Кровотечение в брюшную полость. Кровотечения в свободную брюшную полость. Забрюшинные кровотечения.

2. Кровотечения в свободную брюшную полость наиболее часто возникают при внематочной беременности и разрыве паренхиматозных органов, сосудов брыжейки при травме, разрыве аневризмы брюшного отдела аорты (см. тему Повреждения живота).

3. Забрюшинные кровотечения встречаются значительно реже вышеуказанных; их возникновение наиболее часто отмечается у больных с травмой забрюшинного пространства, нарушениями свертываемости крови или в результате разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Кровоизлияния в забрюшинное пространство вызывают иррадиацию болей в спину. Боли по характеру постоянные, нарастающей интенсивности. Если кровоизлияние захватывает поясничные мышцы, боли будут иррадиировать в область передней поверхности бедра и усиливаться при движении

Клиническое обследование больного с острой патологией органов брюшной полости. Обследование больного с абдоминальной патологией. Анамнез заболевания.

Если острое заболевание органов брюшной полости проявляется описанными выше симптомами, то дополнительную информацию даст осмотр больного по следующей схеме:

1) анамнез заболевания,

2) общий статус,

3) местный статус,

4) рвотные массы и стул,

5) дополнительные методы обследования.

1. Анамнез заболевания Тщательный сбор анамнеза по классической схеме имеет большое значение для правильной диагностики заболевания и довольно часто может заменить или быть хорошим подспорьем самым современным дополнительным методам обследования. Некоторые болезни характерны для определенного возраста. Например, инвагинация чаще встречается у детей, острая опухолевая механическая непроходимость очень редко возникает у людей моложе 30 лет, несколько чаще от 30 до 40 лет, но нужно о ней всегда помнить, когда больному 40 лет и более. Прободение язвы желудка очень редко возникает у людей моложе 15 лет, острый некроз поджелудочной железы не встречается в молодом возрасте. Острое воспаление желчного пузыря, перекручивание кисты яичника развивается чаще в среднем возрасте. Клиническая картина некоторых острых заболеваний органов брюшной полости несколько изменяется в зависимости от возраста. Примером может служить острый аппендицит, который у пожилых людей очень часто протекает атипично, под «маской» различных заболеваний. Начало болезни и симптомы, сопутствующие ей, нужно определить по возможности точно, ибо это иногда облегчает постановку диагноза. Почечная и печеночная колики, острый аппендицит нередко начинаются ночью. Очень важно узнать, не связано ли начало болезни с физическим напряжением, под влиянием которого иногда может произойти разрыв трубы при внематочной беременности или перфорация язвы желудка. При переносе тяжести может ущемиться грыжа. Не следует забывать о тупой травме живота, так как иногда небольшой ушиб или незначительное падение больного может быть причиной разрыва кишечника или паренхиматозных органов. Следует также узнать, какие лекарства принимал больной до начала заболевания. Применение слабительных веществ (горькой соли, касторового масла) обостряет воспаление червеобразного отростка. Характер возникновения болей также имеет большое значение. Внезапное острое начало болезни среди полного благополучия характерно чаще всего для прободения язвы желудка. Сильная неожиданная боль, которой сопутствует обморочное состояние, встречается при разрыве трубы в случае внематочной беременности, при перекручивании кисты яичника, а иногда и при остром некрозе поджелудочной железы. Об-турационная непроходимость кишечного тракта характеризуется болями типа колик. Странгуляционная непроходимость кишечника начинается обычно острыми неожиданными болями. Внезапное усиление болей при остром аппендиците свидетельствует о его перфорации. В этих случаях очень важно точно установить время, когда наступило прободение.

Объективное обследование больного с абдоминальной патологией. Общий статус больного с болями в животе. Конечной целью общего осмотра больного при острой патологии органов брюшной полости является диагностика заболевания и его осложнений, причем иногда последствия (например, ги-поволемический шок) по своей значимости для жизни могут быть более существенны, чем первопричина. Исходя из этой установки, в первую очередь, следует обращать внимание на наличие признаков нарушения периферического кровообращения, изменения тур-гора кожи, дегидратации, внутреннего кровотечения. Кожные покровы. Пониженная температура кожных покровов в сочетании с повышенной потливостью и акроцианозом являются признаками недостаточности кровообращения (исключить шок!). Бледные кожные покровы могут указывать на наличие кровотечения. Желтушность кожных покровов в сочетании с болями в правом подреберье будет указывать на наличие механической желтухи. Снижение тургора может являться признаком дегидратации и т. д. Сердечно-сосудистая система. Сложно представить тяжелую острую патологию органов брюшной полости без соответствующей реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахи- или брадикардии, гипотонии, нарушений в системе микроциркуляции и т. д. Данные патологические сдвиги являются закономерными, довольно легко диагностируются и требуют своевременной коррекции. Сложности в плане дифференциальной диагностики возникают при болях в животе кардиального генеза. Это наиболее типично для абдоминальной формы заднедиафрагмального острого инфаркта миокарда. Настораживающими факторами являются признаки острой сердечной недостаточности и перегрузки малого круга кровообращения (обратите внимание на набухание шейных вен, возможное появление влажных мелкопузырчатых хрипов в задненижних отделах легких симметрично с двух сторон), внезапно возникшие аритмии. Весьма характерным признаком заднедиафрагмального ОИМ является наличие у больного брадикардии, не соответствующей его общему тяжелому состоянию. Основным в плане дифференциальной диагностики при наличии данной патологии является ЭКГ. Грудная клетка. Симуляцию «острого живота», помимо ОИМ, довольно часто дает диафрагмальный плеврит или пневмония. Для их исключения необходим целенаправленный сбор анамнеза (как правило, начало заболевания острое, с высоким подъемом температуры, затем появляются довольно интенсивные, четко связанные с актом дыхания боли в грудной клетке, в последующем принимающие тупой характер) и дополнительные методы исследования (см. тему ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ). Нервная система. Псевдоострый живот или упорную рвоту центрального генеза может вызвать неврологическая патология, в первую очередь, кровоизлияния в головной мозг. Ведущими признаками при данной патологии будут синдромы угнетения сознания, очаговая неврологическая симптоматика (см. тему ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА и тему ОСТРАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ). Для опоясывающего лишая и другой корешковой патологии характерны нарушения чувствительности в зоне сегментарной иннервации. В этих случаях необходимо пальпаторное обследование нижнегрудных позвонков для выявления локального отека, болезненности при пальпации и движении, болевой и тактильной чувствительности.

Осмотр живота больного с абдоминальной патологией. Местный статус больного с болями в животе. Вздутие живота. Нарушение движений живота. Асимметрия живота. При острой патологии органов брюшной полости не следует ограничиваться только осмотром области живота; обязательно следует обследовать поясницу, наружные грыжевые отверстия, половые органы. В первую очередь следует искать вздутие живота, нарушение движений, асимметрию, изменение цвета кожи и рубцы на передней брюшной стенке. Вздутие живота может быть диффузным и локальным. Диффузное вздутие характерно для механической или динамической непроходимости кишечника. Локальное вздутие верхней части живота характерно для стеноза выходного отдела желудка, нижней части — при острой задержке мочи. Нарушение движений живота. Щадящее дыхание или полное отсутствие движений передней брюшной стенки при дыхании, характерно для разлитого перитонита. Асимметрия живота часто наблюдается при механической кишечной непроходимости. Локальные выпячивания, изменения цвета кожи и рубцы на передней брюшной стенке. Наиболее часто локальные выпячивания можно наблюдать в области наружных грыжевых отверстий. Изменение цвета кожи в виде подкожных кровоизлияний наблюдается при ушибах, закрытых травмах. Наличие рубцов от ранее перенесенных операций помогает сузить объем дифференциальной диагностики. При острой патологии органов брюшной полости не следует забывать о большой информативности ректального и влагалищного исследования.

Рвотные массы больного с абдоминальной патологией. Стул у больного с болями в животе. Дополнительные методы обследования при болях в животе. Осмотр рвотных масс и стула нужно проводить самостоятельно, не поручая это младшему или среднему медицинскому персоналу и тем более родственникам. Правильная оценка увиденного несет в себе довольно много позитивной информации. При осмотре рвотных масс определяется их количество, цвет, запах и состав (см. выше 2. Рвота при острой патологии органов брюшной полости). Рвота большими объемами через большие промежутки времени предполагает стеноз выходного отдела желудка, наличие в рвотных массах непереваренной пиши, принятой накануне, будет подтверждать данное предположение. Свежая кровь или цвет рвотных масс типа «кофейной гущи» указывает на наличие внутреннего желудочно-кишечного кровотечения. Каловый запах рвотных масс характерен для запущенной формы кишечной непроходимости.

При осмотре стула у больного с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение нужно помнить следующее:

1. Черный жидкий (дегтеобразный) стул типичен для кровотечений из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, тонкий кишечник).

2. Наличие в кале примеси свежей крови указывает на кровотечение из дистальных отделов толстой кишки или анального канала.

3. Прием лекарственных препаратов, содержащих железо или висмут, придают калу черный цвет с сероватым оттенком (в данном случае стул будет оформленным, а не типа мелены).

Дополнительные методы обследования

Для выявления причины и степени выраженности патологического процесса необходимо провести ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО. Имеющиеся дополнительные методы обследования больного целесообразно разделить на три группы:

1) общие,

2) местные,

3) лабораторные.

Общие дополнительные методы обследования больного с абдоминальной патологией. Местные дополнительные методы обследования больного с болями в животе. Общие дополнительные методы обследования Конечной целью дополнительных методов исследования является установление диагноза заболевания. К дополнительным общим методам обследования относятся определение температуры тела, частоты пульса, дыхания, АД, оценка клинических признаков наличия дегидратации, учет суточного баланса водного и электролитного обмена. Оли-гурия или анурия появляются при ОПН или являются признаками тяжелой дегидратации. Определение ЦВД, особенно в динамике, позволяет диагностировать гиповолемическое состояние или острую сердечную недостаточность. При подозрении на острую сердечную патологию и у всех лиц старше 40 лет необходима запись ЭКГ.

Местные дополнительные методы обследования К местным дополнительным методам обследования при острой патологии органов брюшной полости относятся:

1. Рентгенологические методы исследования.

2. Ультразвуковая эхография.

3. Эндоскопические Методы исследования.

4. Хирургические методы исследования.

Рентгенологические методы исследования больного с абдоминальной патологией. Обзорная рентгенография брюшной полости при болях в животе. Наиболее простыми рентгенологическими методами исследования являются рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости.

1. При обзорной рентгенографии брюшной полости можно обнаружить рентгенконтрастные камни в желчных протоках, желчном пузыре, почках и мочевыводящих путях, толстом кишечнике. Иногда удается обнаружить опухоли или аневризму брюшного отдела аорты. Обзорная рентгенография брюшной полости, выполненная в различных положениях тела больного, может дать много важной информации: наличие свободного газа в брюшной полости указывает на перфорацию полого органа; наличие горизонтальных уровней жидкости и газа над ними (чаши Клойбера) наблюдается при кишечной непроходимости.

2. В диагностике кишечной непроходимости большое значение имеет наблюдение за пассажем бария по кишечнику, при толстокишечной непроходимости может иметь значение экстренная ирригоскопия. С целью дифференциальной диагностики между острыми хирургическими заболеваниями мочеполовой системы применяют экстренную экскреторную урографию (В. М. Буянов, 1986). КОНТРАСТНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БАРИЯ ПРИ НАЛИЧИИ ИЛИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПЕРФОРАЦИЮ ПОЛОГО ОРГАНА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ!

3. Экстренная ангиография органов брюшной полости в неотложной хирургии чаще всего применяется в виде селективной артериографии чревного ствола, брыжеечных и почечных артерий. Применение аорто- и ангиографии показано при подозрении на расслаивание аневризмы брюшной аорты, мезентериальный тромбоз, разрыв паренхиматозных органов (печень, селезенка, почка и др.), кровотечение неясной этиологии. К данному виду исследований следует приступать только тогда, когда есть уверенность в том, что обычные клинические и лабораторные методы исчерпаны (В. М. Буянов, 1986). Пневмогастрография применяется при подозрении на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Рентгенография органов грудной клетки, проведенная в 2-х проекциях, позволяет исключить острую легочную патологию, в первую очередь, пневмонию и плеврит, гемо- и пневмоторакс.

5. Рентгенография нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника позволяет исключить корешковый синдром.

6. Рентгенография черепа позволяет исключить ЧМТ как первопричину рвоты центрального генеза. К сожалению, рентгенологические методы являются малоинформативными при патологии слизистой оболочки ЖКТ (острые язвы, эрозивные гастриты) и в силу создавшихся условий в пищеварительном канале (наличие пищи, жидкой или свернувшейся крови и др.); в этих случаях показаны ультразвуковые и эндоскопические методы исследования

Ультразвуковая эхография (УЗИ) брюшной полости у больного с абдоминальной патологией. Эндоскопические методы исследования при болях в животе. Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) заняли одно из ведущих мест в хирургии и других областях медицины в силу относительной простоты, неинвазивности и высокой достоверности получаемых результатов. Качество исследования при УЗИ во многом зависит от профессиональной подготовки врача, класса используемой аппаратуры. Ультразвуковая эхография при острой патологии органов брюшной полости используется для установления места скопления крови или патологических жидкостей, наличия камней желчного пузыря и состояния его стенки, объемных образований и др.

Эндоскопические методы исследования Эндоскопические методы исследования позволяют увидеть и воздействовать на патологический процесс на всей протяженности желудочно-кишечного тракта. В. С. Савельев и соавт., (1986), считают показанными эндоскопические исследования всем больным, поступившим в клинику с признаками желудочно-кишечного кровотечения или с подозрением на него. Наиболее распространенными методами эндоскопического исследования в неотложной хирургии являются фиброэзофагогастроскопия, колоноскопия, фибробронхоскопия, лапароскопия и др. Противопоказания определяются индивидуально и зависят от состояния больных. Абсолютным противопоказанием к эндоскопии считается острая сердечно-сосудистая патология (острый инфаркт миокарда, коллапс, сердечно-сосудистая декомпенсация, инсульт).

Хирургические методы исследования больного с абдоминальной патологией. Пункция брюшной полости. Показания к пункции брюшной полости. Лапароцентез. Метод «шарящего катетера». К данным методам исследования относятся пункции различных отделов брюшной полости, лапароцентез и лапароскопия. Пункция брюшной полости относится к одним из наиболее старых, но недостаточно информативных дополнительных методов исследования.

В настоящее время к диагностической пункции брюшной полости прибегают лишь в исключительных случаях (В. М. Буянов, 1986):

• у больных с асцитом, когда имеется подозрение на прободение полого органа и развивающийся перитонит;

• у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой, находящихся в крайне тяжелом состоянии, при подозрении на внутрибрюш-ное кровотечение или на повреждение полых органов, когда бессознательное состояние не позволяет по клиническим признакам дифференцировать катастрофу в брюшной полости, а крайне тяжелое состояние — произвести диагностическую лапаротомию. Если при асците пункция безопасна, то при внутрибрюшном кровотечении — нет. В таких случаях более безопасным и диагностически более ценным является модификация пункции, так называемый лапароцентез с применением методики «шарящего катетера». В дифференциальной диагностике большое значение имеет пункция Дугласова пространства. Эту пункцию чаще делают гинекологи при подозрении на нарушенную внематочную беременность (В. М. Буянов, 1986). В экстренной хирургии возможно проведение диагностической пункции гнойников под контролем УЗИ, других отделов брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс, гнойники печени) и забрюшинного пространства.

Лапароскопия. Показания к лапароскопии. Показания к экстренной диагностической лапароскопии. Противопоказания к лапароскопии. Абсолютные и относительные противопоказания к лапароскопии. В тех случаях, когда клиническая картина заболевания не ясна, а правильный диагноз не может быть установлен другими методами исследования, прибегают к лапароскопии.

Показания к экстренной диагностической лапароскопии следующие (В. М. Буянов, 1986):

1. Подозрение на острый аппендицит, когда невозможно исключить острое гинекологическое или урологическое заболевание.

2. Подозрение на мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника).

3. Подозрение на некроз кишки в случаях самостоятельно вправившейся ущемленной грыжи.

4. Подозрение на повреждение органов брюшной полости при тупых и проникающих травмах живота.

5. Подозрение на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Подозрение на острую кишечную непроходимость.

7. Неясная клиническая картина острого холецистита и холеци-стопанкреатита с целью дифференциальной диагностики.

8. Подозрение на перитонит или внутрибрюшное кровотечение у больных, находящихся в бессознательном состоянии (шок, кома, мозговой инсульт).

9. Подозрение на острый панкреатит.

Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к лапароскопии. Абсолютные противопоказания: острый инфаркт миокарда, декомпенсация кровообращения и дыхания любого происхождения, коллапс, наличие каловых свищей, множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, подозрение на тора-коабдоминальное ранение (прямое сообщение брюшной и плевральной полостей).

Относительные противопоказания: невправимость грыжи передней брюшной стенки, диафрагмальные грыжи, эпилепсия в анамнезе, стенокардия, бронхиальная астма с частыми обострениями, пневмония, гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления, коматозное состояние.

Лабораторные методы обследования больного с абдоминальной патологией. Вопросы диагностики и лечения при болях в животе. Неотложные состояния угрожающие жизни больного с болями в животе. Из лабораторных методов исследования первостепенное значение имеют общий анализ крови, гематокрит, КЩС, электролиты плазмы и эритроцитов. Информативен общий анализ мочи. Наличие в моче эритроцитов может указывать на почечную колику, глю-козурия характерна для диабета и т. д. В остальном объем обследования зависит от клинической картины основного заболевания. Вопросы диагностики и лечения

При обследовании больного с острой абдоминальной патологией врач должен дать ответ на два вопроса, имеющих принципиальное значение для жизни пациента:

Первый вопрос - ИМЕЕТСЯ ЛИ НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ УГРОЗА ДЛЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ЕГО ОСМОТРА.

Второй вопрос - НУЖДАЕТСЯ ЛИ БОЛЬНОЙ В ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ В МОМЕНТ ЕГО ОСМОТРА. НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ УГРОЗУ ДЛЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО ПРЕДСТАВЛЯЮТ:

1. Наружное или внутреннее острое кровотечение (см. тему ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ, а также следующий раздел данной главы: тему ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ) в сочетании с нарушением периферического кровообращения (см. тему ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ШОКОВЫХ СОСТОЯНИЙ).

2. Дефицит жидкости или электролитов (см. тему ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН).

3. Локальный или распространенный воспалительный процесс (перитонит). При наличии вышеуказанных факторов риска необходимо принять срочные меры по их ликвидации.

Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении. Неотложные меры при кровотечениях из органов ЖКТ. Общая гемостатическая консервативная терапия при желудочно-кишечном кровотечении. Как только обнаруживается, что у больного возникла кровавая рвота и/или мелена, следует начинать проводить комплекс интенсивных мероприятий, направленных на гемостаз, стабилизацию гемодинамики и вывод пострадавшего из состояния декомпенсации по важнейшим параметрам организма (см. тему ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ). В большинстве случаев характер кровотечения позволяет на первоначальных этапах лечения применить консервативную гемостати-ческую терапию. Ее условно можно разделить на общую и местную.

Общая гемостатическая консервативная терапия

1. Больному назначается строгий постельный режим, запрещается прием воды и пиши, на живот рекомендуется положить пузырь со льдом.

2. Показаны средства, обладающие гемостатическими и ангиопротективными свойствами. Препаратом выбора для этой цели является дицинон. Гемостатическое действие дицинона (синонимы: этамзилат, циклонамид) при в/в введении начинается через 5—15 мин., максимальный эффект наступает через 1—2 ч, действие длится 4—6 ч и более. Вводят в/в 2—4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4—6 ч по 2 мл. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий (М. Д. Машковский, 1997).

3. В комплекс общих гемостатических мероприятий включают применение внутривенной капельной инфузий 5% р-ра эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл через каждые 4 часа; 10% р-ра кальция хлорида (до 50—60 мл/24 часа), в/м введение 1% или 0,3% р-ра викасола (соответственно, 1—2 и 3—5 мл).

4. При массивных кровотечениях теряется большое количество белков, главным образом, альбуминов. Одновременно уменьшается содержание фибриногена. Падение концентрации фибриногена ниже 1 г/л является прямым показанием к трансфузии этого препарата. В таком случае следует вводить в/в капельно 2—4 г фибриногена. Одновременно переливают нативную и сухую плазму, альбумин, протеин (В. Т. Зайцев и соавт., 1989). 5. Восполнение ОЦК проводится переливанием препаратов крови в сочетании с другими инфузионными растворами по правилам, изложенным в теме ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ. Не следует стремиться к быстрому и полному восполнению кровопотери, чтобы не вызвать значительного повышения АД и возобновления кровотечения.

Примечание.

1. Хотя кальция хлорид традиционно используется при кровотечениях, его гемостатический эффект достоверно не доказан.

2. Викасол начинает оказывать гемостатический эффект через 12—18 ч после введения в организм (М. Д. Машковский, 1997).

Местная гемостатическая консервативная терапия при желудочно-кишечном кровотечении.

Показания к экстренному оперативному вмешательству (операции) при кровотечениях из органов ЖКТ.

1. Простым и доступным, но малоэффективным средством местной гемостатической консервативной терапии является прием кубиков льда per os.

2. Местным гемостатическим эффектом при приеме per os, обладают 10% р-р кальция хлорида, 5% р-рэпсилон-аминокапроновой кислоты, 0,2% р-р тромбина и некоторые другие препараты. Можно использовать измельченную гемостатическую губку per os по 1 столовой ложке каждые 1—2 ч. 3. В настоящее время широко используется проведение местного гемостаза через эндоскоп в виде диатермокоагуляции, инъекции различных препаратов в подслизистый слой вблизи источника кровотечения, орошения места кровотечения гемостатическими растворами, пленкообразующими препаратами, наложение кровоостанавливающих клемм на кровоточащий сосуд. Если больной поступает в критическом состоянии, принимающий его врач должен оказать неотложную помощь и после этого, или параллельно с проводимым лечением проконсультировать больного у хирурга. До его осмотра и определения окончательного диагноза следует воздержаться от введения больному наркотических препаратов.

Ответ на второй вопрос — НУЖДАЕТСЯ ИЛИ НЕТ БОЛЬНОЙ В ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ - заложен в показаниях к проведению экстренного оперативного вмешательства:

• профузное кровотечение;

• продолжающееся, не поддающееся консервативной терапии кровотечение; • перфорация полого органа;

• наличие воспаленного или некротизированного органа;

• наличие гнойного очага;

• наличие кишечной непроходимости.

Зная это, врач при обследовании больного должен целенаправленно искать признаки кровотечения, местного или разлитого перитонита, кишечной непроходимости.

Острый аппендицит является наиболее частой причиной местного или разлитого перитонита, затем по частоте возникновения идет острый холецистит, прободение гастродуоденальной язвы, острый панкреатит, динамическая или механическая непроходимость кишечника, острый сальпингит, закрытая травма живота, брыжеечный лимфаденит (мезаденит), региональный илеит (болезнь Крона), острый дивертикулит, острый язвенный колит и т. д. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты может вызвать клинику острого живота.

Кроме этого, существует еще целый ряд различных заболеваний, при которых возможно появление клиники «ложного острого» живота, но их описание здесь не приводится, т. к. главная задача данного раздела книги — дать алгоритм решений и действий при обследовании больных с подозрением на острые заболевания органов брюшной полости.

Гиперосмолярная кома.

Причины (этиология) гиперосмолярной комы. Патогенез гиперосмолярной комы. Клиника (признаки) гиперосмолярной комы. Гиперосмолярная кома наиболее часто встречается у лиц старше 50 лет с легким или среднетяжелым течением сахарного диабета, хорошо компенсируемым диетой или препаратами сульфанил-мочевины. Гиперосмолярная кома встречается 1:10 по отношению к кетоацидоти-ческой коме, а смертность при ее развитии составляет 40—60%. Этиология гиперосмолярной комы. Данное патологическое состояние возникает при метаболической декомпенсации сахарного диабета и характеризуется крайне высоким уровнем глюкозы крови (55,5 ммоль/л и более) в сочетании с гиперосмолярностью (от 330 и до 500 и более мосмоль/л) и отсутствием кетоацидоза. Патогенез гиперосмолярной комы. В патогенезе на сегодняшний день существуют 2 нерешенных вопроса:

1. Почему столь безудержно растет гипергликемия?

2. Почему в этих условиях отсутствует кетоз? Механизм данного патологического состояния до конца не изучен.

Предполагается, что большое значение в развитии высокой гликемии (до 160 ммоль/л) имеет блокада выделения глюкозы почками. Гипергликемия сочетается с потерей жидкости, наступающей вследствие осмотической стимуляции диуреза, угнетения продукции антидиуретического гормона нейрогипофизом и снижения ре-абсорбции воды в дистальных канальцах почек. При быстрой и значительной потере жидкости снижается ОЦК, происходит сгущение крови и повышение осмолярности за счет увеличения концентрации не только глюкозы, но и других содержащихся в плазме веществ (например, ионы калия и натрия). Сгущение и высокая осмолярность (более 330 мосмоль/л) ведут к внутриклеточной дегидратации (в том числе и нейронов головного мозга), нарушению микроциркуляции в мозге, снижению ликворного давления, что является дополнительными факторами, способствующими развитию комы и появлению специфической неврологической симптоматики.

Клиника гиперосмолярной комы. Провоцирующие факторы аналогичны причинам, вызывающим развитие кетоацидотической комы (см. выше). Коматозное состояние развивается постепенно. В анамнезе течение сахарного диабета до возникновения комы обычно было легким и хорошо компенсировалось приемом пероральных сахароснижающих препаратов и диетой. За несколько дней до развития комы больные отмечают нарастающую жажду, полиурию, слабость. Состояние постоянно ухудшается, развивается дегидратация (см. тему Дегидратация гипертоническая). Появляются нарушения сознания — сонливость, заторможенность, постепенно переходящие в кому (см. тему ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА). Характерны неврологические и нейропсихические нарушения: галлюцинации, гемипарезы, невнятная речь, судороги, арефлексия, повышение мышечного тонуса, иногда появляется высокая температура центрального генеза. Лабораторная диагностика гиперосмолярной комы. В крови отмечается крайне высокий уровень гликемии и осмолярности, кетоновые тела не определяются.

Принципы оказания неотложной помощи при данном состоянии аналогичны таковым при лечении кетоацидотической комы и заключаются в устранении дегидратации, ги-поволемии и восстановлении нормальной осмолярности плазмы, а правильная инфузионная терапия при гиперосмолярной коме приобретает еще большее значение, чем при кетоацидозе. Инфузионная терапия при гиперосмолярной коме. В течение 1—2 первых часов в/в капельно, быстро вводят 2—3 литра 0,45% раствора хлорида натрия (гипотонический раствор), с последующим переходом на инфузию изотонического раствора и продолжают его введение на фоне инсулинотерапии до тех пор, пока уровень глюкозы плазмы не снизится до 12—14 ммоль/л. После этого для профилактики развития гипогликемического состояния переходят на в/в введение 5% раствора глюкозы с назначением инсулина для ее утилизации (4 ЕД инсулина на 1 г глюкозы). Оценка адекватности объема инфузионной терапии проводится по общепринятым критериям. Довольно часто для купирования дегидратации у данной группы больных требуются очень большие объемы жидкости в размере до 15—20 л/24 часа. Естественно, что инфузионная терапия должна включать в себя и коррекцию уровня электролитов (см. тему ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН). Учитывая, что при данной патологии отсутствует кетоацидоз, а следовательно, нет и метаболического ацидоза, использование буферных растворов не показано. Инсулинотерапия при гиперосмолярной коме При проведении лечения данной патологии врача не должны смущать исходные крайне высокие величины уровня глюкозы крови. Нужно всегда помнить о том, что гиперосмолярная кома возникает, как правило, у больных с легкой или средней степенью тяжести сахарного диабета, поэтому они очень хорошо реагируют на вводимый инсулин. Исходя из этого, не рекомендуется использовать большие дозы данного препарата, а пользоваться методом постоянной в/в инфузии малых доз инсулина, причем первоначальную рабочую дозу не следует увеличивать более 10 ЕД/час (0,1 ЕД/кг).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: