Предварительный клинический диагноз.

На основании:

Жалоб больного: боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по задней поверхности левой ноги, чувство «онемение» в стопе и голени левой ноги.

Анамнеза болезни: боли в позвоночнике беспокоят около 10 лет, периодически лечилась амбулаторно. С октября 2015 года возникли боли в поясничном отделе позвоночника, в левой ноге. Лечилась в стационаре по месту жительства (НПВС, миорелаксанты, вазоактивная терапия), состояние улучшилось. Утром 02.01.16 г. Возникла сильная боль в пояснице и левой ноге, не могла ходить. Проводилось амбулаторное лечение (НПВС, анальгетики), болевой синдром уменьшился, но осталось онемение в левой ноге. На МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (от 28.11.15г.): Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Грыжа диска L5-S1. Осмотрена нейрохирургом, неврологом, для дальнейшего лечения направлена в неврологическое отделение ОКБ.

Неврологического статуса:

Боли в поясничном отделе позвоночника, ноющего характера на уровне L5-S1, иррадиирующие по задней поверхности левой ноги до пальцев стопы. При пальпации поясничного отдела наблюдается болезненность, дефанс поясничных мышц, поясничный лордоз сглажен. Имеются парестезии и гипостезии в заднее-наружной поверхности голени и по наружнему краю стопы левой ноги. Отмечается положительные симптомы натяжения седалищного нерва - симптом Ласега, болезненность при подъёме ноги на уровне 70 градусов. Также положительна проба Нери, боль в области седалищного нерва при приведении подбородка к груди. Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) – лучезапястный, сухожилия бицепса, сухожилия трицепса, коленный, ахиллов справа – живые, нормальной амплитуды, равномерные. Ахиллов рефлекс на левой ноге не вызывается. Кожные рефлексы – брюшной, подошвенный – живые, равномерные. Патологические стопные рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Чаддока, Бехтерева, Жуковского - отсутствуют. Больная устойчива в позе Ромберга, координаторные пробы выполняет уверенно.

Можно сформулировать следующий предварительный диагноз –

Радикулопатия S1 слева вследствие поясничного остеохондроза, затянувшееся обострение.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: