Окончательный диагноз.

На основании:

Жалоб больного: боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по задней поверхности левой ноги, чувство «онемение» в стопе и голени левой ноги.

Анамнеза болезни: боли в позвоночнике беспокоят около 10 лет, периодически лечилась амбулаторно. С октября 2015 года возникли боли в поясничном отделе позвоночника, в левой ноге. Лечилась в стационаре по месту жительства (НПВС, миорелаксанты, вазоактивная терапия), состояние улучшилось. Утром 02.01.16 г. Возникла сильная боль в пояснице и левой ноге, не могла ходить. Проводилось амбулаторное лечение (НПВС, анальгетики), болевой синдром уменьшился, но осталось онемение в левой ноге. На МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (от 28.11.15г.): Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Грыжа диска L5-S1. Осмотрена нейрохирургом, неврологом, для дальнейшего лечения направлена в неврологическое отделение ОКБ.

Неврологического статуса:

Боли в поясничном отделе позвоночника, ноющего характера на уровне L5-S1, иррадиирующие по задней поверхности левой ноги до пальцев стопы. При пальпации поясничного отдела наблюдается болезненность, дефанс поясничных мышц, поясничный лордоз сглажен. Имеются парестезии и гипостезии в заднее-наружной поверхности голени и по наружнему краю стопы левой ноги. Отмечается положительные симптомы натяжения седалищного нерва - симптом Ласега, болезненность при подъёме ноги на уровне 70 градусов. Также положительна проба Нери, боль в области седалищного нерва при приведении подбородка к груди. Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) – лучезапястный, сухожилия бицепса, сухожилия трицепса, коленный, ахиллов справа – живые, нормальной амплитуды, равномерные. Ахиллов рефлекс на левой ноге не вызывается. Кожные рефлексы – брюшной, подошвенный – живые, равномерные. Патологические стопные рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Чаддока, Бехтерева, Жуковского - отсутствуют. Больная устойчива в позе Ромберга, координаторные пробы выполняет уверенно.

Магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника:

Заключение: МР картина дегенеративно – дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Грыжа L5-S1.Вторичный относительный стеноз позвоночного канала на уровне L5-S1, без признаков полного ликворного блока. Протрузия диска L4-L5.

Окончательный диагноз:

Радикулопатия S1 слева вследствие поясничного остеохондроза, затянувшееся обострение. Грыжа позвоночника на уровне L5-S1.

Этиология и патогенез:

Этиология:

Наиболее частыми причинами возникновения являются:

1. травмы (к примеру, комплексная травма L4, L5, S1);

2. рахит;

3. смещения позвонков и межпозвоночных дисков;

4. беременность;

5. дегенеративно-дистрофические и метаболические изменения структур позвоночника (остеопорозы и остеохондрозы);

6. старческий возраст;

7. доброкачественные и злокачественные опухоли;

8. гормональные патологии;

9. аутоиммунные процессы.

Вертеброгенная и дискогенная формы радикулопатии отличаются причиной и механизмом повреждения, но имеют общий последующий патогенез. Высокая частота возникновения пояснично-крестцовой радикулопатии объясняется тем, что на эти отделы позвоночника приходится самая тяжелая нагрузка.

Патогенез:

Развитие патологии начинается сразу же после воздействия вредоносного фактора на спинномозговые структуры. Первым делом защемляется спинномозговой корешок, который выходит из спинномозгового канала через очень узкое отверстие. Сразу же после его ущемления происходят неинфекционные метаболические изменения внутри нервного волокна и развитие воспаления. Воспаленный спинномозговой корешок вызывает резкую боль и изменение характерных для него функций. Стоит отметить, что воспалительные процессы внутри нервного волокна обратимы. К примеру, при одновременном ущемлении L4, L5, S1 позвонков воспалительный процесс начнется сразу же в трех парах спинномозговых нервов. Такие комплексные ущемления чреваты очень сильным болевым синдромом, который и заставит больного обратиться за профессиональной помощью.

Лечение:

· анальгетики – баралгин, анальгин, кеторол;

· нестероидные препараты – индометацин, напроксен, диклофенак;

· паравертебральные блокады – 0,25 - 0,5 раствора новокаина или лидокаина с витамином В₁₂;

· для снятия мышечного спазма – седуксен, сибазон, баклофен;

· физиотерапия – диадинамические токи, ультразвук с гидрокортизоном, ионогальванизация с новокаином;

· иглорефлексотерапия;

· мануальная терапия;

· лечебная физкультура;

· массаж спины, поясницы

Прогноз:

Для жизни: благоприятный

Для здоровья: благоприятный

Дневники:

10.02.16.

Пациентка отмечает улучшение состояния, снижение «онемения» в стопе.

Объективно: Поясничный лордоз сглажен, симптом Ласега положительный 80 градусов.

Лечение продолжает.

15.02.16.

Отмечает онемение в левой голени. Движение в позвоночнике осуществляет в полном объеме. Симптом Ласега положительный 90 градусов слева. Гипестезия в зоне S1 корешка слева.

Лечение продолжает

20.02.16.

Жалоб не предъявляет, состояние улучшилось.

Движения в позвоночнике в полном объеме. Чувствительность восстановлена.Симптом Ласега отрицательный.

Выписана из неврологического отделения.

Эпикриз:

Больная Титова Ольга Николаевна поступила в неврологическое отделение 04.02.2016 с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по задней поверхности левой ноги, чувство «онемение» в стопе и голени левой ноги. Боли в позвоночнике беспокоят около 10 лет, периодически лечилась амбулаторно. С октября 2015 года возникли боли в поясничном отделе позвоночника, в левой ноге. Лечилась в стационаре по месту жительства (НПВС, миорелаксанты, вазоактивная терапия), состояние улучшилось. Утром 02.01.16 г. Возникла сильная боль в пояснице и левой ноге, не могла ходить. Проводилось амбулаторное лечение (НПВС, анальгетики), болевой синдром уменьшился, но осталось онемение в левой ноге. На МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (от 28.11.15г.): Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Грыжа диска L5-S1. Осмотрена нейрохирургом, неврологом, для дальнейшего лечения направлена в неврологическое отделение ОКБ.

С 05.02.16 находилась на реабилитации в неврологическом отделении. 20.02.16 выписана из неврологического отделения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: