Что следует включить в консультативное заключение?

Консультативное заключение — это официальный документ, который кратко должен за­трагивать вопросы (и, надеюсь, ответить на них), поставленные перед консультантом. Длин­ные заключения часто не дочитываются до конца; иногда читающий не добирается даже до заключительной его части и рекомендаций. Последнее время наметилась тенденция у ряда консультирующих специалистов — писать выявленный диагноз рекомендации вначале, а за­тем анамнез и психический статус. Консультант должен отразить в заключении восприятие

боль--

еле. след;-. воесс — статочь статус, л

Элемен

• BblCTii.:

посл\-

• Рекоу.

• Одно.

СОС~ ПСИ-Vr-

7. Каюк

Фор».' провел.

на и>* •Дешрн!,

• Расстрой
стрессом

• Соматоф
расстрой

Данные о р агноза опрелея стрировать на I ской пата1оги шения сна. ша блюдаются у диабета. Четия го вклада соне к настояшеуу \ агностироБ^~з возникшие аса прямую в фар процесс

Часто ля cj

Исследс танта показ! ной терапии ■ полнительныи тившийся за а ние психиатр! в дальнейшем

Таким своих рекомея рее к долговри сты в бол: лю

Глава 67. Консультация психиатра в стационаре

-лшсульта-

азования, Детально лля боль-- создать;ряйте па--то делает, ели отно-чеобходи-

-мок, даже офисе или потребуется). Скажи-|6узет нужно; пительный

кет и долж-слишком

1ление спе-■тствует или воянно и уг- гходу прове-помощь, ■греживаете. i становит- юше-

про-

Анамнес-I, либо г ж огнитив-лнтервью обязан tc персона-чжновсе- гг>гт выхо-■ агентом»

> должен за- >м. Длин-гс я даже до хия у ряда -^чале, а за-эосприятие

больным своего основного соматического/хирургического заболевания, но не обязательно следовать полной хронологии подробностей истории болезни. При написании заключения следует сконцентрироваться на истории настоящего заболевания, уделяя меньше внимания воссозданию события раннего детского и подросткового периода. В большинстве случаев до­статочно одностраничного описания анамнеза больного и его проблем плюс психический статус, дифференциальный диагноз и рекомендации.

Элементы консультативного заключения и предлагаемая последовательность их представления

• Выставленные психиатрические диагнозы (диагноз) (в DSM-IV), перечисленные в порядке причин,
послуживших целью проведения консультации.

• Рекомендации, первостепенные и дополнительные.

• Одностраничное описание анамнеза жизни и заболевания, включая:

жалобы на настоящий момент;

соответствующий ситуации психиатрический анамнез, включая краткий анамнез жизни;

психический статус;

психиатрический дифференциальный диагноз.

7. Какие психические расстройства чаще всего встречаются при проведении консультаций?

Формальное исследование распределения психических расстройств, выявленных в ходе проведения консультаций могут быть представлены в виде относительно небольшого списка:

• Аффективные расстройства (первичные или вторичные в ответ

на изменение соматического состояния) 25%

• Делирий, деменция, амнезия, другие расстройства восприятия 25%

• Расстройства адаптации (дезадаптивное поведение на определенные

стрессовые ситуации, включая соматическое заболевание) 15%

• Соматоформные расстройства, тревожные расстройства,

расстройство личности каждое < 10%

Данные о распределении расстройств второй оси, т.е. соответствия психиатрического ди­агноза определенному соматическому заболеванию недостаточны. Легче всего это продемон­стрировать на примере депрессивного состояния, возникающего на фоне тяжелой соматиче­ской патологии. Обычные критерии диагностики депрессивного состояния включают нару­шения сна, аппетита, снижение энергии и либидо; такие «вегетативные» признаки часто на­блюдаются у пациентов с диссеминированной раковой опухолью или тяжелыми формами диабета. Четкое и ясное распределение критериев и направлений диагностики относительно­го вклада соматических и психических аспектов заболеваний в общее состояние больного к настоящему времени не полностью согласовано. В DSM-IV, однако, клиницисты могут ди­агностировать как депрессивное состояние, так и психотические и тревожные расстройства, возникшие вследствие соматических заболеваний, помещая, таким образом, третью ось на­прямую в формулировку диагноза первой оси (в американской традиции диагностический процесс формализован по трем осям Axis I, Axis II, Axis III. — Примеч. пер.).

8. Часто ли следуют рекомендациям консультанта?

Исследования специфики соответствия последующей терапии и рекомендаций консуль­танта показывают, что более двух третей рекомендованного психиатром в части психотроп­ной терапии выполняется, но лишь половина рекомендаций, касающихся проведения до­полнительных диагностических процедур, принимается во внимание лечащим врачом. Обра­тившийся за консультацией клиницист довольно редко демонстрирует интерес или понима­ние психиатрического диагноза: менее чем в половине случаев эти диагнозы отражаются в дальнейшем в медицинской документации при выписке больного.

Таким образом, консультант-психиатр может ожидать удовлетворительного выполнения своих рекомендаций по непосредственному ведению больного и значительно меньший инте­рес к долговременным шагам по оценке и диагностике. Данные подтверждают, что клиници­сты в большей степени заинтересованы в практических или эмпирических шагах по контро­лю поведения и/или настроения больных. В условиях высокой занятости врачей соматиче-

460

X. Консультативная психиатрия

ского стационара мероприятия по подтверждению и уточнению психиатрического диагноза, предлагаемые консультантом, часто игнорируются. Но хуже всего то, что, по данным некото­рых исследований, медицинский персонал часто уделяет значительно меньше внимания па­циентам с психическими нарушениями, чем психически здоровым больными.

9. Какие факторы увеличивают вероятность следования рекомендациям консультанта?

Когда предпринимались попытки такого рода исследований, т.е. определения что же вли­яет на исполнение рекомендаций психиатра, исследователи ожидали, что это должны быть, в первую очередь, личностные качества консультанта. Так, некоторые консультанты, имею­щие более высокий профессиональный уровень, лучше доносят свою точку зрения до леча­щего врача, чем остальные. При этом казалось весьма логичным, что личностные качества консультанта и, в особенности, способность работать в паре с клиницистом играют решаю­щую роль в исполнении его рекомендаций. Однако оказалось, что личность консультанта не играет значительной роли. К тому же обнаружилось, что исполнение рекомендаций в части назначения психотропных препаратов или диагностических процедур не зависит от того, что же конкретно было назначено: какие классы препаратов (антипсихотические, анксиолитиче-ские или антидепрессанты), диагностические мероприятия (лабораторные тесты, дополни­тельные консультации с другими специалистами).

Что же определяет исполняемость? Лучше всего выполнялись рекомендации, которые бы­ли короткими, императивными и безусловными. Условные рекомендации (например, делай «А», если случится то-то) часто воспринимались как признак неуверенности или некомпетентно­сти консультанта. Большинство консультируемых клиницистов хотят простого прагматично­го набора инструкций, а не длинного академичного обсуждения различных возможностей.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: