ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Steven Kick, M.D., M.S.P.H.1. Насколько распространены психические расстройства в отделении первой помощи? Отделение первой помощи de facto служит отделением первой психиатрической помощи, так как почти две трети всех психически больных в США наблюдаются исключительно в условиях этого отделения. Исследование общей популяции больных, поступающих в отделение первой помощи, показывают значительный процент (до 30%) больных, состояние которых отвечает критериям DSM-IV. Возможно, однако, что этот процент еще выше из-за наличия так называемых смешанных или малых нарушений, не полностью отвечающим всем диагностическим критериям. В любом случае, отделения первой помощи несут основную нагрузку по приему пациентов с психическими расстройствами в США. 2. Какие расстройства встречаются чаще всего? Тревожные расстройства, нарушения настроения и злоупотребление психоактивными веществами распространены более всего. Следующий список иллюстрирует распространенность психических нарушений в порядке убывания: Расстройство % Большая депрессия 17,1 Алкогольная зависимость 14,1 Социальная фобия 13,3 Простая фобия 11,3 Злоупотребление алкоголем 9,4 Ностыаа Часто Самого па мой боле* энцефался график?, ш нестичеоп роший с& 4. Канк Некая хическнс и часто к кие нар?я и лаборл стройспв опасен» повторяв ния разов Устан жет быть довольно лярным быть пера мографм I или вы смысле™ \ Глава 68. Психические расстройства в отделении первой помощи
ееобходимой»эзникнове- ■ 49:81, 1988.,1987. iosp Psychiatry *o use and cost crol in diabetes. Epidemiology, ir^ne inpatients acon-consultee rrscnality disor-atry service. Uii and without Наркотическая зависимость 7,5 Дистимия 6,4 Агорафобия 5,3 Генерализованное тревожное расстройство 5,1 Паническое расстройство 3,5 Маниакальный эпизод 1,6 Неаффективный психоз 0,7 3. Каким образом больные с психическими нарушениями попадают к врачу общей практики? Пациенты с психическими расстройствами часто обращаются в отделение первой помощи с различными соматическими жалобами, в основе которых лежат психические нарушения. При расстройствах настроения наиболее частые жалобы — усталость, нарушение сна и хроническая боль. Среди тревожных расстройств паническое расстройство наиболее интенсивно изучалось на предмет сопутствующих ему и не имеющих органических причин жалоб. Следующая таблица иллюстрирует распространенность панического расстройства среди пациентов с различными симптомами:
Распространенность панического расстройства, %
Боль в груди при отсутствии изменений ЭКГ Раздражение кишки Необъяснимое головокружение Мигренозные боли Хроническая усталость Боль в груди, возникшая в отделении
■иымиве- ространен- У пациентов, имеющих 5 симптомов и более, которые вы не можете объяснить, вероятность наличия панического расстройства 204:1. Часто пациенты предъявляют неспецифические симптомы, которые ставят в тупик как самого пациента, так и врача. Например, молодой, но уже седой человек, с атипичной формой болей в груди проходит магнитно-резонансное сканирование головного мозга, электроэнцефалографию, холтеровский мониторинг, мониторинг на бегущей дорожке, эхокардио-графию, церебральную ангиографию и многочисленные анализы крови. Тщательный анамнестический анализ обнаружил, что у него было паническое расстройство. В этом случае хороший сбор анамнеза мог сэкономить ненужный расход тысяч долларов. 4. Какие соматические состояния напоминают психические расстройства? Некоторые соматические болезни могут проявляться симптомами, симулирующими психические расстройства. Заболеваниям со значительным нарушением функций организма и часто ведущих к летальному исходу сопутствуют тревога и депрессия. Обычно соматические нарушения могут быть определены при хорошем сборе анамнеза, физическом осмотре и лабораторных тестах, например при дифференциальной диагностике панического расстройства и феохромоцитомы. Паническое расстройство связано с интенсивным страхом, опасениями и часто с избегающим поведением, в то время как феохромоцитома характерна повторяющимися приступами гипертензии, сердцебиений, потливости; страхи же и опасения развиваются позже по мере развития приступа. Установление причинных взаимосвязей соматического и психического заболевания может быть затруднительным, особенно если распространенность каждого из этих состояний довольно велика. Таков пример депрессивного расстройства и гипотиреоза. Хотя стало популярным назначать многочисленные тесты, сбор анамнеза и соматический осмотр должны быть первоочередным диагностическим мероприятием врача. Например, компьютерная томография или ЯМРТ имеют смысл, только в том случае если больной находится в деменции, или вы подозреваете какой-то фокальный процесс головного мозга; сканирование мозга бессмысленно при других психических заболеваниях. 464 X. Консультативная психиатрия
Фармакотерапия также может вызвать симптомы, симулирующие психические нарушения. В особенности седативные препараты и центрально действующие антигипертензив-ные средства, такие как резерпин и клонидин, симулирующие депрессивное состояние. Вопреки распространенной точке зрения (3-адреноблокаторы в целом редко вызывают симптомы депрессии. Некоторые средства нарушают сон, вызывают возбуждение или ано-рексию, например псевдоэфедрин и тироксин. Тщательное ведение медицинских записей о назначенной фармакотерапии, пробное изменение доз или отмена препарата помогают выявить и остановить дальнейшее развитие симптомов, напоминающих психическое заболевание. 5. Насколько распространены явления зависимости у пациентов, поступающих в отделение пер Зависимость и злоупотребление психоактивными веществами совершенно обычны СреДИ ПОСТУПаЮШИХ пациентов и дают значительную часть смертности в отделении. По оценкам, около 10% всей взрослой популяции нации и 30-50% всех поступающих в отделение первой помощи страдают от злоупотребления алкоголем или зависимости. Цена для общества вследствие затрат на медицинское обслуживание и потери продуктивности оценивались в 246$ млрд. в 1992 г. Злоупотребление алкоголем и зависимость от него — самое распространенное заболевание, само оно может ухудшать течение других заболеваний либо создает требующие коррекции симптомы, например: расстройство сна, гипертензия, диабет, язва желудка, анемия, расстройства настроения. Часто такие необъяснимые ухудшения в состоянии либо измененные лабораторные показатели (повышенный уровень ACT, AJ1T, гаммаглутамилтранспептидазы, гематокрит) заставляют подозревать злоупотребление алкоголем. Сходным образом нарушение повседневной деятельности, такой как плохое качество выполняемой работы и/или проблемы с законом, сопутствуют алкоголизму. Скрининговые методики, такие как опросник CAGE, легки в использовании и имеют диагностическую чувствительность в 85-89%: 1. Обеспокоены ли вы частотой и количеством принимаемого алкоголя? 2. Окружающие вас люди сердятся на вас по поводу употребления вами алкоголя? 3. Есть ли у вас чувство вины по поводу употребления алкоголя? 4. Использовали ли вы когда-нибудь с утра алкоголь, чтобы привести себя в «норму»? К сожалению, клиницисты часто не выясняют в анамнезе о злоупотреблении алкоголем либо используют лишь те скрининговые методы, что находятся под рукой. И наконец, употребление алкоголя, как и других психоактивных веществ, сильно коррелирует со многими психическим расстройствами, особенно с большой депрессией (эпизодом), биполярным расстройством, паническим расстройством, социальной фобией и посттравматическим стрессовым расстройством. 6. При каких психических заболеваниях можно оказывать помощь в условиях отделения первой Психическое заболевание, при котором врач общей практики может стать единственным лечащим врачом, зависит от тяжести расстройства, компетентности врача, доступности набора лечебных мероприятий и желания самого пациента. Те расстройства, где наблюдается психотическое состояние, тяжелые поведенческие нарушения (например, отклоняющееся поведение), высокий уровень летальности (суицид или гомицид) должны быть адресованы психиатру либо наблюдаться совместно с психиатром. Так как психические нарушения часто встречаются у поступающих пациентов, врач отделения первой помощи должен хорошо ориентироваться в оценке этих больных. Действительно, больные склонны чувствовать себя более комфортно и меньше стигматизируются, общаясь с терапевтом отделения первой помощи. Часто можно провести и лечение и наблюдение в условиях такого отделения. Однако, если не наступит облегчение в состоянии больного, его следует направить к психиатру. Какие В насте мозаполняе! ром. Все они груженности к сожалению, < структурщ но не для пс РАС СП Депрессия CES-D Beck MOS HADS Тревожные р Zung Hamifeoi Sheehaa Beck сщ HADS Депрессия и SDDS-F Prime-* CES-D - Cento Anxiety and 1. Brody DS. cient me 2. KatonWJ. 3. Kessler RC. the United! 4. Kessler LG, < Глава 68. Психические расстройства в отделении первой помощи
мот ди- 7. Почему врачу отделения первой помощи не следует назначать всем депрессивным больным Совершенно ясно, что врачу отделения первой помощи очень легко назначить новые антидепрессанты, это подтверждается огромным количеством рецептов, которые они на них выписывают. Эти препараты весьма привлекательны, так как просты в определении необходимых доз, не требуют мониторинга их в плазме крови и в целом хорошо переносятся. Тем не менее, легкость, с которой они выписываются, не дает основания их использовать вне предписанных показаний. Неизвестна их эффективность при малых или смешанных расстройствах (т.е. либо несоответствующих всем диагностическим критериям DSM-IV, либо подпадающих частично под несколько диагностических рубрик. — Примеч. пер.). К тому же они могут вызвать психомоторное возбуждение, маниакальное состояние, и поэтому их не следует применять у больных, имеющих в анамнезе гипоманию, маниакальные эпизоды или психомоторное возбуждение. Они не свободны от побочных эффектов, возможны нежелательные взаимодействия с другими, часто назначаемыми препаратами, и к тому они недешевы. Поэтому их назначение должно быть полностью обоснованным. Исследования показывают необходимость проведения психотерапии у многих депрессивных больных. Комбинация фармакологического лечения и психотерапии дает лучшие результаты. Поэтому, назначая антидепрессанты изолированно, вы получаете лишь частичный эффект. 8. Какие есть полезные скрининговые методы для выявления психических нарушений? В настоящее время, есть несколько доступных для врача инструментов скрининга: от самозаполняемых больным опросников до более формализованных, заполняемых интервьюером. Все они имеют преимущество экономии времени в условиях его нехватки большой загруженности врача. Однако даже лучшие из них дают чувствительность не более 70—85%, и, к сожалению, лишь немногие из них были валидизированы на соответствие стандартному структурированному интервью. Эти методики следует использовать только для скрининга, но не для постановки диагноза. Часто используемые скрининговые методы
РАССТРОЙСТВО ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПАЦИЕНТОМ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВРАЧЕМ
■ервой
CES-D — Center for Epidemiologic Studies—Depression, MOS — Medical Outcomes Study, HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale, SDDS-PC — Symptom-Driven Diagnostic Schedule-Primary Care. ЛИТЕРАТУРА 1. Brody DS, Hahn SR, Spitzer RL, et al: Identifying patients with depression in the primary care setting: A more effi- cient method. Arch Intern Med 158(22):2469-2975, 1998. 2. Katon WJ, Walker EA: Medically unexplained symptoms in primary care. J Clin Psychiatry 59 Suppl 20:15-21, 1998. 3. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 51:8-19, 1994. 4. Kessler LG, Cleary PD, Burke JD: Psychiatric disorders in primary care. Arch Gen Psychiatry 42:583-587, 1985. 466 X. Консультативная психиатрия
5. Lustman PJ: Anxiety disorders in adults with diabetes mellitus. Psychiatr Clin North Am 11(2):419-431, 1988. 6.\bn Korff M, Shapiro S, Burke JD: Anxiety and depression in a primary care clinic. Arch Gen Psychiatry 44:152-156, 1987. 7. Walker EA, Katon WJ, Jemelka RP: Psychiatric disorders and medical care utilization among people in the general pop- ulation who report fatigue. J Gen Intern Med 8:436-440, 1993. 8. Yingling KW, Wulsin LR, Arnold LM, Rouan GW: Estimated prevalences of panic disorder and depression among con- secutive patients seen in an emergency department with acute chest pain. J Gen Intern Med 8:231—235, 1993. «ЫШ1
Глава 69. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ Robert N. Jamison, Ph.D. 1. Какая разница между острой и хронической болью? Острая боль чаще связана с повреждением тканей и представляет собой предупреждение о повреждении организма. Такая боль пропорциональна степени повреждения тканей и длится до тех пор, пока поврежденная ткань и/или афферентная иннервация не вернется к нормальному функционированию. Хроническая неонкологическая боль, напротив, это постоянное состояние, связанное с инициальным эпизодом острой боли, но который продолжается длительное время после восстановления тканей. Хроническая нераковая боль не имеет защитного биологического значения и рефрактерна к соматическому лечению. 2. Какие виды боли существуют? Болевые синдромы можно классифицировать по характеру и происхождению боли: • Острая боль — ограниченный во времени синдром, обычно не более 6 мес. по продол • Рецидивирующая острая боль включает в себя серию интермиттирующих эпизодов боли, • Хроническая неонкологическая боль существует более 6 мес. и с трудом купируется. Ин • Хроническая прогрессирующая боль увеличивается в своей интенсивности с течением 3. Как различить психогенную и органическую боль? Хроническая боль представляет собой сложный комплекс факторов. Боль обычно связана с неким инициальным соматическим нарушением, но затем все в большей степени подвержена влиянию личности больного, его представлениям и окружению. Попытки надежно разграничить органическую и психогенную боль в большинстве своем не успешны. Многие врачи неправильно представляют, что хроническая боль должна иметь либо органическую причину, либо психогенную. Если найденная соматическая основа хронической боли неадекватна интенсивности болевого синдрома, то часто боль рассматривается как имеющая преимущественно психогенные причины своего возникновения. Однако чаще всего нельзя принимать психологические факторы как первичную причину боли. ЛИК*'' ГИХ Ic дальле тя?- И Г>7 ■ 6.4т свое ляет шз.-.■ ятие:с 7. лове «.г тя бо.ти восгг 8. Q выяат? имею- свою энло: чени-ните.'г этом> r.tz матиче Hi ИЭМО1. Сотский Checklist Question \ Глава 69. Ведение больных с хроническим болевым синдромом
4:152-156, neral pop-en among con--155, 1993. щреждение гй и длит-стся к нор-это посто-рололжает- .чеет за- эодол--■ раций, зболи, а бо- ан- .-.. Ин-чожет; кому 00- ггчением vac г). обычно степе- f Попытки успеш-либо хрони-жва-Од- ■ричину 4. Как можно измерить интенсивность боли? Интенсивность боли может быть измерена по субъективной болевой шкале (шкала от 1 до 10 или от 1 до 100), визуальной аналоговой шкале, вербальной шкале, рисование боли и комбинированные стандартизированные опросники. 5. Что такое визуальная аналоговая шкала? Популярный способ измерения интенсивности боли это визуальная аналоговая шкала (VAS), где используется прямая линия, обычно 10 см длинной, с крайней позицией на ней отмечающей максимально возможную боль. Подсчет идет таким образом: с одного конца этой линии есть отметка «нет боли», другой конец не маркируется, на полоске нет каких-либо других делений и надписей. Пациент указывает на этой полоске свое настоящее состояние, чем дальше от пометки «нет боли», тем сильнее боль. Расстояние измеряют затем линейкой. Хотя этот метод довольно распространен, измерение боли с помощью VAS отнимает время, и поэтому данный метод имеет сомнительную валидность у пожилых больных. 6. Что такое вербальная шкала боли? Вербальная шкала состоит из 4—15 слов, ранжированных для выражения интенсивности своей боли (от «нет боли» до «мучительной боли»). Пациент выбирает слова, которые лучше описывают его боль. Вербальная шкала не только измеряет интенсивность, но также позволяет затрагивать сенсорные и аффективные аспекты боли. Вербальная шкала также может измерять описание пациентом его боли. Больной выбирает слова из списка, например, колющая, сверлящая, стреляющая, жгучая, пульсирующая, которые лучше описывают его восприятие боли. 7. Что такое опросник боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire)? Опросник боли МакГилла (MPQ) — популярный и надежный опросник, включающий как 20 подклассов признаков, так и цифровую шкалу интенсивности боли и схему частей тела человека для закрашивания. Это часто используемый в клинике метод субъективной оценки боли. Краткая его форма также популярна. MPQ позволяет оценивать различные аспекты восприятия боли, хорош для оценки эффективности лечения болевого синдрома и дифференциальной диагностики. 8. Какие методики лучше для оценки психопатологии больных с хроническим болевым синдромом? Среди специалистов по психическому здоровью идут постоянные споры о том, как лучше выявлять психопатологию при хроническом болевом синдроме. Большинство больных не имеют в анамнезе психических нарушений, но развивают реактивное состояние в ответ на свою боль. Однако если выявляются психопатологические синдромы психотического или эндогенного спектра, то они являются прогностически неблагоприятным признаком для лечения болевого синдрома. Среди этих пациентов, страдающих от хронической боли, дополнительные соматические жалобы лишь подтверждают наличие психических нарушений. Поэтому необходима осторожность в интерпретации психологических тестов, где некоторые соматические жалобы служат индикатором наличия психического заболевания. Наиболее распространенные методики для оценки психопатологических нарушений и эмоционального дистресса у больных хроническим болевым синдромом включают Минне-сотский многофазный личностный опросник (MMPI), Перечень симптомов 90 (Symptom Checklist 90, SCL-90-R), Millon Behavior Health Inventory (MBHI), Illness Behavior Questionnaire (IBQ) и Beck Depression Inventory (BDI). Оценочные категории и часто используемые психометрические тесты ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ Опросник CAGE. Comprehensive Pain Questionnaire. Michigan Alcoholism Screening Test (MAST). Self-Administered Alcoholism Screening Test (SAAST). 468 X. Консультативная психиатрия Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID). ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ Цифровые шкалы. Рисование боли. Вербальные шкалы (VRS). Визуальные аналоговые шкалы (VAS). НАСТРОЕНИЕ И ЛИЧНОСТЬ Beck Depression Inventory (BDI). Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). Illness Behavior Questionnaire (IBQ). Millon Behavior Health Inventory (MBHI). Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2). Symptom Checklist 90-R (SCL-90). ВОСПРИЯТИЕ БОЛИ И КОПИНГ Coping Strategies Questionnaire (CSQ). Inventory of Negative Thoughts in Response to Pain (INTRP). Pain Management Inventory (PMI). Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ). Survey of Pain Attitudes (SOPA). СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ Multidimensional Pain Inventory (MPI). Oswestry Disability Questionnaire (ODQ). Pain Disability Index (PDI). Short-Form Health Survey (SF-36). Sickness Impact Profile (SIP). * Названия большинства методик, за небольшим исключением, оставлены без перевода, так как они не адаптированы для применения в России и поэтому не представляют интереса для практической работы. Для исследователей же выгоднее иметь дело с оригинальным названием метода.- Примеч. пер. 9. Каким образом используется MMPI для оценки больных с хронической болью? MMPI, состоящий из 561 вопроса, формирует характерный профиль больного с синдромом хронической боли (в русской адаптации этот тест имеет иное число вопросов, это так называемые СМИЛ и ММ ИЛ. — Примеч. пер.). Исследования показывают, что при анализе профиля возможно определить вероятность успешного возвращения к труду и реакцию на хирургическое лечение у мужчин. Обновленная версия MMPI-2 повторяет характерные профили у этих больных. Несмотря на популярность этого теста для определения психопатологии, помните, что профили больных с синдромом хронической боли могут быть неправильно интерпретированы из-за наличия большого числа соматических жалоб. Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|